早期康復護理對腦出血吞咽障礙患者康復的應用效果觀察

張旦旦

摘 要：目的 研究早期康復護理對腦出血吞咽障礙患者的應用效果，對患者護理滿意度進行分析。方法 選取2015年1月～2017年12月腦出血吞咽障礙患者86例為研究對象，按照國際通用隨機字母表法分為實驗組和對照組，各43例。對照組實施常規護理，實驗組在常規護理的基礎上實施早期康復護理。比較兩組患者吞咽功能恢復情況及護理滿意度。結果 兩組干預后吞咽功能均有改善，實驗組患者總有效率高于對照組，吞咽功能改善優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組護理滿意度為97.67%，高于對照組的88.37%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 腦出血吞咽障礙患者早期康復護理可以有效的改善吞咽功能障礙，提升護理滿意度，應用效果較好。

關鍵詞：腦出血；吞咽障礙；早期康復護理；護理滿意度

中圖分類號：R473.5 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.17.055

文章編號：1006-1959（2018）17-0173-03

Abstract：Objective To study the effect of early rehabilitation nursing on patients with cerebral hemorrhage and deglutition disorders， and to analyze the satisfaction of patients.Methods 86 patients with cerebral hemorrhage and deglutition disorders from January 2015 to December 2017 were enrolled in the study.According to the international common random alphabet method，they were divided into experimental group and control group，with 43 cases in each group.The control group was given routine care，and the experimental group performed early rehabilitation care on the basis of routine care.The swallowing function recovery and nursing satisfaction were compared between the two groups.Results The swallowing function was improved after intervention in both groups. The total effective rate of the experimental group was higher than that of the control group.The swallowing function was better than the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The nursing satisfaction of the observation group was 97.67%，88.37% higher than the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion Early rehabilitation nursing for patients with deglutition disorders after cerebral hemorrhage can effectively improve the deglutition disorders，enhance the satisfaction of nursing， and the effect is better.

Key words：Cerebral hemorrhage；Deglutition disorders；Early rehabilitation nursing；Nursing satisfaction

吞咽障礙（deglutition disorders）是腦出血的常見并發癥。有研究表明，腦出血后吞咽障礙的發病率為30%～65%，而腦出血后3 d內吞咽障礙的發生率為42%～67%[1]。吞咽障礙可引起脫水、營養不良、生活質量降低、吸入性肺炎、窒息甚至死亡等嚴重后果，是腦出血患者死亡的獨立危險因素。臨床實踐顯示，常規護理干預改善吞咽功能障礙效果不明顯[2]。因此在積極實施常規護理的同時，早期全面有效地對患者進行康復護理，滿足患者營養需求，增加機體抵抗力，對疾病的整體康復有重要意義。本研究分析了早期康復護理對腦出血吞咽障礙患者的應用效果及護理滿意度，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇南通大學附屬醫院2015年1月～2017年12月收治的腦出血吞咽障礙患者86例，本次研究經倫理會審核通過。納入標準：①經頭顱CT檢查明確診斷為腦出血且合并吞咽障礙者；②意識清楚且生命體征平穩者；③保守治療且在整個治療過程中復查頭顱CT顯示出血量無增加者；④無合并嚴重心肝腎功能不全者。排除標準：①口腔疾病引起的吞咽障礙者；②有精神類疾病、依從性差無法完成本研究者；③拒絕簽署知情同意書者。將所有患者按照國際通用隨機字母表法分為實驗組和對照組，各43例。實驗組中男23例，女20例，年齡 41～82歲，平均年齡（56.65±2.63）歲，病程1～6個月，平均病程（2.89±1.27）個月。對照組中男25例，女18例，年齡43～84歲，平均年齡（56.68±2.65）歲，病程1～5個月，平均病程（2.88±1.13）個月。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），研究可進行。

1.2方法 對照組患者實施常規護理，密切觀察其意識、瞳孔、體溫、脈搏、血壓等生命特征的變化，做好出入量的記錄，做好口腔、會陰部護理，做好預防跌倒墜床等安全知識宣教，定時給患者翻身拍背等。實驗組患者在常規護理基礎上給予早期康復護理，給予呼吸與吞咽功能訓練、抗阻力訓練、攝食訓練、間歇性管飼胃腸營養、低頻電刺激及穴位貼敷等綜合治療，具體如下。

