優化醫保費結算流程

■文／崔政坤 劉春華 王莉榮

按照人社部和原國家衛計委的部署安排，北京大學第一醫院于2017年6月實現了跨省異地就醫直接結算，醫保出院患者隨之增加。如何縮短出院結算時間，減少異地患者出院后在京時間，提高結算的準確率，避免醫保拒付，是醫院面臨的挑戰。因此，醫院迫切需要構建高效準確的醫保患者出院結算流程。從2017年9月起，北京大學第一醫院醫保處聯合相關部門，優化調整以往醫保患者出院結算流程中的關鍵環節，有效提高了結算效率和準確率。

醫保費用結算流程分析

患者出院結算時間是指從患者出院到費用結清的時間段，醫院在該時間段主要工作內容包括審核費用和醫保系統結算。由于不同醫保險種的報銷范圍和限制不同，為保證患者的費用報銷符合醫保規定，大部分醫院先由醫保部門或出院結算部門審核患者的住院費用，經過審核的費用再上傳到北京醫療保險系統醫療端子系統（以下簡稱“醫保組件”）進行結算。

以筆者所在的北京大學第一醫院為例，由于醫生通過電子病歷系統下醫囑時，不能選擇費用項目應屬于醫保甲類、乙類或丙類（以下簡稱“醫保屬性”）費用，患者出院時系統默認將醫保目錄內的項目為可報銷項目，但實際上如果患者情況不符合醫保限制，即使屬于醫保目錄內的項目也不能報銷。例如吉非替尼片屬于醫保目錄內藥品，根據藥品說明書該藥品用于治療既往接受過化學治療的局部晚期或轉移性非小細胞肺癌，但醫保基金支付限EGFR基因敏感突變的晚期非小細胞肺癌。這意味著，即使患者屬于藥品說明書的治療范圍內的肺癌，但如果沒有EGFR基因敏感突變，也不能報銷。

因此，需要醫保處在患者出院時審核有醫保限制的項目，若醫保屬性有誤則需要標記出來。在審核費用階段，醫保處工作人員要結合患者病歷、檢查結果、診斷等多項內容才能確認費用項目是否符合醫保報銷要求。對于醫保適應癥或限制較復雜的項目，還需與醫生溝通核實，耗費時間頗多。費用審核后，出院處將住院費用明細上傳至醫保組件，按照醫保處標記的項目逐一調整醫保屬性，患者才能結算。

隨著跨省異地就醫直接結算工作的開展，住院持卡結算的患者數量逐步增加，審核工作日益繁重。

升級改造結算流程

醫務人員在下醫囑時選擇醫保屬性。在原有程序中醫保限制提示的基礎上，信息中心在系統中增加了醫生在下醫囑時選擇醫保屬性的步驟。下醫囑時，程序自動提示醫保目錄內各項目的醫保限制，醫務人員根據提示內容選定醫保屬性并保存。這一方面充分利用系統原有內容的優勢，解決了醫生難以記住各項醫保限制的問題，提高了醫囑項目的醫保屬性正確率；另一方面也避免了以往醫保處審核時需反復查閱病歷等資料才能確定患者病情的問題，節約了時間和精力。

圖1 原醫保費用結算流程

圖2 改造后的醫保費用結算流程

費用審核環節前移。新的醫保結算流程中，費用審核工作由每個病房的主班護士負責。病房主班護士可以在患者出院前隨時審核醫囑項目的醫保屬性，并對選擇錯誤的醫保屬性進行修改，還會在患者出院當天對住院期間全部醫囑項目的醫保屬性進行審核。對于審核過程中遇到的疑問，主班護士可以及時咨詢醫保處工作人員。病房主班護士在出院前審核費用，取代了以往醫保處在出院后審核費用的工作模式。一方面，病房主班護士和醫生溝通便捷，熟悉患者病情，對于該病房常用藥品的醫保限制也能快速掌握；另一方面，將全院費用審核的工作量分散到各個病房，提高了審核效率。

醫保處更新、維護提示庫。醫保處在原有醫保限制提示庫的基礎上，通過對既往費用審核的經驗和近5年拒付數據的深度挖掘，找到各病房容易選錯醫保屬性的項目，并結合醫保、物價的政策變化以及藥品說明書，逐步更新完善醫保項目庫，保證醫務人員在下醫囑時看到最新的醫保提示，以便正確選擇醫保屬性。

對于病房主班護士審核后的費用，醫保處還會抽查，對于抽查中發現的重點問題，會及時向病房護士長和主班護士反饋，以便審核人員更正。

保障措施周全。為保障新的醫保結算流程順利實施，醫保處聯合信息中心開發了相應的醫保管理程序，并在全院組織了醫保管理軟件應用培訓及醫保政策培訓。在審核費用環節，醫保處聯合護理部將全院病房分3批培訓負責審核費用的主班護士，使其熟悉工作流程和方法。在實施過程中聽取各科室的反饋，邊服務邊改進，并進一步優化醫保管理軟件的功能和界面，針對不同科室的差異性分析總結問題，反復指導醫務人員。隨后，醫保處在全院開展了“病房主班護士審核醫保患者費用，醫保處實時監測重點項目”的醫保費用審核工作模式。為此，醫保處還制定了審核費用的績效管理制度，對審核數量和質量進行考核，激勵審核人員做好審核工作，減少拒付發生。

北京大學第一醫院現行的醫保患者出院結算流程，讓醫保患者出院結算時間逐步縮減，尤其是對于異地醫保患者，已經做到出院當天即時完成結算，他們可以提前安排返鄉行程，減輕了患者經濟負擔。而且，在滿足患者快速出院結算需求的同時，大大提高了醫保結算服務準確率，促進醫保基金更加規范有效使用，實現了醫院、患者和醫保的三贏。2018年1月1日起，北京市城鄉居民基本醫療保險正式實施，持卡結算醫保患者進一步增加。優化后的結算流程不僅滿足了異地醫保患者的需求，也惠及北京市醫保患者。■