武警官兵腹股溝疝修補術不同術式應用的回顧性研究

聶 勇，王曉瑾，常浩生，黃建鋒，錢林楓

腹股溝疝手術分為常規手術和腹腔鏡手術兩大類。常規手術包括經典手術和使用疝修補材料的無張力疝修補手術, 經典手術如常規手術(Bassini)、Shouldice等術式。治療腹股溝疝腹腔鏡技術常用的有兩種：經腹腔腹膜前腹股溝疝修補術(transabdominal preperitoneal，TAPP)和完全腹膜外腹股溝疝修補術(totally extraperitoneal，TEP)。我科2014年以前常規Bassini法行腹股溝修補術，2014年開展TAPP術式，TEP術式于2016年應用于武警官兵。本研究旨在比較武警官兵腹股溝疝修補術不同術式應用的優缺點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2012-01至2018-01為武警官兵施行腹股溝疝修補術128例患者的資料。其中常規手術組(Bassini)40例，TAPP手術組52例(58側次)，TEP手術組36例(38側次)，均為男性，年齡18～40歲，平均(22±5.04)歲，各組年齡比較，差異無統計學意義。TEP手術組1例有腹腔鏡闌尾切除史。

1.2 手術要點

1.2.1 Bassini法 硬膜外麻醉或腰麻，做傳統腹股溝韌帶中點上方2 cm處至恥骨結節與腹股溝韌帶平行的斜切口，長3～5 cm。切開腹外斜肌腱膜及提睪肌，尋找疝囊，疝囊高位結扎；將內環處的腹橫筋膜縫合修補，用粗的不吸收縫線將聯合腱與腹股溝韌帶依次間斷縫合在一起。在精索前方用細的不吸收線間斷縫合腹外斜肌腱膜，最后間斷縫合皮下組織及皮膚。注意保護髂腹下神經及髂腹股溝神經。

1.2.2 TAPP術式 氣管內插管，全身麻醉，患者取頭低腳高10°～15°平臥位。于臍孔處行1.0 cm的縱切口，建立CO2氣腹，壓力12 mmHg。常規置入3個套管：臍孔置10 mm套管放置30°腹腔鏡頭，患側腹直肌外側平臍水平和對側腹直肌外側臍下水平分別置入5 mm套管作為操作孔。進入腹腔后，觀察疝的部位、大小、內容物及有無對側的“隱匿疝”，并記錄疝的類型和分型。在疝缺損上緣自臍內側皺襞至髂前上嵴切開腹膜，游離上、下緣的腹膜瓣，進入腹膜前間隙。將疝囊從腹股溝管內拉出并向腹腔內高位回納，自內環口水平與其后方的精索血管和輸精管分離5～6 cm，達到精索的腹壁化。疝囊可離斷或全部游離。腹膜前間隙的分離完成以后植入美國強生公司補片，將補片(10 cm×15 cm)覆蓋住包括直疝三角、斜疝三角、股環區的整個恥骨肌孔，并與周圍的肌性和骨性組織有一定的重疊，補片用生物蛋白膠固定。關閉腹膜用3-0可吸收線連續縫合。

1.2.3 TEP術式 氣管內插管，全身麻醉，患者取頭低腳高10°～15°平臥位。于臍孔下約1.0 cm處正中行1.0 cm的縱切口，直至白線。橫行切開白線，暴露兩側腹直肌，用皮膚拉鉤將腹直肌向兩側牽開，進入到腹直肌背側與腹直肌后鞘之間的間隙，將10 mm套管置入腹膜前間隙，連接CO2氣體，壓力12 mmHg，用鏡推法分離擴大腹膜前間隙顯露恥骨聯合及恥骨梳韌帶。于臍孔與恥骨聯合正中聯線上1/3處和下1/3處穿刺套管入腹膜前間隙，完成對恥骨膀胱間隙及髂窩間隙的分離。分離期間注意對

