腹腔鏡膽總管探查術后一期縫合與T管引流術的療效比較

江旭東，曹葆強，李凱瑯，周章韻，龔仁華

膽囊結石發病率呈現上升趨勢，其中4%～15%的患者合并有膽總管結石。傳統治療方式為開腹膽囊切除+膽總管探查T管引流術。隨著腹腔鏡技術的廣泛運用，腔鏡下膽囊切除+膽總管探查T管引流術迅速推廣。近年來，關于腔鏡下膽總管探查術( laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)后一期縫合術治療膽總管結石更是引起了臨床醫師的關注，認為在嚴格遵守手術適應證情況下，其手術方法是安全的，治療效果是明顯的。有學者對兩種手術方式進行系統研究，認為與T管引流術相比，一期縫合術不僅可減少手術時間和住院時間，而且術后并發癥并沒有比T管引流術增多[1]。本研究旨在比較LCBDE后一期縫合與T管引流術的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016-01至2018-01在武警安徽總隊醫院行LCBDE的膽總管結石患者80例的臨床資料，男34例，女46例；年齡22～69歲。既往皆有上腹部或右上腹疼痛55例，黃疸16例，肝功能異常47例，合并膽囊結石73例。術前均經B 超、CT或MRCP 確診為膽總管結石且無肝內膽管結石；膽總管直徑1.5～2.2 cm，所有患者均無膽道手術史。將80例患者分為兩組，LCBDE后一期縫合40例(一期縫合組)，LCBDE后T 管引流40例(T管引流組)。兩組患者性別、年齡、膽總管直徑、體質量指數等比較，差異均無統計學意義(P>0.05，表1)，有可比性。

指標一期縫合組T管引流組t/χ2P年齡(歲)48.4±12.8950.8±12.45-0.8470.789性別(男/女)16/2418/220.2050.651膽總管直徑(cm)2.05±0.301.99±0.27-0.9240.357體質量指數(Kg/m2)23.19±3.6624.50±3.70-1.400.17

1.2 手術方法 患者取臥位，全麻后常規消毒、鋪手術鋪巾。采用經典的四孔手術方法(A孔位于臍下緣，B孔位于劍突下，C孔位于右鎖骨中線，D孔位于右腋前線)，建CO2氣腹(一般壓力保持在12～15 mmHg)后依次插入套管針，取頭高腳低位，并向左傾斜15°～20°。首先仔細分離膽囊三角，使膽囊管、膽囊動脈盡可能暴露在視野中，用可吸收夾將膽囊動脈夾閉并用電凝鉤截斷，然后再用可吸收夾將膽囊管夾閉(距膽總管0.5 cm處)。助手從D孔進五齒抓鉗抓膽囊底并向上牽拉使得膽總管充分暴露，用分離鉗分離肝十二指腸韌帶分辨膽總管，從B孔置入穿刺針穿刺，確認為膽總管，用切開刀將膽總管前壁切開一縱向切口(1.5～3.0 cm)。膽道鏡由C孔置入進行膽管探查，確定結石的位置、大小、數量。如結石較多、較大則使用腹腔鏡取石鉗從B孔進入膽總管取石后，再用膽道鏡進行膽管探查，如發現殘余結石則使用取石網籃取石，如仍有細小或泥沙樣結石則可用導尿管對膽道進行反復沖洗。待結石完全取凈后，再次使用膽道鏡檢查膽管有無狹窄、膽管下端是否通暢。一期縫合組使用4-0可吸收線行縫合；T管引流組則置入T管，并從C孔牽引出體外后固定(圖1)。兩組均放置肝下引流管, 從D孔引出。

1.3 術后處理 術后予以抗感染、保肝、補液等治療。及時觀察引流袋內的液體顏色及液體的量，待未見或只有少量液體時拔除引流管。出院條件：生命體征平穩、進食正常、無術后并發癥。T管引流組患者出院：(1)要注意保護好T管，防止脫落，一旦發生脫落需立即來醫院就診。(2)患者出院后1周抬高T管引流袋至肩部，若無不適，持續1周，若有腹脹、腹痛等明顯不適則放低。抬高引流袋1周無不適夾閉引流袋，若有明顯腹痛、腹脹等不適則放開一段時間，反復鍛煉。夾閉1周后無不適則除去引流袋，在引流管處夾閉。(3)出院2個月后再入院行膽道鏡檢查，如無明確結石拔除T管，定期復查彩超必要時行核磁共振檢查。

圖1 腹腔鏡膽總管探查術及術后一期縫合和T管引流術

A.穿刺針穿刺膽總管；B.切割刀切開膽總管;C.膽道鏡探查膽總管;D.取石鉗取出膽總管結石;E.膽總管一期縫合;F.膽總管T管引流術

1.4 觀察指標 觀察兩組膽汁漏、膽管殘余結石、手術時間、術中出血量、腹腔引流時間、住院時間等指標。

2 結 果

兩組均無中轉開腹，且治愈出院。兩組患者手術時間、出血量比較均無統計學意義(P>0.05)；一期縫合組引流時間、住院時間均少于T管引流組，差異具有統計學意義(P<0.05，表1)。

