有氧運動康復結合患者自我管理對腦卒中偏癱患者預后的影響

莊磊

摘 要 目的：觀察有氧運動康復訓練結合患者自我管理的干預方案對腦卒中偏癱患者預后的影響。方法：共納入68例受試者，隨機分為干預組和對照組，干預組34例，平均年齡（63.1±11.6）歲，其中男性17例，女性17例；對照組34例，平均年齡（62.5±10.9）歲，其中男性18例，女性16例，兩組年齡和性別分布差異無統計學意義（P>0.05）。干預組實施8周有氧訓練加自我管理的康復訓練，對照組實施常規康復護理。在基線（w0）、8周末（w8）及24周末（w24）分別評估兩組受試者的Fugl-Meyer運動功能評估表（FMA）、6分鐘步行距離（6MWD）、醫院焦慮抑郁量表（HADS）、Barthel指數（BI）、及主觀總體健康狀況（EQ-5DVAS）。結果：干預組w8的FMA、6MWD及BI改善均優于對照組（P<0.05）。干預組w8的FMA、6MWD、BI及EQ-5DVAS改善均優于w0（P<0.05），而對照組僅在FMA和6MWD兩項改善優于較w0（P<0.05）。兩組在w24的各項評估均較w0有明顯改善，但干預組優于對照組（P<0.05）。結論：有氧訓練結合患者自我管理對腦卒中偏癱患者的預后優于常規康復護理。

關鍵詞 腦卒中；偏癱；有氧運動；自我管理；預后

中圖分類號：R743.3 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2018）22-0049-04

Effect of aerobic exercise rehabilitation combined with patient self-management on prognosis of stroke patients with hemiplegia

ZHUANG Lei（Department of Neurology of Renji Hospital affiliated to Medicine School of Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200127， China）

ABSTRACT Objectives： To observe the effect of aerobic exercise rehabilitation training combined with patient selfmanagement intervention program on the prognosis of stroke patients with hemiplegiato. Methods： A total of 68 subjects were enrolled and randomly divided into an intervention group and a control groupThere were 34 patients in the intervention group， with an average age of （63.1±11.6） years， including 17 males and 17 females； there were 34 patients in the control group， with an average age of （62.5±10.9） years， including 18 males and 16 females， and there was no significant difference in age and gender distribution between the two groups（P>0.05）. The intervention group implemented 8 weeks of aerobic training plus selfadministered rehabilitation training， and the control group received routine rehabilitation nursing. Fugl-Meyer motor function assessment（FMA）， 6-minute walking distance（6MWD）， hospital anxiety and depression scale（HADS）， Barthel index（BI）， and subjective general health status（EQ-5DVAS） were assessed at baseline（w0）， 8-week（w8） and 24-week（w24）. Results： At w8， the improvement of FMA， 6MWD and BI in the intervention group was better than that in the control group（P<0.05）. The improvement of FMA， 6MWD， BI and EQ-5DVAS at w8 in the intervention group was better than that at w0（P<0.05）， however， in the control group， only two items of FMA and 6MWD were improved better than those at w0（P<0.05）. All the evaluations at w24 in both groups were significantly improved compared with those at w0， but the intervention group was superior to the control group（P<0.05）. Conclusion： The prognostic effect of aerobic training combined with patient self-management on stroke patients with hemiplegia is better than that of routine rehabilitation nursing.

KEY WORDS stroke； hemiplegia； aerobic exercise； self-management； prognosis

全國最新研究數據顯示，腦卒中的患病率為1596.0/10萬，發病率為345.1/10萬人年，而死亡率高達159.2/10萬人年，給中國社會造成了巨大的負擔[1]。而偏癱、失語、認知障礙等腦卒中后遺癥將不同程度的影響患者的生活自理能力和社交能力[2]，甚至引起抑郁等心理疾病[3]，嚴重影響患者及其家屬的生活質量。

總體來說，腦卒中幸存者的體力活動水平不到社區中同齡人群的一半[4]。研究證明，體力活動（包括職業及娛樂活動）具有對抗腦卒中的保護作用[5]。相反，缺乏足夠的體力活動會增加卒中再發的風險[6]。有研究表明，有氧運動結合常規康復治療能提高腦卒中偏癱患者的心肺運動功能，從而提高患者的運動耐力[7]。一項在48例轉為慢性期的腦卒中患者中開展的研究發現，肢體負重鍛煉及全身有氧訓練能夠改善身體平衡度、最大步速及6分鐘行走距離[8]。此外，支持和教育患者在康復療程完成以后進行長期獨立的康復鍛煉是至關重要的。本研究旨在觀察有氧體能訓練和患者自我管理相結合的干預方案對腦卒中偏癱患者預后的影響，為腦卒中穩定期的患者制定長期有效的護理康復方案提供臨床依據。

