民營醫院需監管也需引導

■文／李常印

民營醫院發展一直是我國醫改的議題之一，也是建立多層次醫療衛生體系的重要組成部分。新醫改以來，我國政府一直鼓勵社會辦醫。隨著各種扶持政策的紛紛出臺，民營醫院在近年得到了迅猛發展。數據顯示，2015年，民營醫院在數量上開始超過公立醫院，2017年底達到了1.8萬家，而且醫院數量和床位數每年都保持著10%左右的增幅。但在診療人次、住院人次和醫療總費用方面，仍較公立醫院有較大的差距，且超過80%的民營醫院為一級及以下醫療機構。民營醫院的發展，使人民群眾醫療衛生服務多樣化的需求基本得到了滿足。但民營醫院在醫療服務提供過程中出現的違規問題，社會影響惡劣，也為民營醫院的監管敲響了警鐘。

違規方式及問題

與我國相關法律法規不完善和監管體系不健全等因素有關，當前無論是公立醫院，還是民營醫院，都被查處了不少醫保違規或欺詐案例。由于單位性質不一樣，二者違規手段不盡相同。公立醫院違規手段相對來說較為隱蔽，而民營醫院違規手法較為簡單直接，被查處的案例較多。

總體來講，相對于公立醫院，民營醫院在住院總人數、住院費用方面占比較低。但各地查出的民營醫院違規額度及占比卻較高，其中，級別較低的民營醫院違規金額占比很高。以沈陽市為例，2016年民營醫院占全部定點醫療機構的比例為53.05%。在各等級醫療機構中，三級民營醫院占比為7.3%，二級民營醫院占比為35.29%，一級民營醫院占比為51.09%，未定級民營醫院占比為59.21%。當年定點醫療機構職工住院統籌基金支出460130萬元，民營定點醫療機構職工住院統籌基金支出47202萬元，占10.25%。2016年，沈陽市共計處理違規定點醫療機構248家次，追回違約金額1155.5萬元，其中民營定點醫療機構違規費用占比達到79.69%。在民營醫院違規金額中，一級民營醫院占比近90%。其中，在院率不達標是常見違規行為，占民營醫院所有違規問題的32.92%。

從各地案例來看，民營醫院違規的方式包括虛假治療、冒名治療、篡改收費項目、低標準住院、非對癥治療、掛床住院、亂收費等。總結來看，虛假治療、掛床住院、虛假宣傳是較為集中的三種方式。

通過虛假治療騙取醫保基金。虛假治療主要是通過偽造住院病歷、診斷證明、檢查報告單等方式來騙取醫保基金，這是目前民營醫院比較常見的騙保方式。如湖南岳陽民康康復醫院在2016年1月至2017年6月，通過虛開注射藥品和偽造檢查項目騙取醫保基金12萬元。隨著醫保監管力度的加大，民營醫療機構違規行為越來越隱蔽，不少虛假材料及不合理用藥診療等行為在病歷中越來越難發現，如低標準住院、中醫治療、物理治療等。

通過掛床住院騙取醫保基金。掛床住院是一種典型的套取醫保基金的違法行為。患者辦理了住院手續，實際上并未入住病房接受治療，但仍由醫保基金為其支付費用。醫院之所以采取這種方式，原因在于其可以通過醫保報銷增加收入，病人也能得到好處。如海南安寧醫院于2009年至2012年間，利用虛開檢查項目和醫囑，大量“掛床”套取醫保基金，虛列住院病人2962人次，套取醫保基金2414萬元。

通過虛假宣傳誘導參保人住院騙取醫保基金。虛假宣傳是當前較為流行的一種民營醫院違規騙取醫保基金的方式。主要是以交通接送、社區義診、免費體檢、伙食補助、補貼費用等營銷手段，吸引就醫，誘導參保人員體檢住院、療養住院等。這種醫患雙方“互惠互利”的方式更具有市場，促使部分民營醫院違規套取醫保基金。更有甚者，個別地區還出現民營醫院派專車進村拉人住院騙取醫保基金的現象，影響極為惡劣。