一期縫合組術后出現4例并發癥(10.0%)，其中膽汁漏1 例(2.5%)，發生在術后1 d，經延長留置肝下引流管時間，非手術治療吸收愈合；殘余結石3例(7.5%)，于術后1個月后行ERCP+EST術將結石成功取出。T管引流組術后出現7例并發癥(17.5%)，其中膽汁漏2例(5.0%)，發生在術后1～3 d，經過治療吸收后愈合；殘余結石5例(12.5%)，于術后2個月經T管用膽道鏡取出殘余結石。兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義。兩組患者均隨訪3～12個月，均無結石復發及膽道狹窄病例。

表2 膽結石圍術期指標及術后并發癥比較

3 討 論

膽總管切開取石+T管引流術自1908年被Kehr提出后，就被譽為治療肝膽管結石的金標準而應用于開腹膽總管探查手術中[2]。隨著腹腔鏡技術的快速發展，T管引流術快速被應用，如腹腔鏡下膽總管切開取石術。T管引流術之所以在Kehr提出后被人們沿用至今，是因為其在膽道減壓，以及經竇道行膽道鏡檢查和取石方面有著其他手術方式不可取代的優勢。近十多年來，國內外學者對于膽總管探查一期縫合術進行了許多嘗試，尤其是LCBDE一期縫合術方面更是有了十足的進展。

本研究發現，一期縫合組術后腹腔引流時間、住院時間均短于T管引流組(P<0.05)。而兩組手術時間、術中出血量及并發癥發生率比較，差異無統計學意義，表明一期縫合術較T管引流術有優勢。

結合本組研究及查閱相關文獻發現：(1)與一期縫合術比較，T管引流術雖被譽為治療肝膽管結石的金標準，但T管引流術同樣是一把雙刃劍，會有一系列并發癥發生的可能，如術后可能會出現不同程度的膽汁漏、T管周圍感染、因膽汁引流過多而導致人體水電解質紊亂、T管脫落等[3，4]；而一期縫合術則避免了上述并發癥。(2)一期縫合組住院時間要少于T管引流組，究其原因一方面與T管引流組患者留置T管造成并發癥相關，另一方面因T管固定在體表皮膚上，患者活動后牽拉會造成疼痛，使患者臥床時間增加，導致其住院時間延長進而增加患者住院費用。(3)行T管引流術的患者需帶管1～2個月，對于一些身體條件差的患者則更長。因T管引流組患者術后帶管，日常生活中要時刻警惕保護T管，并且不能洗浴等。這對于患者的生活質量影響非常嚴重[5]。(4)與一期縫合組相比，T管引流組患者在術后2個月需再次住院行膽道造影、膽道鏡探查以及T管拔除，這就進一步增加了患者的住院時間及住院費用。因此，對于那些經膽道探查后能夠確保將結石取盡，術后無需行膽道鏡取石，且膽總管通暢的患者可選擇行LCBDE一期縫合術[6]。

目前，關于一期縫合術尚無統一標準，筆者體會如下：(1)準確判斷LCBDE一期縫合術的適應證。結合文獻[7，8],適應證主要有：①術前經B超、CT、MRCP檢查，確診為單純膽總管結石或合并膽囊結石；②膽總管為多發結石，術中經纖維膽道鏡探查明確取盡者；③若合并肝內結石者，確保取盡者；④膽總管直徑>10 mm，膽管壁厚<2 mm；⑤膽總管下端通暢且膽管無狹窄、Oddi 括約肌收縮功能正常等。(2)術中結石取盡與否的判定，術前可以通過各種影像學(如B超、CT、MRCP等)檢查確定膽管內結石的位置、數量、大小；術中行膽道鏡探查，該方法不僅是明確膽管內結石是否取盡的最有效且最直接的手段，而且還可以探查膽總管下端情況，有無狹窄及腫瘤等；條件允許的手術室還可以行術中B超或膽道造影明確結石是否取盡。(3)對手術技巧的要求，LCBDE不論是放置T管還是一期縫合對于術者鏡下縫合及打結的要求都非常嚴格，特別要注意縫合的針距及邊距，膽管切口邊緣是否對合良好[9]。這些細節對于術后是否會出現膽汁漏、膽管狹窄有密切聯系。縫合時可用4-0可吸收線，針距為2 mm左右，邊距1～1.5 mm。縫合時確保切口對合良好，盡量保證一次性完成縫合，避免重復進針[10]。

綜上所述，在嚴格遵守手術適應證前提下，膽總管結石行LCBDE后一期縫合安全可行，避免了T管引流術引發的一系列并發癥，更加完美闡釋了微創外科的優勢，值得臨床推廣。但我們也不能一味地追求對患者行一期縫合術，對于在術中出現一些不可預測情況時，需要及時選擇放置T管甚至行開腹手術。