1.2.1呼吸與吞咽功能訓練 讓患者保持鼻部吸氣與口部呼氣，保持呼氣末的屏氣以及空咽操作，要防控誤咽的出現[3]。做好舌肌功能恢復訓練，將舌部順沿口唇邊緣做各角度的伸展活動，如伸舌、卷舌、左右擺動、旋轉，反復練習15～20次，5 min/次，間隔10 min重復練習，每日早、中、晚餐前練習。甚至可以將紗布包住舌頭后做被動的拉伸活動，提高患者舌部靈活性。腦卒中患者經過1～3個月的舌肌訓練可增強舌肌力量和靈活性，明顯改善咀嚼功能[4]。可以進行咽部冷刺激。讓患者采取坐位，運用棉簽蘸冰水后針對軟腭、舌根、咽后壁等組織做冷刺激，由此來誘導患者進行吞咽反應，注意咽部冷刺激應在空腹或餐后2～3 h進行，避免引起嘔吐導致吸入性肺炎。然后再用棉簽對患者的金津、玉液兩個穴位輕輕刺激，囑患者做連續數次的吞咽動作，2次/d，早晚進行，保持咽喉部一定的靈敏度。做好面頰肌與頸部肌肉的活動訓練，囑患者做鼓腮、張閉頜、吹氣等面肌活動，3次/d，5 min/次。幫助患者進行頸部屈伸活動可引起其咽下反射 ， 預防誤吸情況發生。

1.2.2抗阻力訓練 患者取床上坐位，選用一個直徑10 cm的圓球，把球夾在患者下巴與胸骨之間，囑咐患者用下巴把球向胸骨柄擠壓做下巴抗阻訓練，或由護理人員將手掌放在患者的下巴上，向上按壓以提供抵抗力，而患者則用下巴抵住手掌?？棺杓×τ柧?0個/組，3組/次，2次/d。

1.2.3攝食訓練 做好日常飲食訓練，使患者取半臥位，床頭抬高45°以上，頭稍前傾，該體位能使會厭部分閉合，喂食從健側角度進入至舌的中后部，易于吞咽動作的啟動。喂食選用長柄，勺體扁淺的小勺，從少量開始，逐漸增加至合適量。食物選擇首先采用最易吞咽的糊狀食物，再逐漸過渡到稀流質、半固體和固體食物，以減少誤吸的發生。進食后應該保持 30 min 坐位后再取仰臥位。提供寧靜舒適的就餐環境，避免外在不良因素干擾，在進食中給予患者鼓勵，讓患者對進食保持信心，更好的接受吞咽功能障礙訓練。若發生嗆咳，則可做出如下處理：嗆咳食物較少，拍打患者背部，使其咳出食物；如果嗆咳食物較多，雙手交叉抱住患者胸廓，在劍突處往上用力，使其咳出食物[5]。

1.2.4間歇性管飼胃腸營養 間歇性管飼胃腸營養法是指進食時經口腔插管，非進食時拔出管道的進食鼻飼方法，其特點是符合經口進食的生理規律，避免長期鼻飼所致吞咽系統廢用性萎縮。置管時選擇大小合適，軟硬度適中的胃管，鼻飼量一般3～5次/d，每次灌注約500 ml，并依據患者的營養需求配置糊狀食物。在治療前期，每次插管結束后2 h內回抽患者的胃內容物，觀察患者食物的消化情況。拔除胃管前，囑咐患者做深呼吸，在呼吸即將結束時快速抽取胃管。要定時更換和清洗胃管，以免增加感染性疾病的發生風險[6]。

1.2.5簡易康復操 采用美國威斯康星醫學院吞咽困難研究所所長Reza.Shaker教授介紹的一種吞咽功能康復訓練方法。具體步驟為指導患者在三餐前平躺，讓自己的下巴盡量靠近前胸，讓自己的眼睛能夠看到腳尖，并根據患者的個人情況調節運動速度，堅持 1 min，放松 1 min，重復 30次[7]。

1.2.6穴位貼敷及穴位按摩 天突、廉泉、人迎為治療腦出血后吞咽障礙的主要處方穴，可用手法按摩相應穴位，每穴按摩 3～5 min，2次/d 。按摩穴位后運用相應的方劑進行穴位貼敷，持續 6 h，1次/d，6次/周，治療周期為1個月。

