左炔諾孕酮宮內緩釋系統以及優思明治療子宮內膜異位性疾病的效果對比

蔡偉卿 趙珂 譚美玲

【摘要】 目的：探究左炔諾孕酮宮內緩釋系統（LNG-IUS）以及優思明（屈螺酮炔雌醇片）治療子宮內膜異位性疾病的效果。方法：回顧分析2016年8月-2017年10月本院住院以及門診就診患者中通過B超或者腹腔鏡檢查提示為子宮內膜異位性疾病70例的臨床資料。其中40例子宮腺肌癥患者設為A組，將A組分為A1組和A2組，各20例，A1組給予單純LNG-IUS治療，A2組給予單純優思明治療；其中30例子宮內膜異位癥患者設為B組，將B組分為B1組和B2組，各15例，B1組給予腹腔鏡保守性手術后+LNG-IUS治療，B2組給予腹腔鏡保守手術后+優思明治療。對比患者月經量、BMI指數、VAS評分等指標。結果：與治療前對比，A1組和A2組治療3、6、12個月后子宮腺肌病患者月經量、出血天數、月經周期、BMI指數均得到顯著改善（P<0.05）。與治療前比較，A1組和A2組治療3、6、12個月后的痛經評分均有所降低，且A1組均顯著優于A2組（P<0.05）；子宮體積均有所減小，且A1組均顯著優于A2組（P<0.05）；血清CA125水平均有所降低，且A1組均顯著優于A2組（P<0.05）。與治療前比較，兩組子宮腺肌病患者治療3、6、12個月后的痛經評分、血清CA125水平均有所降低，且B2組均顯著優于B1組，差異均有統計學意義（P<0.05）。A組子宮腺肌癥患者均無復發，B2組復發率雖低于B1組，但差異無統計學意義（P>0.05）。結論：左炔諾孕酮宮內緩釋系統以及優思明治療子宮內膜異位性疾病均可取得顯著效果，又各有優點。左炔諾孕酮宮內緩釋系統更為經濟方便，但對于較大的子宮其容易脫落，而優思明可以彌補這一缺點。單純左炔諾孕酮宮內緩釋系統治療子宮腺肌癥在改善痛經評分、血清CA125水平及子宮體積方面具有優勢，優思明在改善子宮內膜異位癥患者痛經評分及血清CA125方面具有優勢。因此，應當全面考慮患者病情選取科學的最佳治療方案。

【關鍵詞】 左炔諾孕酮宮內緩釋系統； 優思明； 子宮內膜異位性疾病

【Abstract】 Objective：To investigate the efficacy of levonorgestrel-releasing intrauterine system（LNG-IUS） and Yasmin in the treatment of endometriosis.Method：The clinical data of 70 cases of endometriosis in our hospital from August 2016 to October 2017 were analyzed retrospectively by ultrasonography or laparoscopy.40 cases of adenomyosis of uterus were divided into group A1 and group A2，20 cases in each group，group A1 were treated with LNG-IUS alone and group A2 was treated with simple Yasmin.Among them，30 patients with endometriosis were assigned to group B，and B was divided into group B1 and group B2，15 cases in each group，group B1 was treated with LNG-IUS after laparoscopic conservative surgery，group B2 was treated with hypersensitive therapy after laparoscopic conservative operation.The menstrual volume，BMI index，VAS score and other indicators were compared.Result：Compared with those before treatment，after treatment 3，6，12 months，the menstrual volume，bleeding days and BMI index of adenomyosis were significantly improved in group A1 and group A2（P<0.05）.Compared with before treatment，after treatment 3，6，12 months，the dysmenorrhea score of group A1 and group A2 were decreased，and the group A1 was significantly lower than that of group A2（P<0.05），the volume of uterus decreased，and the group A1 was significantly better than that of group A2（P<0.05），the levels of serum CA125 were decreased，and in group A1 was lower than that in group A2（P<0.05）.Compared with that before treatment，dysmenorrhea score and serum CA125 level of patients with adenomyosis were decreased after treatment 3，6 and 12 months，and both group B2 were significantly superior to group B1，with statistically significant differences（P<0.05）.No recurrence of adenomyosis in group A，the recurrence rate of group B2 was lower than that of group B1，but there was no significant difference（P>0.05）.Conclusion：LNG-IUS and Yasmin in the treatment of endometriosis can achieve significant results，but each has its own advantages.LNG-IUS is more economical and convenient，but it is easy to fall off for larger uterus，which can be remedied by Yosmin.The treatment of uterine adenomyosis with LNG-IUS alone has advantages in improving dysmenorrhea score，serum CA125 level and uterine volume，Yasmin has advantages in improving dysmenorrhea score and serum CA125 in patients with endometriosis.Therefore，the best treatment plan should be considered comprehensively.

