同期腦室—腹腔分流術及顱骨修補術治療去骨瓣減壓術后癲癇16例

陳國昌 石小峰 歐陽錫華 周路球

【摘要】 目的：探討同期腦室-腹腔分流術及顱骨修補術在去骨板減壓術后癲癇治療中的效果。方法：回顧性分析2013年1月-2017年12月本院收治的顱腦損傷行去骨瓣減壓術后發生癲癇及腦積水患者16例的臨床資料?；颊呔心X室-腹腔分流及顱骨修補術，比較患者手術前后的腦電圖情況及神經功能（FIM評分）。結果：去骨瓣減壓術后平均（60.2±16.6）d行腦室-腹腔分流及顱骨修補術；患者術后重度及中重度異常、中度異?；颊呃龜稻儆谛g前，輕度異?；颊呃龜刀嘤谛g前，比較差異均有統計學意義（P<0.05），且患者術后13例（81.25%）異常EEG得到改善，3例（18.75%）變化不大；患者術前FIM評分低于術后評分（P<0.05），且14例患者術后FIM評分均高于術前。結論：去骨瓣減壓術后癲癇合并腦積水的患者同期行腦室-腹腔分流術和顱骨修補術，可以促進腦電圖及神經功能恢復，降低癲癇發生率，改善預后。

【關鍵詞】 癲癇； 顱骨缺損； 腦室-腹腔分流術； 顱骨修補術

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of simultaneous ventriculoperitoneal shunt and cranioplasty in the treatment of epilepsy after decompression of bone flap.Method：The clinical data of 16 craniocerebral injury patients with epilepsy and hydrocephalus after decompression of bone flap from Jan 2013 to Dec 2017 were retrospectively analyzed.They underwent ventriculoperitoneal shunt and cranioplasty，the electroencephalogramand neurological function（FIM score） before and after operation were compared.Result：The ventriculoperitoneal shunt and cranioplasty were performed on average（60.2±16.6） d after decompressive craniectomy.The number of patients with severe and moderate or moderate abnormality after operation were less than those of before operation，the number of patients with mild abnormality was more than that of before operation，the difference was statistically significant（P<0.05），and 13 cases（81.25%） after operation were improved，and 3 cases（18.75%） had little change.The FIM score before operation was lower than that of after operation（P<0.05），and the FIM scores in 14 patients were all higher than those of before operation.Conclusion：The patients with epilepsy complicated with hydrocephalus after bone flap decompression are treated with simultaneous ventriculoperitoneal shunt and cranioplasty at the same time，can promote the recovery of EEG and nerve function，reduce the incidence of epilepsy and improve the prognosis.

【Key words】 Epilepsy； Cranial defect； Ventriculoperitoneal shunt； Cranioplasty

First-authors address：Shenzhen Longgang Central Hospital，Shenzhen 518016，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.24.031

本研究選取顱骨缺損并癲癇及腦積水患者16例開展研究，探討臨床采用同期行腦室-腹腔分流術及顱骨修補術治療的可行性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2013年1月-2017年12月本院收治的顱腦損傷行去骨瓣減壓術后發生癲癇及腦積水患者16例的臨床資料。納入標準：年齡18～65歲；既往頭部外傷史；入院時急診行開顱手術，術后出現腦積水及癲癇發作；入院后格拉斯哥昏迷評分法（GCS）6～15分；術后頭顱CT平掃顯示為腦積水及顱骨缺損病灶；無嚴重基礎臟器疾病，如心肺疾病及肝腎臟功能不全等。排除標準：已孕、已育女性患者；資料不完整者。其中男11例，女5例；年齡31～60歲，平均（40.0±1.5）歲；入院時GCS評分6～8分6例，9～12分9例，13～15分1例；入院頭顱CT檢查示：腦挫裂傷伴硬膜下血腫10例，巨大硬膜外血腫3例，彌漫性腦腫脹3例。該研究經倫理委員會批準，患者及家屬知情同意。