監管問題解析

客觀說，民營醫院由于發展過程中特殊的市場地位，違規騙取醫保基金的原因是多方面的，既有自身發展的內在因素，也有規劃審批不科學、醫保監管不力等外在因素。

民營醫院逐利性強。首先，與公立醫院相比，部分民營醫院因綜合實力較低，市場競爭力不足，患者就醫數量較少，需要通過銷售渠道來招攬病人，將醫療服務混同于商業經營，尤其是在內部營銷獎勵政策刺激下更容易出現過度醫療和低標準住院等情況。其次，在當前全民醫保的背景下，隨著國家基層醫療衛生服務綜合改革的推進，公立醫院基本上都納入了醫保協議管理的范圍，基層醫療衛生服務機構也解決了生存問題，處于二者夾縫之間的民營醫療機構因此尤其注重經營業績而忽視醫保管理，更看重短期回報，逐利目的性更強。此外，為了減少人員成本投入，大部分民營醫療機構沒有專職的醫保管理人員，多為一身兼多職的人員，醫保管理水平較低，管理措施不連貫，醫保政策執行起來容易走樣。

民營醫院發展規劃科學性不足，行業監管法律法規不健全，且準入門檻較低。近年，隨著醫保事業的發展，民營醫院發展更為迅速，但由于統籌規劃不足而導致民營醫院中大部分規模較小、技術水平不高。約九成的民營醫院為一級或者未定級的醫療機構，床位數量普遍小于100張，地域分布也不均衡，如四川的民營醫療機構主要集中在成都周邊，部分落后地區則缺少醫療資源。在行業監管方面，民營醫院缺乏行業自律，職業道德建設弱化，違規行為層出不窮。同時，民營醫院同質化嚴重，容易導致惡性競爭。加之由于某些行政部門審批把關不嚴，且國家層面也要求降低審批門檻等因素，導致大量低質量民營醫院不斷涌入。

民營醫院違規成本低，處罰力度和震懾力不夠。民營定點醫療機構采取“體檢”“不收取任何費用”“返錢或提供購物卡”等方式吸引參保人員住院，獲取醫保定額。住院天數少（平均住院天數9天）、用藥少、采取物理治療或中醫治療等方式，往往違規成本較低。民營醫院違規后，醫保管理部門對其處罰結果無外乎全面整改、處以一定額度的罰款、返回套取的醫保基金、中止一段時間的定點醫療機構服務協議，不足以起到震懾作用。

醫保監管法律體系尚未形成，經辦機構監管手段不足，部門協作機制不健全。其一，《社會保險法》實施后，在醫保監管方面，相關操作細則一直沒有出臺。對于定點醫療機構違規騙保的界定、違規處理流程均由各地自定，千差萬別。協議管理也只能停留在經辦層面上，尚未提升到行政層面和法律層面。根據《刑法》第二百六十六條的司法解釋，雖然相關部門出臺了配套政策，但實際工作中相關案件移送司法的標準很難落實到位。

其二，目前大多數地區的醫保監管工作為事后監管，且沒有建立專業機構，人員隊伍力量很有限。這種情況下，難以實現對民營醫院的全面監管。如遼寧全省醫保實有工作人員2176人，醫保專業人員不足十分之一，且區縣的民營醫院分布在各個農村鄉鎮，監管困難。又如青島市本級住院定點醫療機構共149家，其中民營醫院83家；市本級社區定點醫療機構共881家，其中民營797家，而青島市社保中心稽核部門在編工作人員卻只有10人左右。

其三，醫保智能監控總體實施效果仍不理想。截至目前，超過90%的地區已上線醫保智能監控系統，但除個別地區外，大多數地區系統運行效果并不是很好，仍需要繼續完善。如沈陽市，對于低等級的民營醫院，由于其本身治療疾病病種少、使用藥品及診療項目種類有限、治療方案也比較單一，常見的在院率不達標、低標準住院、診斷依據不足、掛床及虛假住院，以及非醫保醫師診治等違規問題，完全依靠智能監控系統在一定程度上存在局限性，更多的是需要對其進行現場檢查及病歷審核。

其四，部門之間協作尚未形成合力，查處移送工作協調仍不通暢。整體來看，目前各部門對民營醫院的監管仍然停留在“單兵作戰”的形式，形成職責交叉或者監管空白，部門間信息共享機制不夠健全，對民營醫院收費高、療效差、涉嫌欺詐等問題，未能發揮監管合力。如在申請協助凍結、劃撥涉案單位、個人銀行賬戶資金等方面，由于國家層面沒有建立銀行協查機制，地方執行缺乏依據，落實困難。移送涉嫌欺詐醫保案件，公安部門要求社保行政部門提供全部做實了的證據才予受理，但受人員力量、辦案經驗和偵查技術手段的制約，監管難度大。