1 對象與方法

1.1 對象

以2015年1月至2017年1月在上海交通大學附屬仁濟醫院神經內科門診或住院治療的72例缺血性或出血性腦卒中患者為研究對象。通過隨機分配標號信封被隨機分為干預組和對照組，每組36例，但各有2例退出，實際每組34例。干預組中缺血性腦卒中24例，占70.6%，平均年齡（63.1±11.6）歲，平均病程（55.8±19.6）d，其中男性17例，女性17例；對照組中缺血性腦卒中21例，占61.8%，平均年齡（62.5±10.9）歲，平均病程（58.7±17.5）d，其中男性18例，女性16例。兩組缺血性腦卒中比例、性別、年齡和病程差異無統計學意義（P>0.05）。

入組標準：（1）年齡18～80歲；（2）符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議制定的診斷標準[9]，經影像學（頭顱CT或MRI）明確診斷為缺血性或出血性腦卒中的首次發病者；（3）病程1～3月，病情穩定；（4）起病時存在輕至中度單側肢體或軀體偏癱，簡化FuglMeyer運動功能評估表（Fugl-Meyer Assessment，FMA）[10]評分為50～85分；（5）保留一定的運動功能，至少能夠借助助力工具行走10米；（6）意識清晰，能夠交流，有足夠的認知功能，可以理解知情同意書上的內容并且自己簽署知情同意書；（7）依從性良好。排除標準：（1）進展型腦卒中或患者存在危及生命的病情；（2）既往有腦外傷、腦炎、腦膜炎或神經退行性疾病史；（3）合并重要臟器的嚴重器質性疾病或存在既往病史；（4）在腦卒中發生前就存在影響行走能力的先天性或后天性疾病（如骨關節炎等）。試驗終止標準：受試者依從性差，或因疾病進展和并發癥等原因不宜繼續接受干預治療，或受試者自行要求終止試驗。

1.2 研究設計

本研究是一項前瞻性的、雙臂、平行對照、隨機分配、對評估者單盲的設計。受試者在簽署知情同意書被隨機分為兩個組，分組情況對進行各項評估的研究者始終保密。在隨機后的一周內（w0），第8周（w8）和第24周（w24）由評估者對所有受試者進行評估。

在基線評估后，由接受過培訓的護士對干預組受試者在常規康復訓練的基礎上進行強化有氧體能訓練（即在功率自行車上進行下肢踏車運動），起始運動時長為20 min/次，每周增加3 min/次，直至達到40 min/次。整個運動過程中密切監測受試者的血壓、心率、呼吸、指脈氧，運動強度控制在受試者自感勞累分級表Borg評分（Borg rating of perceived exertion scale，RPE）12～13分[11]。在有氧運動前后分別進行5分鐘熱身和整理運動，如在目標運動時長結束前受試者RPE超過13分，則在適當休息后繼續進行，直至完成目標時長。每周進行3次有氧運動（周一、三、五），總共8周。在此期間，護士會口頭強化體能訓練所帶來的好處，告知可行的體能訓練方式（行走、登樓、慢跑、游泳、騎自行車等），鼓勵受試者在8周干預期結束后自行繼續鍛煉。與受試者及其護理人員共同制定干預期后的康復訓練方案，并通過問題將方案具體化（我將進行有規律的體能訓練：在哪里？什么時候？和誰一起？訓練頻率？每次訓練時長？何種訓練方式？）[12]。此外，護士還會建議受試者反復練習日常生活事件，如穿衣、系鞋帶、使用電器（微波爐、電視等），并給受試者發放日記，記錄上述問題的答案及目標事件完成情況。護士每兩周電話隨訪一次，詢問受試者依從性，了解受試者存在的困難并幫助受試者及時調整康復方案（如體能訓練目標無法完成，建議受試者更換體能訓練方式，或適當降低體能訓練強度，適應后再逐步增加），直至24周評估時回收日記。而對照組僅接受常規康復鍛煉（體位、肌力、步態訓練）及腦卒中后護理。該項目經醫院倫理委員會審批通過。