【Key words】 Levonorgestrel-releasing intrauterine system； Yasmin； Endometriosis

First-authors address：Taishan Maternity and Child Care Center，Taishan 529200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.24.004

隨著社會壓力的增大，生活節奏的加快，子宮內膜異位性疾病已經成為婦科常見病，其包括子宮內膜異位癥和子宮腺肌病，兩者均由具有生長功能的異位子宮內膜所致[1-2]。手術切除子宮以及盆腔異位病灶已經成為行之有效的方法，但不適用于年齡較輕，仍有生育要求，或者伴有嚴重內科并發癥不能耐受手術或者對手術有恐懼心理的患者，有必要尋找安全有效的保守治療方法[3-4]。為對比左炔諾孕酮宮內緩釋系統以及優思明的應用效果，本研究取2016年8月-2017年10月住院以及門診就診患者中通過B超或者腹腔鏡檢查提示為子宮內膜異位性疾病70例患者作為研究對象，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年8月-2017年10月住院以及門診就診患者中通過B超或者腹腔鏡檢查提示為子宮內膜異位性疾病70例作為研究對象，回顧分析其臨床資料。納入標準：通過B超或者腹腔鏡檢查提示為子宮內膜異位癥或者子宮腺肌癥，伴有經期腹痛或者經量增多、經期延長、月經周期縮短的患者，暫無生育要求，同意參加本臨床研究觀察[5]。排除標準：有應用促性腺激素釋放激素（GnRHa）、短效口服避孕藥（OC）及左炔諾酮宮內緩釋系統禁忌證；合并妊娠、生殖道急性炎癥或者合并其他婦科惡性疾病；急性肝病或者嚴重肝腎功能不全；3個月內接受過激素類藥物或者GnRHa治療的患者。40例子宮腺肌癥為A組，將其分為A1組和A2組，各20例。30例子宮內膜異位癥患者為B組，將其分為B1組和B2組，各15例。

1.2 方法 （1）A1組給予單純LNG-IUS治療，LNG-IUS用法：選擇月經第五天或診刮后宮內放置，宮腔深度不能超過10 cm。因LNG-IUS（生產廠家：Bayer Weimar GmbH&Co.KG;；分包裝廠家：拜耳醫藥保健有限公司廣州分公司；進口藥品注冊證號：H20140237；批準文號：國藥準字J20140088）含有左炔諾孕酮52 mg，每日釋放20 μg[7]，放置后1、3、6、12個月進行隨訪。（2）A2組給予單純優思明治療屈螺酮炔雌醇（優思明）（生產廠家：Bayer Weimar GmbH&Co.KG;；分包裝廠家：拜耳醫藥保健有限公司廣州分公司；進口藥品注冊證號：H20170316；批準文號：國藥準字J20171071；規格：每片含炔雌醇0.03 mg和屈螺酮3 mg），于月經第一天每晚口服1片，連續服用21 d后停藥，不能間斷，停藥7 d，再應用下一療程，服用12個月[6]。

