用診斷相關組付費方式重塑價值醫療

■文／躍華 李曦

診斷相關組（Diagnosis-Related Groups，DRGs）最初是上世紀60年代由美國耶魯大學設計開發，美國1983年以法律的形式確定DRG-PPS醫療費用預付制度作為老年醫療保險制度的支付系統。此后，DRG經歷數次系統改進和完善，其強大的控費效果使其他國家和地區陸續引進，并結合本國國情建立不同的本土化改良模式。DRG是當前全球普遍用于住院服務的支付方式，例如澳大利亞、德國、日本、韓國和中國臺灣地區都陸續在上世紀90年代末或2000年初引進DRG付費體系，根據本國（地區）的實際情況對DRG 進行修訂，建立了具有本國（地區）特點的DRG付費體系。目前34個經合組織（OECD）國家中有28個國家使用DRG進行醫療費用支付。

DRG付費制度能夠量化醫療提供服務內容，促進醫院醫療服務規范化，增加成本透明度，縮短住院時間，用支付方式改革合理引導分級診療，進而提高整體醫療服務質量與服務效率。這不僅符合我國醫改方向，也能夠滿足醫療保險基金精細化管理和醫院的發展訴求。

中國版診斷相關組

2015年5月，國務院辦公廳《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》中提出“鼓勵推行按疾病診斷相關組付費方式”；2017年6月國家衛計委召開按DRG收付費改革試點啟動會，確定在福建三明、廣東深圳、新疆克拉瑪依及福建的3所醫療機構，根據《全國按疾病診斷相關分組收付費規范》，開展中國版疾病診斷相關分組（C-DRG）收付費改革試點工作。C-DRG規范依據臨床相似性和資源消耗相似性進行DRG分組，根據中國醫療衛生體制的特點和實際情況，發展成為具有中國特色的DRG。C-DRG在實際應用中通過住院患者的主要診斷和主要操作，結合患者的年齡、住院天數、其他診斷及醫療資源使用情況對患者進行分組。C-DRG是一個臨床實踐和數據驗證相結合的體系，從DRG分組、相對權重測算、定價到支付各個環節都需要大量的住院數據支持。除了反映資源消耗的成本數據以外，還需收集患者基本情況、疾病情況、在院期間治療情況等數據，這些數據主要來源于住院病案首頁及其附頁。

DRG區別于原有按服務項目、按人頭等醫療費用收付費方式，主要考慮包括住院病人身體特征和疾病情況等因素，包括性別、年齡、住院天數、診斷、手術和合并癥與并發癥、轉歸等多種因素，是一種量化比較醫療服務優劣而做出最優選擇的方法。醫保使用DRG作為支付工具，建立資源配置與成本選擇的核心機制，有以下預期政策目標：

打破壟斷、實現風險分擔：DRG預付費制在醫療保險部門和醫療服務提供方之間直接實現風險分擔，醫保與醫院的博弈將打破醫院對藥商和患者的兩個壟斷， 通過“總量控制”激勵醫院自發進行“結構調整”提高績效。

對醫療服務能力進行量化評價：通過比較區域各醫院、科室或醫生收治患者的DRG組數，可以評價該醫院、科室或醫生收治病例的范圍，以收治病例的平均權重數評價病例的難易程度和技術難度。

評價院間醫療服務效率：將治療同組疾病花費高低和住院時間來作為區域內不同醫療機服務效率的關鍵指標。

評價醫療安全：以同類疾病的低風險死亡率評價區域內不同醫療機構風險性和安全性。

實施DRG 付費制度改革和順利推進需要具備良好的外部環境：一方面，DRG 付費制度得到了我國以社會基本醫療保險為主的支付方、公立醫院為主的服務提供方的支持，這是中國能更快自上而下推行DRG收付費改革的良好基礎。另一方面，中國需要培育完善的第三方社會組織為DRG付費制度的運行提供專業支持。 DRG收付費方式是目前對實施條件要求最高的，經辦管理難度也是最大的。人社部多次強調經辦不足問題要借助信息技術解決，而非靠人海戰術。

C-DRG面臨的問題

現在我國一些地方試點推行的“按單病種分值付費制”實際上是國際上通行DRG的簡化版，真正的DRG精細化管理要比現行的分值付費更加精細和科學，需要更多更準確的信息系統和人才參與，任重道遠。目前中國順利開展C-DRG面臨以下幾個問題。

測算需要的數據質量參差不齊。病案首頁和附頁中住院診療記錄，尤其是詳細診斷信息和治療信息是DRG分組、支付、相對權重、收付費信息與數據分析的基礎，也是生產和調整DRG分組的關鍵材料和決策基礎。但目前我國病案首頁存在版本不統一、疾病編碼不統一，以及信息填寫不完整、不詳細、邏輯錯誤或漏填等多種情況。病種編碼名稱缺乏全國統一的標準和規劃是我國發展C-DRG的主要瓶頸。例如，目前國家病案首頁采用的疾病編碼為ICD-10分類編碼體系、手術及操作編碼為ICD-9-CM-3分類體系。但該體系在各地存在多個版本，同時一些基層臨床醫生對ICD編碼缺乏統一培訓和認知，對ICD編碼不了解、看不懂，存在病案室編碼員從病歷記錄拼湊出一組數據，全憑感覺完成ICD編碼，其編碼準確性、正確性無從考證。另外病案編碼人員對“疾病診斷”和“手術操作”分類編碼體系的認知不一，且沒有統一的疾病診斷或手術操作與分類體系的對應關系，導致同一疾病或操作對應的編碼不同，出現錯填現象。這種情況會從根本上動搖DRG實施的基礎。