規劃引導是良策

十九大報告提出“支持社會辦醫”。《“健康中國2030”規劃綱要》提出“優先支持社會力量舉辦非營利性醫療機構，推進和實現非營利性民營醫院與公立醫院同等待遇”。全民醫保已基本實現，在醫保基金“蛋糕”固定和公立醫院主導地位沒有改變的情況下，民營醫院無序快速擴張，將會對其發展帶來更大的挑戰。在醫療機構監管方面，必須秉持一視同仁的原則。針對上述問題，提出以下幾點建議供參考。

科學規劃、合理引導民營醫院發展，規范行政審批。推動民營醫院發展，不能單純追求民營醫院數量發展，重要的是科學規劃，規范民營醫院在專科建設、服務能力、人才培養、融資渠道等方面的建設，提升民營醫院的競爭力。應綜合考慮統籌區域內醫療資源合理布局、人民群眾醫療需求、醫保基金承受能力等因素，科學安排、統籌協調民營醫院與公立醫院間的醫療資源配置關系，形成以公立醫院為主、民營醫院為輔的醫療服務市場。此外，在民營醫院準入方面，無論是衛生健康部門，還是醫保管理部門，都要嚴格把關，規范審批標準，保障每一個審批的民營醫院都具有一定的市場競爭力。

加快推進醫保監管執法體系建設，提升醫保監管專業化，明確相關職能部門的職責和分工。依法治國是發展社會主義市場經濟的客觀需要，是社會文明進步的顯著標志，是國家長治久安的重要保障。一是在當前機構改革基礎上，盡快推進《社會保險法》修改，明確醫保經辦機構監管定點醫藥機構的執法權問題，充分發揮醫保監管的專業化作用，從法律上提升醫保監管部門的地位。二是完善對醫療機構的違規追究責任，進一步細化完善相關法律法規，根據當事人違法情節給予不同程度的處罰，直至追究刑事責任，為執法提供健全完善的法律法規保障。三是建立專業化的醫保監管執法隊伍，國家醫療保障局成立以后，要盡快明確醫保監管機構和隊伍配置，明確國家、省、市、縣四級醫保監管（經辦）機構的關系，以及醫保管理部門、經辦機構、勞動監察部門、稅務部門的職責和分工。

建立醫保誠信體系，完善協議管理退出機制。首先，在借鑒國家《關于在一定期限內適當限制特定嚴重失信人乘坐火車 推動社會信用體系建設的意見》和《關于在一定期限內適當限制特定嚴重失信人乘坐民用航空器 推動社會信用體系建設的意見》等規定的基礎上，對違規醫院的相關責任人進行資金限制、限制其乘坐民用航空器和火車等。其次，各地可參考北京市定點醫療機構協議管理方式，對醫療機構進行條件限制，如要求有穩定的經營場所且已連續經營達到3年時限，3年內無不良處罰記錄等。并建立退出機制，對于定點醫療機構超過一定時期內未提供醫療服務或出現有關違規行為的，對其進行退出協議處理。

通過完善付費方式加強醫療機構監管，健全社會監督舉報（獎勵）機制。通過付費方式改革，加強醫療機構監管。如新疆伊犁哈薩克自治州通過完善總額控制付費方式加強醫院管理，設置了轉院率等指標控制醫療機構總額額度，轉院率每增加1個百分點，扣除10%的總額費用等。同時，完善社會監督舉報（獎勵）細則，明確獎勵資金的額度和資金來源渠道。建議參考《環境保護公眾參與辦法》等，鼓勵公眾積極參與。完善公眾參與制度，及時準確披露各類醫療機構違規信息，擴大公開范圍，保障公眾知情權和參保人權益。

推進社商合作，探索第三方參與醫療機構醫保服務監管。社商合作是國家建立多層次醫療保障體系的基礎。目前部分地區在社商合作方面走在前列，取得了不錯的效果。建議在總結江西新余、廣東湛江、遼寧沈陽等地經驗的基礎上，發揮商業保險公司在用人靈活、網絡發達、信息化水平高、費用審核專業等方面的優勢，探索與有資質、有能力的商業保險公司開展合作，將其作為醫保經辦管理的有益補充，并明確雙方職責范圍、工作內容和獎懲機制，創新管理隊伍建設模式，打造更多元、更立體、更具效力的醫保監管體系。■