（3）B1組患者給予腹腔鏡保守性手術后+LNG-IUS治療，腹腔鏡保守性手術方法：患者均于月經干凈3～7 d準備手術，術前行陰道及腸道準備，常規禁食、禁水。取膀胱截石位，常規的術野消毒，全身麻醉，患者取頭低臀高位，放置舉宮器及導尿管，切口為臍周10 mm，下腹部5、10 mm切口3～4個，腹腔內壓力上限設為13～15 mm Hg（1.73～2.00 kPa），置入手術器械進行操作，術中全面探查盆腔，分離粘連，恢復解剖結構，手術方式包括盆腔粘連松解術，電灼異位病灶，表面型患者行病灶活檢，電灼清除；內陷型患者給予囊腫剝除術，剝離創面點凝止血或用可吸收線縫合成形卵巢，合并不孕者同時予以輸卵管通液術。LNG-IUS治療用法與A1組相同。（4）B2組患者給予腹腔鏡保守手術后+優思明治療，腹腔鏡保守手術方法與B1組相同，優思明用法與A2組相同。

1.3 觀察指標

1.3.1 子宮腺肌癥 治療3、6、12個月后，觀察比較A1組和A2組月經量、出血天數、月經周期、BMI指數、痛經評分；同時對比兩組患者治療前后的血清CA125水平，并通過陰道B超檢查子宮的大小[8-10]。（1）BMI指數：是目前國際上常用的衡量人體胖瘦程度以及是否健康的一個指標。（2）痛經評分采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）：無痛為0分，最痛為10分，患者根據自己的疼痛程度打分[11]。（3）對子宮長徑、橫徑與前后徑進行超聲檢查測量，以此來對其子宮體積進行計算[12]。（4）對術后12個月的復發情況進行記錄，復發指的是術后月經過多、痛經等癥狀緩解以及子宮體積縮小后又恢復到術前水平，甚至更加嚴重[13]。

1.3.2 子宮內膜異位癥 觀察比較B1組和B2組痛經評分、血清CA125，檢測方法與子宮腺肌癥疾病患者一致。

本研究將兩種疾病分開觀察的原因在于：子宮內膜異位癥與子宮腺肌病雖為同一類疾病，但兩者臨床癥狀不一樣。子宮內膜異位癥術前有盆腔包塊、痛經及CA125的升高，除非合并子宮其他疾病，一般子宮不大，無明顯的經量增多。因此，子宮內膜異位癥另設觀察表。

1.4 統計學處理 本研究選取SPSS 19.0軟件進行數據分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料比較 A組40例平均年齡（40.45±2.26）歲，平均孕次（3.23±0.32）次，平均流產次數（3.34±1.46）次。B組30例平均年齡（40.32±2.34）歲，平均孕次（3.34±0.24）次，平均流產次數（3.33±1.53）次。兩組患者的年齡、流產次數、孕次對比，差異均無統計學意義（P>0.05）；A1組、A2組的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）；B1組、B2組的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 A1組和A2組子宮腺肌病患者月經量、出血天數、月經周期、BMI指數對比 與治療前對比，兩組治療3、6、12個月后子宮腺肌病患者月經量、出血天數、月經周期、BMI指數均得到顯著改善（P<0.05），但是兩組患者治療的各個階段對比，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.3 A1組和A2組子宮腺肌病患者痛經評分、子宮體積、血清CA125水平對比 治療前，兩組子宮腺肌病患者的痛經評分、子宮體積、血清CA125水平對比，差異均無統計學意義（P>0.05）。與治療前比較，兩組子宮腺肌癥患者治療3、6、12個月后的痛經評分均有所降低，且A1組均顯著優于A2組（P<0.05）；子宮體積均有所減小，且A1組均顯著優于A2組（P<0.05）；血清CA125水平均有所降低，且A1組均顯著優于A2組（P<0.05）。見表2。

2.4 B1組和B2組子宮內膜異位癥患者情況對比 治療前，兩組子宮內膜異位癥患者的痛經評分、血清CA125水平對比，差異均無統計學意義（P>0.05）。與治療前比較，兩組子宮腺肌病患者治療3、6、12個月后的痛經評分、血清CA125水平均有所降低，且B2組均顯著優于B1組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 A組和B組觀察隨訪情況 A組子宮腺肌癥患者均無復發。B組子宮內膜異位癥患者中，B1組復發3例，復發率為15%（3/20）；B2組復發率1例，復發率為5%（1/20），B2組復發率雖低于B1組，但差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

