玻璃體積血傷病關系1例分析

原鵬杰 王磊 竇乃迪

摘要目的：玻璃體積血是臨床中較為常見的一種疾病，可由多種因素引起，外傷是其中最為常見的一種。在司法鑒定中，眼損傷較為常見，且類型繁多。本文介紹玻璃體積血傷病關系分析1例，為臨床提供探討。

關鍵詞眼外傷；玻璃體積血；糖尿病；糖尿病性視網膜病變；傷病關系處理原則

病歷資料

患者，男，52歲。某年8月23日22：00被人打傷左眼部。8月24日至某市第二人民醫院住院治療。入院檢查：左眼瞼腫脹，皮下淤血，結膜輕度充血、無水腫；雙眼玻璃體透明，未見混濁、液化及積血。雙眼底視網膜平復，可見散在點狀出血及微血管瘤，左眼底可見大片狀出血。雙眼黃斑區未見水腫、滲出，黃斑區色澤正常，未見水腫、滲出，中心凹反光點清。既往史：糖尿病5年。

臨床輔助檢查：眼底血管造影報告記載雙眼糖尿病性視網膜病變（右眼Ⅲ期，左眼Ⅳ期）。眼科OCT圖文報告記載左眼屈光間質混濁，黃斑中心凹形結構未見明顯異常，外層視網膜見散在高反射光點，并遮蔽下方組織反射。眼科A/B超檢查報告記載右眼玻璃體混濁；左眼玻璃體積血。

臨床診斷：左眼球挫傷；糖尿病；左眼玻璃體混濁（積血）；雙眼糖尿病視網膜病變。

法醫學檢驗：同年11月9日申請損傷程度鑒定。現場眼底鏡檢查右眼底視乳頭邊界清，色好，散在微血管瘤、白色滲出及散在出血。左眼玻璃體內可見片狀混濁，眼底視乳頭邊界清色好，鼻側網膜可見片狀出血，散在微血管瘤及白色硬性滲出。

輔助檢查：眼底照相提示雙眼眼底視乳頭邊界清色好，雙眼后極部可見點片狀滲出及出血，可見棉絮斑，雙眼黃斑中心反射消失；左眼玻璃體腔可見片狀混濁物飄動。診斷為雙眼糖尿病視網膜病變Ⅲ期；左眼玻璃體混濁。

鑒定意見：依據《人體損傷致殘程度分級》4.3傷病關系處理原則4.3.2及5.4.4輕傷二級a）之規定，劉某左眼玻璃體積血的損傷程度構成輕微傷。

討論

玻璃體積血：任何原因導致葡萄膜血管或者視網膜正常血管及新生血管破裂，都可以形成玻璃體積血。臨床上視網膜脈絡膜血管性疾病及眼外傷是玻璃體積血常見的病因。其主要病因：①外傷性：眼球穿通傷或眼球鈍挫傷都可造成外傷性玻璃體積血。②自發性：自發性玻璃體積血的疾病包括脈絡膜視網膜的炎性、變性或腫瘤性疾病。③糖尿病患者。④手術：白內障手術、視網膜脫離復位手術、玻璃體類手術等。

外傷性玻璃體積血是由于眼球穿通傷或眼球鈍挫傷所致視網膜、葡萄膜或鞏膜血管破裂，血液流入玻璃體形成。外傷性玻璃體積血可有以下原因：挫傷后睫狀體出血，此種多不伴前房積血；前房積血，除了充滿前房以外還進入玻璃體內；視網膜血管的破裂出血亦可進入玻璃體；眼球穿通傷引起鞏膜、葡萄膜、視網膜破裂，可引起玻璃體大量積血。影響玻璃體積血預后的因素是多方面的，如外力的大小及方向、玻璃體積血量的多少、致傷機制等。

糖尿病性視網膜病變：非外傷性玻璃體積血的病因多種多樣，主要有增生性糖尿病性視網膜病變、視網膜靜脈阻塞、視網膜靜脈周圍炎、濕性老年性黃斑變性、視網膜裂孔及玻璃體后脫離等。眼底新生血管的破裂、出血是導致玻璃體積血的根本原因。