1.2.7低頻電刺激 使用低頻電刺激治療儀對面部及頸部吞咽肌群進行低頻電刺激，誘發面部及吞咽肌群活動，強化氣道功能，從而改善吞咽功能[8]。每次刺激 30 min，2 次/d。此治療儀操作簡單、安全，臨床療效顯著，可快速提高患者吞咽能力，患者易接受，現已成為治療吞咽障礙的常見手段。

1.2.8心理護理 腦出血患者多數伴有肢體功能障礙或者語言障礙，生活不能完全自理，易出現焦慮、抑郁、悲觀等情緒，而合并吞咽障礙的患者更因饑餓但難以進食導致食欲大減甚者拒絕進食[9]，嚴重影響患者治療。因此做好心理護理是康復訓練成功的基礎和保證。護理人員應與患者及其家屬進行交流，建立良好的護患關系，提高患者及其家屬對護理人員的信任度，從而獲得支持，提高患者護理依從性。并給予適當的鼓勵，告知患者經治療和康復訓練后，吞咽功能障礙會得到改善，增強患者信心。同時指導患者家屬參與到患者吞咽功能訓練中 ， 給予患者家庭支持。

1.3觀察指標

1.3.1臨床療效 住院第15天采用洼田飲水試驗進行療效評價。治愈：患者吞咽困難消失，洼田飲水試驗評定為1級；有效：吞咽困難明顯改善，洼田飲水試驗評定為2級；無效：吞咽困難改善不明顯，洼田飲水試驗評定為3級或3級以上。總有效率=顯效率+有效率。

1.3.2護理滿意度 滿意度采用問卷調查形式，分為滿意、一般滿意和不滿意，總滿意度=滿意度+一般滿意度。

1.4統計學方法 應用統計學軟件SPSS 19.0對本次實驗數據進行處理，計量資料采用（x±s）表示，行t檢驗，計數資料采用[n（%）]表示，行？字2檢驗，以P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者臨床療效比較 實驗組總有效率為93.02%，對照組的總有效率為81.40%，組間比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表 1。

2.2兩組患者護理滿意度比較 實驗組的護理滿意度為97.67%，高于對照組的88.37%，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

吞咽功能障礙是指固體或液體從口腔至胃的運動障礙或傳送延遲。腦出血患者因吞咽障礙導致食物攝入不足，嚴重者會導致營養不良及脫水，影響患者身體恢復，延遲患者回歸家庭和社會。目前，臨床對于腦出血患者的康復訓練主要集中在偏癱肢體上，對于吞咽功能障礙的康復訓練不夠重視，導致部分患者出院后仍伴有進食嗆咳、誤吸、吞咽困難，甚至構音障礙等后遺癥，吸入性肺炎、窒息等情況時有發生。因此要正確認識腦出血吞咽障礙的嚴重性和危害性。

研究顯示，腦出血后機體功能恢復的最佳時間在發病后3個月內，早期康復訓練能最大限度促進功能恢復[7]。對于吞咽功能障礙的患者，如能實施有效的早期護理康復措施，能有效改善患者的吞咽障礙。本研究中，實驗組干預后吞咽功能改善的總有效率為93.02%，對照組干預后吞咽功能改善的總有效率為81.40%，差異有統計學意義（P<0.05）；在護理滿意率上，觀察組為97.67%，高于對照組88.37%，差異有統計學意義（P<0.05）。在早期護理干預中，呼吸及吞咽功能訓練能夠改善吞咽功能，配合抗阻力及攝食訓練下，能提高患者舌部靈活性，預防嗆咳甚至窒息。間歇性管飼胃腸營養是一種進食手段，可有效補充營養成分，維持患者機體新陳代謝必需的各種營養，同時也是一種治療吞咽障礙的方法。在留置口腔胃管過程能刺激舌根部，誘發吞咽反射，同時無鼻腔刺激，患者無需長期戴管，不影響外觀形象。簡易康復操，穴位敷貼及按摩，低頻電刺激均能改善吞咽功能，是臨床常見的治療手段。

綜上所述，腦出血吞咽障礙患者早期康復護理可以有效的改善吞咽功能障礙問題，減少并發癥的發生，促進了患者的康復進程，提高了患者的生活質量，對疾病的預后有積極的臨床意義，同時提升患者護理滿意度。

參考文獻：

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收稿日期：2018-1-25；修回日期：2018-3-5

編輯/王朵梅