腹壁下血管的辨認。恥骨膀胱間隙和髂窩間隙分離后，可以很方便地找到斜疝疝囊。將疝囊從腹股溝管內拉出并向腹腔內高位回納，自內環口水平與其后方的精索血管和輸精管分離5～6 cm，達到精索的腹壁化。疝囊可離斷或全部游離，離斷近腹膜端用4-0線結扎。腹膜前間隙的分離完成以后植入美國強生公司補片，將補片(10 cm×15 cm)覆蓋住包括直疝三角、斜疝三角、股環區的整個恥骨肌孔，并與周圍的肌性和骨性組織有一定的重疊，補片用生物蛋白膠固定。在腹腔鏡直視下排空CO2氣體，由于腹內壓的作用腹膜膨起可將補片固定于原位。

1.3 術后評估方法 術后第2天，使用視覺模擬評分法(visual analogue score，VAS)進行疼痛評分。術后1、3個月來院復查，并填寫腹股溝疼痛調查表(inguinal pain questionnaire，IPQ)[2]，主要用于評估術后疼痛對武警官兵日常訓練、執勤處突的影響。IPQ將疼痛從完全不痛到劇烈疼痛且需要緊急醫療處理劃分為7個等級(0～6分)。針對特殊人群，從以下特定6個日常訓練加以了解，包括隊列動作1(立正、稍息、停止間轉法)、隊列動作2(蹲下、起立)、站立2 h、端坐30 min以上、上下樓梯、1 km慢跑(1個月回訪者)或3 km越野跑(3個月回訪者)。對以上信息分兩部分進行評分。第一部分為過去1周經歷的最嚴重的腹股溝疼痛，從0～6分記分；第二部分為腹股溝疼痛對日常訓練的影響，任何一項有影響便可記1分，最高可記6分。兩者相加得到IPQ評分，最高可記12分。

2 結 果

2.1 住院情況 128例手術均獲成功。TAPP組手術時間較長于常規手術組及TEP組(P<0.05)，常規手術組術后住院時間明顯長于TAPP組及TEP組(P<0.05)，常規手術組第2天VAS評分明顯高于TAPP組、TEP組，差異均有統計學意義(P<0.05，表1)。常規手術組1例皮下血腫，經換藥后痊愈;TAPP組1例腸脹氣，2 d后經胃腸減壓好轉；TAPP組術中發現3例隱匿疝。

組別例數手術時間(min)住院時間(d)第2天VAS評分常規組4046.4±12.111.0±2.26.3±3.2TAPP組5299.1±10.7①5.9±0.8①2.2±0.8①TEP組3655.3±9.2②5.8±0.8①2.1±0.7①

注：與常規組比較，①P<0.05；與TAPP組比較，②P<0.05

2.2 隨訪情況 128例均獲得隨訪，隨訪3～24個月，無復發病例。術后1個月，常規手術組IPQ評分為0、參加日常訓練及固定執勤任務、參加3 km越野跑的比例明顯低于TAPP、TEP組，差異均有統計學意義(P<0.05)，TAPP組和TEP組比較，差異無統計學意義；術后3個月，三組IPQ評分為0、參加日常訓練及固定執勤任務的比例，差異無統計學意義，但參加3 km越野跑的常規組比例低于TAPP組、TEP組，差異具有統計學意義(P<0.05，表2)。

表2 武警官兵腹股溝疝修補術不同術式隨訪結果 (n；%)

注：與常規組比較，①P<0.05

3 討 論

腹腔鏡下疝修補術是從20世紀90年代初開始的。1991年，Arregui 首次報道了TAPP。1993年， Phillips、Mckernan及 Law各自實施了TEP。現在，全世界的腔鏡腹股溝疝修補基本上全是用TAPP或TEP技術完成的。TAPP與TEP的差異在于手術的入路不同，TAPP需進入腹腔，切開腹膜，而TEP不進入腹腔，直接進入腹膜前間隙進行操作。