此外關于成本核算也存在較大問題，除了某些高水平醫院，絕大多數的醫院沒有標準的成本核算方法，無法基于真實的成本對每一個疾病分組給予準確的定價。

缺乏醫療質量綜合評價體系。沒有哪一種支付方式單獨使用就可以解決所有的醫療問題，國際實踐經驗表明，DRG的優勢在于控制單次住院費用的總額、提高效率、減少誘導性支出，但同時也可能產生醫院通過縮短病人再入院周期、病種編碼升級、通過分解住院和再入院來轉嫁成本等不良后果。中國目前還沒有形成完善的全國覆蓋的醫療質量監測網，在缺乏DRG實施后醫療質量評價的情況下，不僅會浪費醫療資源，也會對醫療質量產生不良影響。

在現有公立醫院體制機制改革還沒有完善情況下，醫院存在較大盈利驅動力，對質量負面影響可能會擴大。較為嚴重或復雜的疾病(疾病難度系數大)會得到更高的支付補償，醫院存在將不太嚴重的疾病描述為較為嚴重的疾病分組中獲得更高的利潤，醫生涉嫌造假，從而DRG執行一陣后會出現編碼升級的不正常現象。同時還會造成醫院在DRG組內篩選輕病患者，推諉重病人。絕大多數國家在實施DRG的同時，都制定了其他相應的政策，對高風險、高難度病人進行額外補償，防止推諉重病人的現象。同時，如果沒有一個精細化、標準化的醫療服務評估體系，醫院如果為了節約成本而使用質量不良的耗材或藥品，患者也難以分辨維護自己的利益。

另外需要注意DRG的適用范圍，目前DRG支付適用于急性入院患者，不適用于非急性期的精神心理疾病患者、康復治療患者和慢性病患者的支付。長期護理支付系統，常常依賴機構的性質來建立病例組合系統，使用長期護理診斷相關組（MS LTC-DRGs）、病例組合（CMGs）、資源使用關聯組（RUGs）、居家健康資源組（HHRGs）等支付方式進行支付，充分反映患者的需要及資源的耗用。

如何調動臨床醫生的積極性。隨著三醫聯動改革的深化，取消藥品加成后，醫院運營壓力增大，通過現有醫療服務價格還難以完全補償，在工資微漲的同時，一些灰色收入減少，某種程度上影響到部分醫生的總收入。使用DRG收付費方式后，醫院沒有了多開藥、多做檢查、多用耗材的動力，讓醫院更有動力控制費用。但如何在“結余留用”的機制下，兼顧臨床醫生的薪酬收入，通過調動醫生的積極性，讓醫生勞務收入能夠從患者的健康改善中獲得，在成本核算中加快建立規范的財務管理制度和分配激勵機制，重視醫生勞務收入的價值體現，改變既有收入格局值得期待。任何沒有醫生擁護的改革最終都必將失敗，醫生的被動參與與不支持，會帶來服務質量的下降，影響患者健康，損害醫療行業的發展。

討論和建議

DRG收付費改革要進行本土化改良，結合多種付費方式、配套政策整合使用才能獲得預期效果。在實踐中，許多國家（地區）對DRG分組原則都進行了本土化特色的改良。比如日本在DRG的基礎上推出了根據不同疾病類別的標準住院日的標準定額支付方式（DPC）；韓國研制了預付制與補償基本醫療成本相混合的DRG支付系統；中國臺灣于2002年公開臺灣地區版DRG，并于2010 年分階段導入1000多個DRG分組，結合傳統支付方式進行整合使用，避免使用單一支付方式帶來的不良后果。考慮到DRG支付盡管單次費用控制較好，但依然存在醫院單次服務提供不足、質量下降，靠增加住院次數完成醫療服務的盈利動機，因此在實施中通過獲取精確的數據，將部分醫保付費與醫療質量掛鉤，激勵服務提供方注重醫療質量的改善，建立獨立輔助質量、總成本監管系統進行管理。

推行DRG或許只是我國醫療改革中重要的一步，未來還需要在DRG、按人頭付費、按資源消耗付費等多種支付方式探索改革基礎上進行創新，形成一套相互配合的混合支付系統，以真正實現健康為導向的價值醫療。

建立統一數據平臺和數據標準，實現患者、醫院和保險方的互聯互通。實施和推廣DRG的一個重要前提是能夠精確計算每個疾病分組的成本，這離不開強大的信息系統，需要采集ICD--10編碼、診斷名稱、分類號等各類信息，需要病案系統、財務系統、預算系統等多個系統的配合應用，將患者、醫院和保險方互聯互通，建立完備的成本核算體系和質量監控體系。

另外實施和推廣DRG，一個關鍵前提條件是病案的編碼質量，能夠準確地確定疾病分組。結合DRG分組及標準化管理需求，應建立全國統一的臨床疾病診斷術語標準，采用統一的醫療服務操作項目名稱。建立主要診斷和主要操作的判斷細則，提高病案首頁填報信息的準確性。要求軟件公司開發分組相關應用信息化自動匹配軟件，減少編碼人員工作量，提高操作編碼填寫的完整性和正確性。

培訓專業編碼人才。需要專業的編碼人才以及對醫生進行相應的編碼培訓，從前端入手提高病案首頁關鍵數據質量。在保險方，DRG的應用也需要相應的專業人才對病種進行分類管理、監測與審核。■