1.3 評估方法

（1）FMA。FMA含上肢評估10大項33小項，共66分，下肢評估7大項17小項，共34分，總分為100分，評分越低，運動障礙越大[10]。

（2）6分鐘步行試驗（6 minute walking distance，6MWD）[13]。6MWD是測定患者在6分鐘內在平坦硬地上快速步行的距離，用米數表示。

（3）醫院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）[14]。HADS共8項，每項0～3分，0分為無焦慮抑郁。

（4）日常生活活動能力（Barthel Index，BI）[10]。BI是通過對進食、洗澡、個人修飾、穿衣、兩便控制、如廁、床椅轉移、平地行走及上下樓10項的獨立程度進行評分，總分為0～100分，分值越低日常生活活動能力越差。

（5）主觀總體健康狀況（歐洲五維健康量表視覺模擬評分，EQ-5DVAS）[15]。EQ-5DVAS是患者根據行動能力、自理能力、日常活動能力、疼痛或不適、焦慮或抑郁等身體狀況，主觀對自身目前總體健康狀況的評分，分值為0～100分，0分及100分分別表示最壞及最佳健康狀態。

（6）RPE。RPE是根據個體自我理解的主觀用力程度來推算運動負荷強度的有效方法，常用于調控體育運動訓練強度，或在臨床上用于調控運動負荷試驗中患者的運動強度。通常將有氧運動的運動強度設定在RPE 12～13分的范圍內[11]。

1.4 統計學方法

2 結果

兩組在基線時的各項評估差異均無統計學意義（P>0.05）。在8周干預期內，干預組受試者總體依從性良好，有氧運動訓練完成率為96.4%；自我管理康復訓練項目完成率達到93.1%。干預組w8時的FMA及6MWD比對照組有明顯提高（P<0.001），BI也比對照組有明顯改善（P<0.05），而HADS評分和EQ-5DVAS評分的差異無統計學意義（P>0.05）。除HADS評分外，干預組w8時的其他各項指標均優于w0，而對照組僅有FMA及6MWD指標較w0有明顯改善（P<0.05）。w24時，兩組的各項指標均有明顯改善（P<0.01），但干預組的指標改善均優于對照組（P<0.05）。見表1。

3 討論

本研究表明，在腦卒中后早期進行強化體能訓練，并且教育和指導患者通過自我管理進行長期康復鍛煉，腦卒中偏癱患者的預后優于傳統康復護理治療。干預組的受試者對本研究所設定的有氧運動強度及自我管理的康復鍛煉耐受性及依從性均良好，提示方案可行性較好。

如何科學有效地增加腦卒中后患者的體力活動是一項艱巨而極富挑戰的任務。國外研究表明，高強度的體能訓練（跑步機訓練）能夠改善慢性卒中患者的心肺健康度[16-17]。國內的多項研究也有類似結果的報道[7，15]。通過有氧運動增強體能的干預措施不但能夠盡快幫助患者恢復運動功能[8， 18]，而且能通過改善糖脂代謝，減少腦卒中患者再發心血管事件的危險[19-20]。此外，增強體力活動的干預措施還會引起一系列有益的級聯反應，如恢復患者的日常生活自理能力，改善焦慮抑郁等情緒癥狀，幫助患者恢復自信，從而提高患者的生活質量[21]。

腦卒中后的康復是一個持久的過程，短暫的干預治療遠遠不夠，這就要求我們將一整套完善的干預方案建立在健康行為程式模型之上。該模型對慢性病或殘疾患者康復方案的設定非常有效[22]，旨在促使患者從行為意向形成（動機階段）向外在健康行為（意志階段）有效轉化[23]，其有效性也在卒中康復中得到驗證[15]。本研究借助這一心理模型，通過強化有氧運動對卒中后康復的好處，通過與患者共同制定康復方案并指導患者進行安全而有效的有氧運動，幫助患者將意向轉化為持續性的健康行為，以達到最佳的康復目標。

參考文獻

[1] Wang WZ， Jiang B， Sun HX， et al. Prevalence， incidence， and mortality of stroke in China[J]. Circulation， 2017， 135： 759-771.

[2] Crichton SL， Bray BD， McKevitt C， et al. Patient outcomes up to 15 years after stroke： survival， disability， quality of life， cognition and mental health[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry， 2016， 87（10）： 1091-1098.

[3] Gordon WA， Hibbard MR. Poststroke depression： an examination of the literature[J]. Arch Phys Med Rehabil， 1997， 78（6）： 658-663.