2014年以前，我院多采用Bassini法行腹股溝疝修補術，患者術后3～5 d才可下床活動，7 d左右拆線，2周后才能恢復一般日常活動，3個月內都要避免重體力勞動。本研究中，常規手術雖然手術時間同TEP組無統計學差異，但住院時間、術后疼痛VSA評分及IPQ評分均明顯高于TAPP及TEP組，提示常規手術組術后恢復時間長、疼痛重且持續時間長，導致武警官兵術后較長時間不能參加正常的日常訓練、固定勤務及越野跑。同傳統手術相比，TAPP及TEP疝修補術有更大的優勢，首先是微創，創口小，術后疼痛輕，幾乎不用止痛藥物。患者第2天均能下床活動，術后1個月超過85%的患者能參加日常訓練及固定執勤任務，近60%的患者參加了3 km越野跑。術后3個月，全部患者均能進行日常訓練、3 km越野跑及完成執勤任務。TEP及TAPP手術后患者恢復快，明顯降低了非戰斗性減員率。

我院于2014年開展TAPP手術，并將該技術應用于武警官兵。在此基礎上，2016年我院為武警官兵開始施行TEP手術，術后均取得較好的效果。本研究表明，TAPP與TEP在住院時間、第2天VAS評分，以及1、3個月的IPQ評分和術后并發癥等方面比較，差異均無統計學意義。TAPP手術時間長于TEP，原因在于腹膜的分離、縫合時間長，也與操作者的腔鏡縫合技術有關。TAPP因需要進入腹腔及縫合腹膜，可能造成腹腔的并發癥。但TAPP優點首先在于可以發現隱匿疝，這是有別于其他手術方法的優勢；其次是TAPP操作空間大、解剖標志是我們所熟知的，更易于初學者操作。TEP因操作不進入腹腔，直接在腹膜前間隙進行操作，其優點是手術時間明顯縮短，不會造成腹腔并發癥，游離恥骨肌孔區更容易，更容易放置較大的補片。

TAPP、TEP術后也存在一定的復發率，復發率與補片是否覆蓋住整個恥骨肌孔及是否做到了精索的“腹壁化”有關[5]。術后常見并發癥為尿潴留、漿液腫、慢性疼痛等。尿潴留原因為麻醉后排尿反射受抑制，均能在24 h內恢復。漿液腫與術中強行剝離完整疝囊有關。腹股溝區的不適及慢性疼痛的機制較為復雜，與患者因素、手術者的術中操作技術、補片等有關系。雖然TAPP、TEP術后的腹股溝區疼痛遠較開放性手術輕微，但是這種疼痛對日常訓練及固定執勤任務仍有一定的影響。

為減少TAPP、TEP術后的復發率、并發癥及腹股溝區的疼痛，我們的經驗是：(1)選擇的補片大小為10 cm×15 cm，足夠大的補片可以覆蓋包括直疝三角、斜疝三角、股環的整個恥骨肌孔區及恥骨結節并越過中線，可防止斜疝、直疝、股疝的復發。補片盡可能地展平，蜷曲的補片可能導致復發。TEP比TAPP能更好分離整個恥骨肌孔區。(2)保證腹膜完整性，TEP手術一般需要將疝囊完整剝離，但過多的剝離會導致漿液腫等并發癥的發生[6]。我們將不能完整剝離的疝囊予以橫斷，近心端用4-0線結扎。這樣既保證了腹膜的完整性，又減少了過多的剝離損傷。雖然高位橫斷疝囊，其近心端疝囊仍需游離，保證做到“精索的腹壁化”[7]。(3)因電鉤、電剪的熱傳導可能損傷神經引起術后的腹股溝疼痛[1]，或引起血管損傷引起出血及血腫，因而我們在“死亡冠”“危險三角”和“疼痛三角”等區域盡量不使用電鉤電剪分離、不做過度的分離。(4)因TEP手術不易發現隱匿疝，我們在操作之前先將攝像頭進入腹腔觀察有無隱匿疝后再行手術，這樣可避免遺漏隱匿疝。

綜上所述，本研究病例數偏少，TEP、TAPP術式仍有許多細節需要我們進一步改進。但TAPP、TEP手術具有微創、疼痛輕、恢復快、并發癥少等優點。TAPP、TEP手術取代傳統的腹股溝疝修補術，能讓武警官兵較早恢復日常訓練及執勤任務，減少非戰斗性減員，值得部隊醫院臨床推廣。