近年來，由于科技的發展，歐美一些先進的國家利用二氧化碳激光技術切除子宮內膜異位癥的手術也日益盛行[14]。子宮腺肌病是一種除了切除子宮之外無法治愈的一種疾病，藥物治療是抑制病灶生長控制癥狀。手術切除子宮以及盆腔異位病灶已經成為行之有效的方法，但不適用于年齡較小，仍有生育要求，或者伴有嚴重內科并發癥不能耐受手術或者對手術有恐懼心理的患者，有必要尋找安全有效的保守治療方法。

國際婦產科聯盟（FIGO）于去年發表的《2015年子宮內膜異位癥診療指南》里指出治療內異癥的一線藥物仍然是口服避孕藥高效孕激素非甾體類激素，二線藥為左炔諾孕酮宮內釋放系統（LNG-IUS）和促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）。優思明作為三代口服避孕藥，含有屈螺酮3 mg和炔雌醇0.03 mg，其治療子宮內膜異位癥與腺肌癥的機制是其可以抑制下丘腦-垂體-卵巢軸，降低垂體促性腺激素的水平，直接作用于子宮內膜和異位內膜導致內膜萎縮和經量減少[15]。而左炔諾孕酮宮內釋放系統含有左炔諾孕酮52 mg，以20 μg/d的劑量釋放高效孕激素，使子宮內膜腺體萎縮，間質蛻膜樣變黏膜變薄從而起到治療作用。LNG-IUS的放置能夠下調雌激素受體表達，對內膜增生進行拮抗，促使病灶出現萎縮現象，將前列腺素分泌減少，促使子宮收縮增強，將子宮體積縮小，促使其痛經現象得到有效緩解[16-17]。其次，左炔諾孕酮在宮頸局部具有較高濃度，能夠促使子宮內膜血管出現退行性變，將患者月經量減少的同時還不會對其卵巢功能造成影響[18]。另外，患者將左炔諾孕酮宮內緩釋系統置入體內后，該系統在治療過程中，可以有效釋放左炔諾孕酮，而左炔諾孕酮可以有效抑制患者子宮內膜中的雌激素受體合成，降低子宮內膜對于雌二醇的敏感度，在治療時可以維持子宮內膜[19-20]。本方案研究采用左炔諾孕酮宮內釋放系統（LNG-IUS）以及口服避孕藥優思明治療子宮腺肌癥以及子宮內膜異位癥。本研究結果顯示，與治療前比較，兩組子宮腺肌癥患者治療3、6、12個月后的痛經評分均有所降低，且A1組均顯著優于A2組（P<0.05）；子宮體積均有所減小，且A1組均顯著優于A2組（P<0.05）；血清CA125水平均有所降低，且A1組均顯著優于A2組（P<0.05）。治療前，兩組子宮內膜異位癥患者的痛經評分、血清CA125水平對比，差異均無統計學意義（P>0.05）。與治療前比較，兩組子宮腺肌病患者治療3個月后、治療6個月后、治療后12個月的痛經評分均有所降低，血清CA125水平有所降低，且B2組均顯著優于B1組，差異均有統計學意義（P<0.05）。單純LNG-IUS治療子宮腺肌癥在改善痛經評分、血清CA125水平及子宮體積方面具有優勢，優思明在改善子宮內膜異位癥患者痛經評分及血清CA125方面具有優勢。

綜上所述，左炔諾孕酮宮內緩釋系統以及屈螺酮炔雌醇對比均可取得顯著效果，各有優點，左炔諾孕酮宮內更為經濟方便，但對于較大的子宮其容易脫落，而優思明可以彌補這一缺點。因此，應當全面考慮患者病情選取科學的最佳治療方案。口服避孕藥對于年輕，短時間內有生育要求的患者，或子宮較大（宮腔深度>10 cm）的患者，上左訣諾孕酮宮內緩釋系統容易脫落，因而口服優思明更為適宜。對于40歲的患者，因口服避孕藥增加血栓的風險，口服前應知情同意。對于有高血壓、糖尿病等容易發生血栓的高危人群，應控制血壓、血糖后再放置左炔諾孕酮宮內釋放系統。因本項目觀察的時間尚短，長遠效果有待進一步觀察研究。

參考文獻

[1]崔欠欠，程玲慧，曹云霞，等.左炔諾孕酮宮內緩釋系統治療子宮內膜異位性疾病的臨床觀察[J].中國臨床保健雜志，2015，18（1）：76-78.