1.2 判斷標準 16例均急診行開顱手術，單側減壓14例，雙側減壓2例。術后均出現不同程度的腦積水及癲癇發作。（1）腦電圖類型。①正常EEG：各項指征基本正常，未達到臨界狀態；②臨界狀態EEG：各項指征超出正常界限但未達到輕度異常，無確切診斷，α波節律頻差2 Hz以上，雙側側波幅差異30%以上，θ波略增，β活動幅度高于α波幅；③輕度異常EEG：α波波幅變動大，雙側波幅差異30%以上，睜眼無抑制，β波增多，波幅50～100 μV，θ活動增多，呈彌漫性或局部增多；④中度異常EEG：α波減少，波率減慢或消失，θ活動增強，偶引發高波幅δ，出現棘波、尖波，或出現癲癇樣放電；⑤重度異常EEG：彌漫性θ或δ活動頻繁、增強，出現棘波、尖波或復合波，或者出現抑制、平坦活動。此次研究中，將①、②類型劃分為基本正常EEG，其余情況劃分為異常EEG。（2）對正常及異常EEG患者均采用功能獨立評分（functional independence measurement，FIM）評價神經功能，總分18～126分，126分表示完全獨立；108～125分表示基本獨立；90～107分表示某種條件下獨立；72～89分表示輕度依賴；54～71分表示中度依賴；36～53分表示重度依賴；19～35分表示極重度依賴；18分表示完全依賴。

1.3 腦室-腹腔分流及顱骨修補術修補材料由國外進口，分別有分流管、鈦合金網。結合患者顱內壓情況，選取適當的壓力的分流管，本組16例患者中，12例使用可調壓管，另外4例患者使用中壓管。于全身麻醉下同期進行腦室-腹腔分流術和顱骨修補術。觀察患者手術前后的腦電圖情況、FIM評分（患者在術前2 d進行初始評定，術后15 d再進行第二次評定，且均由同一名醫師進行單盲評定）。

1.4 統計學處理 使用SPSS 13.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

去骨瓣減壓術后52～86 d進行腦室-腹腔分流及顱骨修補術，平均（60.2±16.6）d；患者術后重度及中重度異常、中度異常患者例數均少于術前，輕度異?；颊呃龜刀嘤谛g前，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；但患者手術前后基本正常、總異常例數比較差異均無統計學意義（P>0.05）；且患者術后13例（81.25%）異常EEG得到改善，3例（18.75%）變化不大；患者術前FIM評分為（86.60±4.93）分，低于術后的（101.79±6.12）分，比較差異有統計學意義（t=7.732，P=0.000）；且14例患者術后FIM評分均高于術前。見表1、2。

3 討論

隨著醫療技術發展及標準大骨瓣減壓廣泛應用，極大提高了重型顱腦損傷救治效果，但術后并發癥如癲癇、腦積水等并未減少，影響患者術后恢復[1]。很多研究認為實施去骨瓣減壓手術可破壞顱骨、腦膜及腦組織的完整性，創傷部位的頭皮、腦膜及膠質增生粘連融合，影響到患者的皮質功能，導致腦皮層異常放電，形成外傷性癲癇[2-3]。除此以外，體位變化及大氣壓作用下，會導致腦組織發生擺動，進而影響到腦脊液的正常循環及吸收，增加腦積水的發生風險，影響患者術后恢復[4]。腦積水引起局部腦組織膨出及隆起，腦移位情況加重，從而進一步誘發遲發性癲癇，導致神經功能進一步損傷，給患者以后的生活造成繼發性損害[5-6]。因此，顱骨缺損狀態及腦積水是相互影響與相互加重的過程，增加了外傷性癲癇及腦組織再次受損概率。本研究中，術前患者出現不同程度的腦電圖異常及神經功能損傷，提示顱骨缺損并腦積水狀態可能增加了癲癇發作概率及神經功能障礙發生。