由于糖尿病患者血液成分的改變而引起血管內皮細胞功能異常，使血一視網膜屏障受損，視網膜毛細血管內皮細胞色素上皮細胞間的聯合被破壞，造成小血管的滲漏。高血糖是糖尿病并發癥發生和發展的重要危險因素，而糖尿病最終如何導致糖尿病性視網膜病變發病的機制十分復雜。長期的高血糖癥導致氧化酶損傷，微血栓形成，細胞黏附分子活化，白細胞淤積和細胞因子活化，繼之，缺氧調節的生長因子的表達增加和細胞因子的產生。在這個機制中起主要作用的因子為VEGF、IGF-1、TNF-a、IL-1 β、FGF等。多種因子相互作用引起視網膜新生血管形成和血一視網膜屏障破壞，在糖尿病性視網膜病變的發生和發展中起著關鍵作用。糖尿病性視網膜病變是糖尿病性微血管病變中最重要的表現，臨床上眼底表現包括微血管瘤、出血斑、硬性滲出、棉絮斑、靜脈串珠狀、視網膜血管病變、黃斑病變、玻璃體及視神經病變等。

傷病關系處理原則：《人體損傷致殘程度分級》中4總則4.3傷病關系處理原則4.3.2損傷與既往傷/病共同作用，即二者作用相當的，應依據本標準相應條款適度降低損傷程度等級，即等級為重傷一級和重傷二級的，可視具體情況鑒定為輕傷一級或者輕傷二級，等級為輕傷一級和輕傷二級的，均鑒定為輕微傷。

本案被鑒定人左眼遭受鈍性暴力，致左眼球挫傷。傷后1 d入院眼科檢查提示存在左眼瞼腫脹，皮下淤血等左眼球挫傷體征，但雙眼玻璃體透明，未見混濁、液化及積血。且既往史記載傷者患糖尿病5年；雙眼底檢查可見散在點狀出血及微血管瘤，左眼底可見大片狀出血。眼底血管造影報告記載雙眼糖尿病視網膜病變（右眼Ⅲ期，左眼Ⅳ期）。法醫學檢驗：右眼眼底散在微血管瘤、白色滲出及散在出血；左眼眼底鼻側網膜可見片狀出血，散在微血管瘤及白色硬性滲出。眼底照像體示雙眼眼底后極部可見點片狀滲出及出血，可見棉絮斑，雙眼黃斑中心反射消失；左眼玻璃體腔可見片狀混濁物飄動。以上結果表明被鑒定人既存在急性眼底挫傷改變，如左眼底點片狀出血，也存在雙眼糖尿病眼底特征，如雙眼糖尿病視網膜病變（右眼Ⅲ期，左眼Ⅳ期）。右眼（非傷眼）眼底后極部可見點片狀滲出及出血，可見棉絮斑，雙眼黃斑中心反射消失等。結合糖尿病性視網膜病變的臨床特點，傷者左眼玻璃體積血應該為左眼球挫傷和自身糖尿病性視網膜病變共同作用所致。最終評定劉某左眼玻璃體積血屬輕微傷。

玻璃體積血在法醫學鑒定中屬比較常見的外傷類型，眼部外傷是造成玻璃體積血的主要原因，單純的外傷性玻璃體積血根據病史、體征、相關輔助檢查即可做出診斷；但糖尿病患者因外傷導致玻璃體積血在法醫學鑒定實踐中并不多見，在鑒定此類案件時應慎重處理傷病關系。結合筆者鑒定的1例具體案例，筆者首先應從傷者所受外力的大小及方向，玻璃體積血出現的時間、量的多少、積血性質隨時間的變化情況等方面對傷者的損傷機制做出分析，同時應充分了解糖尿病性視網膜病變的病理機制、臨床特征以及對眼底血管所造成的影響程度，方能客觀、準確地做出判斷。

鑒定人不僅要充分了解案件背景、傷者的致傷原因及損傷機制，還要對所合并的眼部疾病的病理機制及臨床特點有所把握，或者聘請相關專家會診，最終對此類案件的傷病關系做出客觀、公正的評判。