[2]胡利輝，陳梅蓮，顧立芳.左炔諾孕酮宮內緩釋系統治療子宮內膜異位癥的臨床療效分析[J].北方藥學，2016，7（1）：83.

[3]吳紅娟，劉廣珍，孔敏莉.子宮內膜異位癥保守性手術聯合藥物鞏固后復發者應用左炔諾孕酮宮內緩釋系統的療效觀察[J].中國當代醫藥，2016，23（10）：105-107.

[4]陳萍，王芬娟，龔巧麗，等.左炔諾孕酮宮內緩釋系統用于卵巢子宮內膜異位囊腫手術后鞏固治療30例[J].醫藥導報，2012，31（6）：708-710.

[5]劉冬梅.左炔諾孕酮宮內緩釋系統治療子宮內膜異位癥的臨床效果觀察[J].中國婦幼衛生雜志，2013，8（1）：34.

[6]李曉紅，陳志芳，丁巖.左炔諾孕酮宮內緩釋系統治療子宮內膜異位癥的臨床療效[J].中國臨床藥理學雜志，2014，8（7）：571-574.

[7]蔡克影，李芹，索虹蔚，等.左炔諾孕酮宮內緩釋系統治療腹腔鏡術后復發性卵巢子宮內膜異位癥患者的臨床研究[J].中國內鏡雜志，2013，19（3）：288-290.

[8]李萍.左炔諾孕酮宮內緩釋系統治療子宮內膜異位癥的療效觀察[J].藥物流行病學雜志，2014，8（2）：83-85.

[9]陳琳，任琛琛，楊立，等.左炔諾孕酮宮內緩釋系統在臨床應用中的研究[J].河南醫學研究，2014，23（3）：37-39.

[10]李翠梅，江震欽.左炔諾孕酮宮內緩釋系統輔助宮腔鏡子宮內膜息肉切除術治療子宮內膜息肉臨床分析[J].中國婦幼保健，2015，30（8）：1289-1291.

[11]劉琛姝，王永莉，尹淑杰.左炔諾孕酮宮內緩釋系統治療子宮內膜息肉臨床分析[J].中國醫學創新，2014，11（12）：69-71.

[12]王玨.LNG-IUS聯合優思明治療頑固性圍絕經期功能失調性子宮出血臨床療效觀察[J].貴州醫藥，2017，41（7）：754-755.

[13]李冰瑩.子宮內膜異位癥應用左炔諾孕酮宮內緩釋系統治療的可行性研究[J/OL].臨床醫藥文獻雜志：電子版，2016，3（22）：4422-4423.

[14]廖燦，吳杰儒.左炔諾孕酮宮內緩釋系統治療子宮內膜異位癥的臨床療效及安全性分析[J].當代醫學，2016，22（33）：158-159.

[15]文璞，崔偉.左炔諾孕酮宮內緩釋系統治療子宮內膜異位癥的長期安全性[J].中外醫療，2015，34（30）：136-137.

[16]張明芳，戴紅春.左炔諾孕酮宮內緩釋系統和復方口服避孕藥用于卵巢子宮內膜異位癥患者復發后的治療效果[J].中國當代醫藥，2016，23（26）：58-60.

[17]鐘志華.左炔諾孕酮宮內緩釋系統用于子宮內膜異位癥保守性手術后復發的治療效果觀察[J/OL].中國保健營養，2015（7）：15.

[18]杭悅霞，李娟.左炔諾孕酮宮內緩釋系統預防子宮內膜異位癥保守性手術后復發的療效觀察[J].中國婦產科臨床雜志，2016，7（2）：160-162.

[19]王玉，楊清，顧雪橋.左炔諾孕酮宮內緩釋系統預防子宮內膜異位癥術后復發的療效[J].中國醫科大學學報，2017，46（9）：812-815.

[20]李曉紅，卿松，丁巖.LNG-IUS對子宮內膜異位癥月經模式影響的臨床觀察[J].中國醫學創新，2014，11（15）：16-19.