腦室-腹腔分流術與顱骨修補術是腦外傷常用的治療方法，而該兩種手術是否同期進行尚未形成統一認識[7-8]，同時對患者預后的影響也是目前所研究的重點。根據以往經驗，對于去骨瓣減壓術后顱骨缺損患者出現癲癇腦積水，則先實施腦室腹腔分流手術降低顱內壓，術后3～6個月實施顱骨修補術，可部分患者行腦室腹腔分流術后出現骨窗塌陷，腦組織移位加重，增加了癲癇的發生率，意識障礙程度逐步加深，從而錯過了最佳恢復時機。陳光烈等[9]研究顯示，顱骨損傷合并腦積水患者采用同期手術治療的效果優于兩種手術分期治療患者，同時，同期手術治療的患者其日常活動能力、肢體功能恢復效果均優于分期手術的患者，神經功能缺損程度較輕，預后較好，充分說明這種方式在改善患者認知功能、生活質量等方面有著明顯的積極作用[10-11]。

本研究結果顯示，去骨瓣減壓術后52～86 d行腦室-腹腔分流及顱骨修補術，平均（60.2±16.6）d；患者術后重度及中重度異常、中度異?；颊呃龜稻儆谛g前，輕度異?；颊呃龜刀嘤谛g前，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；且患者術后13例（81.25%）異常EEG得到改善，3例（18.75%）變化不大；患者術前FIM評分低于術后評分（P<0.05），且14例患者術后FIM評分均高于術前。提示患者術后腦電生理活動得到改善，伴隨著其術后神經功能也得到提升。其原因是通過同期進行腦室腹腔分流術與顱骨修補術：一方面腦室腹腔分流術使膨出的腦組織回落，直至骨窗平面以下，可避免腦組織反復移位，有利于維持顱腔生理平衡，減少腦皮層及腦組織異常膨出和牽拉[12]，改善了腦血流、腦脊液儲備功能和腦糖代謝功能，降低了致癇發生率；另一方面，對腦創傷患者同期實施顱骨修補術能夠及時恢復顱腔內部的原有形態，有效防止大氣壓對顱內壓產生的不良影響，糾正腦靜脈扭曲，促進顱腦內的局部血液循環及腦脊液循環，減少或者減緩了腦積水的發生發展。除此以外，同期開展手術有助于松解創傷部位粘連，消除瘢痕，并解除創傷造成的血管牽拉、扭曲及壓迫狀態，改善腦電活動及腦血流循環，增加路腦內供血，減少缺血缺氧的發生，加快腦組織新陳代謝，從而為患者的腦電生理功能恢復創造了有利條件，促進了神經功能的恢復[13]。最后這兩種手術同時進行不會增加手術風險，同時可減少二次手術及麻醉造成的風險，避免二次創傷且發揮兩種手術的協同作用，相輔相成，改善顱腔內容物的代償及神經電生理調節[14]，減少了癲癇等并發癥的發生，為患者神經功能恢復提供有力保障[15-16]。

但選用此種治療方案時，需注意以下幾方面：（1）實施手術之前，應充分了解患者個體狀，評估其耐受性，并選擇適當的手術時機；（2）術間嚴格遵守無菌操作流程，避免發生顱內感染；（3）分離硬腦膜的過程中，為避免損傷及阻塞，應謹慎小心、動作輕柔；（4）置入鈦網修補時，應注意其邊緣，防止劃傷或劃破引流管，并給予妥善固定，加入并調整假性硬腦膜，防止術后硬腦膜下陷，影響美觀，同時可減少積液及硬膜外出血發生風險；（5）減壓窗主要選取額顳部，術間可將修補材料放在顳肌外，防止出現腦脊液漏；（6）在分離皮瓣過程中，預先注射止血水囊能夠使分離更容易。（7）術后應放置引流管，并予頭皮加壓包扎固定[17-18]。

綜上所述，同期實施腦室腹腔分流術、顱骨修補術對腦外傷伴癲癇療效確切，可促進患者腦電圖及神經功能恢復。

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