食管癌手術(shù)患者的生存率及其影響因素分析

劉 峰，孫寶林，余守強(qiáng)，全勇輝，周志良，汪 勇，胡明偉，吳坤鵬，朱 駿

食管癌是我國(guó)高發(fā)的惡性腫瘤之一，其主要癥狀為吞咽障礙、疼痛等，但早期階段癥狀往往不明顯，患者就診時(shí)已處于中晚期，因此預(yù)后較差，5年生存率僅為15%～25%[1]。目前，手術(shù)仍是食管癌治療的首選方法。雖然近年來(lái)局部晚期食管癌患者的預(yù)后有所改善，但大多數(shù)患者的生存時(shí)間仍然很短[2]。影響食管癌患者術(shù)后生存的可能因素很多，包括患者年齡、腫瘤細(xì)胞類型、大小、浸潤(rùn)深度、TNM分期及術(shù)后是否進(jìn)行化療等。本研究通過(guò)對(duì)食管癌手術(shù)患者進(jìn)行生存率分析，旨在探討影響食管癌患者術(shù)后生存率的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2012-05至2018-01手術(shù)治療食管癌患者54例。男45例，女9例；平均(68.13±5.71)歲。經(jīng)左胸左頸部?jī)汕锌谑彻馨┦中g(shù)16例，經(jīng)左胸切口主動(dòng)脈弓下吻合術(shù)23例，經(jīng)左胸切口主動(dòng)脈弓上吻合術(shù)2例，Ivor-lewis手術(shù)2例，胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)+食管胃左頸部吻合術(shù)11例。胸腹腔鏡下食管癌手術(shù)組有1例，術(shù)后5 h胸腔大出血，經(jīng)過(guò)輸血、止血等治療出血止住，最終痊愈出院。腺癌2例，未分化癌3例，鱗癌49例。

術(shù)后未化療20例，術(shù)后輔助化療34例。靜脈化療選擇多西他賽60 mg(d1,d5)聯(lián)合奧沙利鉑100 mg(d1,d5)；吉西他濱1.0(d1,d8)聯(lián)合順鉑40 mg(d1～d3)；多西他賽60 mg(d1,d5)聯(lián)合奈達(dá)鉑60 mg (d1),40 mg(d6)方案。完成預(yù)期6個(gè)周期僅3例，其余31例給予1～5個(gè)周期化療。未完成預(yù)期靜脈6周期化療的31例患者中，6例序貫口服替吉奧50 mg，連用28 d，休息14 d為1個(gè)療程，再重復(fù)該口服方案； 2例口服希羅達(dá)1.5，2周，休息1周，為1個(gè)療程，再重復(fù)該口服方案； 1例靜脈化療后序貫替吉奧50 mg， 連用28 d，休息14 d，為1個(gè)療程，再重復(fù)后口服希羅達(dá)1.5，2周，休息1周。

1.2 隨訪方案 需要化療患者3～4周住院1次，預(yù)期6次，出院患者第1年每3～6個(gè)月復(fù)查1次，以后6～12個(gè)月復(fù)查1次，常規(guī)查胸上腹部CT。通過(guò)從病案管理科調(diào)閱食管癌手術(shù)信息，查閱電子病歷HIS系統(tǒng)獲取患者再入院診療信息，電話隨訪患者診療情況及生存狀況，截止日期為2018-01-31。中位隨訪時(shí)間20個(gè)月。失訪1例，隨訪率97.8%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行多因素COX回歸分析，各變量賦值見(jiàn)表1，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪情況 54例患者1、3、5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率分別為66.1%、58.1%和58.1%，總生存率分別為

83.1%、61.8%和61.8%。頸部吻合口瘺發(fā)生率為7.14%(2/28)；胸內(nèi)吻合口瘺發(fā)生率為3.84%(1/26)；總的吻合口瘺發(fā)生率為5.56%(3/54)。化療組出現(xiàn)白細(xì)胞減少8例，其中1度2例，2度4例，3度2例。

表1 南京市溧水區(qū)食管癌手術(shù)患者的影響因素及賦值

2.2 Cox回歸分析 食管癌的總生存率與年齡(OR3.848, 95%CI1.047～14.143)及淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移(OR4.777, 95%CI1.165～19.594)有關(guān)，而與性別、吻合方式、腫瘤部位、分化、浸潤(rùn)全層、TNM分期、化療無(wú)關(guān)(表2)。圖1顯示食管癌患者不同淋巴結(jié)狀態(tài)的生存曲線。

表2 南京市溧水區(qū)影響食管癌手術(shù)患者生存率的多因素分析

圖1 食管癌手術(shù)患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性組和陰性組術(shù)后總生存曲線