[4] Alzahrani MA， Ada L and Dean CM. Duration of physical activity is normal but frequency is reduced after stroke： an observational study[J]. J Physiother， 2011， 57（1）： 47-51.

[5] Wendel-Vos GC， Schuit AJ， Feskens EJ， et al. Physical activity and stroke. A meta-analysis of observational data[J]. Int J Epidemiol， 2004， 33（4）： 787-798.

[6] Gordon NF， Gulanick M， Costa F， et al. Physical activity and exercise recommendations for stroke survivors： an American heart association scientific statement from the council on clinical cardiology， subcommittee on exercise， cardiac rehabilitation， and prevention； the council on cardiovascular nursing； the council on nutrition， physical activity， and metabolism； and the stroke council[J]. Circulation， 2004， 109（16）： 2031-2041.

[7] 徐泉， 潘鈺， 楊曉輝， 等. 有氧運動聯合常規康復治療對卒中偏癱患者心肺運動功能及康復效果的影響[J]. 中國腦血管病雜志， 2017， 14（9）： 465-469.

[8] Lund C， Dalgas U， Gr？nborg TK， et al. Balance and walking performance are improved after resistance and aerobic training in persons with chronic stroke[J]. Disabil Rehabil， 2018， 40（20）： 2408-2415.

[9] 中華神經科學會， 中華神經外科學會. 各類腦血管疾病診斷要點[J]. 中華神經科雜志， 1996， 29（6）： 379-383.

[10] 張皓. 卒中常用康復評定量表簡介[J]. 中國卒中雜志， 2007， 2（10）： 842-846.

[11] 李擎， 楊堅， 范利， 等. 監控下持續靶強度有氧運動對腦卒中合并冠心病患者有氧代謝能力和體質指標的影響[J].中國康復醫學雜志， 2016， 31（2）： 183-188.

[12] Lippke S， Ziegelmann JP， Schwarzer R. Initiation and maintenance of physical exercise： stage-specific effects of a planning intervention[J]. Research in Sports Medicine， 2004， 12（3）： 221-240.

[13] Enright PL， McBurnie MA， Bittner Vera， et al. The 6-min walk test. A quick measure of functional status in elderly adults[J]. Chest， 2003， 123（2）： 387-398.

[14] Olss？n I， Mykletun A， Dahl AA. The hospital anxiety and depression rating scale： a cross-sectional study of psychometrics and case finding abilities in general practice[J]. BMC Psychiatry， 2005， 5（1）： 46.

[15] EuroQol Group. EuroQol-a new facility for the measurement of a health-related quality of life[J]. Health Policy， 1990， 16（3）： 199-208.

[16] Saunders DH， Sanderson M， Hayes S， et al. Physical fitness training for stroke patients[J]. Cochrane Database Syst Rev， 2016， doi： 10.1002/14651858.CD003316.

[17] Marsden DL， Dunn A， Callister R， et al. Characteristics of exercise training interventions to improve cardiorespiratory fitness after stroke： a systematic review with meta-analysis[J]. Neurorehabil Neural Repair， 2013， 27（9）： 775-788.

[18] 區潔崧， 陸少歡， 左杏梅， 等. 有氧聯合阻抗運動對腦卒中患者運動功能及生活質量的影響[J]. 海南醫學雜志， 2016， 27（19）： 3209-3210.

[19] DIsabella NT， Shkredova DA， Richardson JA， et al. Effects of exercise on cardiovascular risk factors following stroke or transient ischemic attack： a systematic review and metaanalysis[J]. Clin Rehabil， 2017， 31（12）： 1561-1572.

[20] 李萍， 孔海霞， 李洪娟. 有氧運動對腦卒中后慢性偏癱患者下肢運動功能、血趨化素及代謝危險因素的影響[J]. 中國動脈硬化雜志， 2017， 25（4）： 393-397.

[21] Gallanagh S， Quinn TJ， Alexander J， et al. Physical activity in the prevention and treatment of stroke[J]. ISRN Neurol， 2011， 2011： 953818. doi： 10.5402/2011/953818.

[22] Schwarzer R， Lippke S， Luszczynska A. Mechanisms of health behavior change in persons with chronic illness or disability： the Health Action Process Approach （HAPA）[J]. Rehabil Psychol， 2011， 56（3）： 161-170.

[23] 曹佃省， 謝光榮. 從行為意向到健康行為-健康行為模式模型（HAPA）概述[J]. 中國臨床心理學雜志， 2010， 18（6）： 809-812.