3 討 論

食管癌的發(fā)病率和死亡率分別占惡性腫瘤的第九位和第六位。如何提高中晚期食管癌患者的生存率成為亟待解決的問(wèn)題和研究的熱點(diǎn)。

本研究顯示，54例患者1、3、5年總生存率分別為83.1%、61.8%和61.8%，而無(wú)復(fù)發(fā)生存率分別為66.1%、58.1%和58.1%。與李續(xù)源等[3]報(bào)道的術(shù)后1年、3年生存率86.5%、54.5%結(jié)果類似。1年無(wú)復(fù)發(fā)生存率明顯低于總生存率，3年和5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率稍低于總生存率，提示食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移多發(fā)生在術(shù)后1年左右。COX回歸模型顯示，食管癌總生存時(shí)間與年齡及淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移有關(guān)，而與是否化療無(wú)關(guān)。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)同，術(shù)前行輔助化放療可以提高食管癌患者的生存率[4-6]，這可能與降低食管癌的分期及減少術(shù)后早期復(fù)發(fā)有關(guān)[5,7,8]。2017版NCCN指出食管鱗癌R0(即達(dá)到腫瘤的完全切除，顯微鏡下無(wú)腫瘤殘留)切除術(shù)后無(wú)需輔助化療而強(qiáng)調(diào)術(shù)前新輔助放化療。而腺癌則增加兩個(gè)可選方案：圍術(shù)期化療和術(shù)前化療。現(xiàn)實(shí)情況中往往有胸外科醫(yī)師對(duì)自己食管癌術(shù)中的切緣及淋巴結(jié)清掃缺乏自信。另外，有不少醫(yī)院沒(méi)有放療條件術(shù)前輔助放化療無(wú)法實(shí)現(xiàn)，希望通過(guò)術(shù)后化療來(lái)補(bǔ)救手術(shù)中存在的不足，也是食管鱗癌患者術(shù)后選擇輔助化療的重要原因之一。

目前，對(duì)于術(shù)后化療是否可以使食管癌患者獲益仍是爭(zhēng)議較大的問(wèn)題。Tam 等[9]報(bào)道，對(duì)于術(shù)后化療的患者(93例)，與手術(shù)后未接受進(jìn)一步治療的患者(215例)相比，長(zhǎng)期生存的相對(duì)危險(xiǎn)性降低26%(HR=0.74，95%CI，0.55-0.98)。Saeed等[10]回顧性研究發(fā)現(xiàn)，接受術(shù)后化療的患者和未接受術(shù)后化療的患者的總體或無(wú)病生存率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。有研究表明，對(duì)于不能手術(shù)切除的晚期食管癌或術(shù)后病理淋巴結(jié)陽(yáng)性或術(shù)后復(fù)發(fā)的患者同步放化療是治療的有效手段[11]，食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者可從化療中獲益[12]。Pasquer等[13]發(fā)現(xiàn)，術(shù)后放化療不能使淋巴結(jié)陽(yáng)性食管癌患者生存獲益。

我們認(rèn)為，術(shù)后化療效果仍存在爭(zhēng)議的可能原因是：食管癌切除術(shù)對(duì)患者的手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后負(fù)氮平衡及營(yíng)養(yǎng)狀況欠佳，使術(shù)后患者對(duì)化療的耐受性差。本研究中，部分患者術(shù)后體質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)狀況下降，導(dǎo)致不能耐受6個(gè)周期化療。由于只有部分患者可以完成輔助化療計(jì)劃，導(dǎo)致可研究的總樣本量偏少，數(shù)據(jù)缺乏，并且缺乏多中心大樣本研究，在這種情況下很難產(chǎn)生共識(shí)。孫志偉等[14]也表明，營(yíng)養(yǎng)狀況好者化療耐受性及預(yù)后均相對(duì)較好，反之則化療耐受性及預(yù)后差。患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良造成的貧血引起腫瘤組織缺氧，促進(jìn)腫瘤浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移，對(duì)化療的敏感度下降，影響患者的預(yù)后。本組完成預(yù)期6個(gè)周期僅3例，這也導(dǎo)致了術(shù)后輔助化療效果的不理想。因此，對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀況差的患者，應(yīng)考慮術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持以改善患者體質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)狀況，提高化療的耐受性。

總之，本研究提示，食管癌總生存時(shí)間與年齡及淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移有關(guān)，而與是否化療無(wú)關(guān)。術(shù)后輔助化療沒(méi)有顯示出明顯優(yōu)勢(shì)。本研究缺陷：本組90.7%食管癌為鱗狀細(xì)胞癌，其他細(xì)胞類型僅5例。本研究樣本量較少，可能造成分析結(jié)果的偏倚，需要繼續(xù)加大樣本量進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究。