優(yōu)化醫(yī)保費結(jié)算流程

■文／崔政坤 劉春華 王莉榮

按照人社部和原國家衛(wèi)計委的部署安排，北京大學(xué)第一醫(yī)院于2017年6月實現(xiàn)了跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，醫(yī)保出院患者隨之增加。如何縮短出院結(jié)算時間，減少異地患者出院后在京時間，提高結(jié)算的準(zhǔn)確率，避免醫(yī)保拒付，是醫(yī)院面臨的挑戰(zhàn)。因此，醫(yī)院迫切需要構(gòu)建高效準(zhǔn)確的醫(yī)保患者出院結(jié)算流程。從2017年9月起，北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)保處聯(lián)合相關(guān)部門，優(yōu)化調(diào)整以往醫(yī)保患者出院結(jié)算流程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，有效提高了結(jié)算效率和準(zhǔn)確率。

醫(yī)保費用結(jié)算流程分析

患者出院結(jié)算時間是指從患者出院到費用結(jié)清的時間段，醫(yī)院在該時間段主要工作內(nèi)容包括審核費用和醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算。由于不同醫(yī)保險種的報銷范圍和限制不同，為保證患者的費用報銷符合醫(yī)保規(guī)定，大部分醫(yī)院先由醫(yī)保部門或出院結(jié)算部門審核患者的住院費用，經(jīng)過審核的費用再上傳到北京醫(yī)療保險系統(tǒng)醫(yī)療端子系統(tǒng)（以下簡稱“醫(yī)保組件”）進(jìn)行結(jié)算。

以筆者所在的北京大學(xué)第一醫(yī)院為例，由于醫(yī)生通過電子病歷系統(tǒng)下醫(yī)囑時，不能選擇費用項目應(yīng)屬于醫(yī)保甲類、乙類或丙類（以下簡稱“醫(yī)保屬性”）費用，患者出院時系統(tǒng)默認(rèn)將醫(yī)保目錄內(nèi)的項目為可報銷項目，但實際上如果患者情況不符合醫(yī)保限制，即使屬于醫(yī)保目錄內(nèi)的項目也不能報銷。例如吉非替尼片屬于醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，根據(jù)藥品說明書該藥品用于治療既往接受過化學(xué)治療的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌，但醫(yī)保基金支付限EGFR基因敏感突變的晚期非小細(xì)胞肺癌。這意味著，即使患者屬于藥品說明書的治療范圍內(nèi)的肺癌，但如果沒有EGFR基因敏感突變，也不能報銷。

因此，需要醫(yī)保處在患者出院時審核有醫(yī)保限制的項目，若醫(yī)保屬性有誤則需要標(biāo)記出來。在審核費用階段，醫(yī)保處工作人員要結(jié)合患者病歷、檢查結(jié)果、診斷等多項內(nèi)容才能確認(rèn)費用項目是否符合醫(yī)保報銷要求。對于醫(yī)保適應(yīng)癥或限制較復(fù)雜的項目，還需與醫(yī)生溝通核實，耗費時間頗多。費用審核后，出院處將住院費用明細(xì)上傳至醫(yī)保組件，按照醫(yī)保處標(biāo)記的項目逐一調(diào)整醫(yī)保屬性，患者才能結(jié)算。

隨著跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的開展，住院持卡結(jié)算的患者數(shù)量逐步增加，審核工作日益繁重。

升級改造結(jié)算流程

醫(yī)務(wù)人員在下醫(yī)囑時選擇醫(yī)保屬性。在原有程序中醫(yī)保限制提示的基礎(chǔ)上，信息中心在系統(tǒng)中增加了醫(yī)生在下醫(yī)囑時選擇醫(yī)保屬性的步驟。下醫(yī)囑時，程序自動提示醫(yī)保目錄內(nèi)各項目的醫(yī)保限制，醫(yī)務(wù)人員根據(jù)提示內(nèi)容選定醫(yī)保屬性并保存。這一方面充分利用系統(tǒng)原有內(nèi)容的優(yōu)勢，解決了醫(yī)生難以記住各項醫(yī)保限制的問題，提高了醫(yī)囑項目的醫(yī)保屬性正確率；另一方面也避免了以往醫(yī)保處審核時需反復(fù)查閱病歷等資料才能確定患者病情的問題，節(jié)約了時間和精力。

圖1 原醫(yī)保費用結(jié)算流程

圖2 改造后的醫(yī)保費用結(jié)算流程

費用審核環(huán)節(jié)前移。新的醫(yī)保結(jié)算流程中，費用審核工作由每個病房的主班護(hù)士負(fù)責(zé)。病房主班護(hù)士可以在患者出院前隨時審核醫(yī)囑項目的醫(yī)保屬性，并對選擇錯誤的醫(yī)保屬性進(jìn)行修改，還會在患者出院當(dāng)天對住院期間全部醫(yī)囑項目的醫(yī)保屬性進(jìn)行審核。對于審核過程中遇到的疑問，主班護(hù)士可以及時咨詢醫(yī)保處工作人員。病房主班護(hù)士在出院前審核費用，取代了以往醫(yī)保處在出院后審核費用的工作模式。一方面，病房主班護(hù)士和醫(yī)生溝通便捷，熟悉患者病情，對于該病房常用藥品的醫(yī)保限制也能快速掌握；另一方面，將全院費用審核的工作量分散到各個病房，提高了審核效率。

醫(yī)保處更新、維護(hù)提示庫。醫(yī)保處在原有醫(yī)保限制提示庫的基礎(chǔ)上，通過對既往費用審核的經(jīng)驗和近5年拒付數(shù)據(jù)的深度挖掘，找到各病房容易選錯醫(yī)保屬性的項目，并結(jié)合醫(yī)保、物價的政策變化以及藥品說明書，逐步更新完善醫(yī)保項目庫，保證醫(yī)務(wù)人員在下醫(yī)囑時看到最新的醫(yī)保提示，以便正確選擇醫(yī)保屬性。

對于病房主班護(hù)士審核后的費用，醫(yī)保處還會抽查，對于抽查中發(fā)現(xiàn)的重點問題，會及時向病房護(hù)士長和主班護(hù)士反饋，以便審核人員更正。

保障措施周全。為保障新的醫(yī)保結(jié)算流程順利實施，醫(yī)保處聯(lián)合信息中心開發(fā)了相應(yīng)的醫(yī)保管理程序，并在全院組織了醫(yī)保管理軟件應(yīng)用培訓(xùn)及醫(yī)保政策培訓(xùn)。在審核費用環(huán)節(jié)，醫(yī)保處聯(lián)合護(hù)理部將全院病房分3批培訓(xùn)負(fù)責(zé)審核費用的主班護(hù)士，使其熟悉工作流程和方法。在實施過程中聽取各科室的反饋，邊服務(wù)邊改進(jìn)，并進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)保管理軟件的功能和界面，針對不同科室的差異性分析總結(jié)問題，反復(fù)指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員。隨后，醫(yī)保處在全院開展了“病房主班護(hù)士審核醫(yī)保患者費用，醫(yī)保處實時監(jiān)測重點項目”的醫(yī)保費用審核工作模式。為此，醫(yī)保處還制定了審核費用的績效管理制度，對審核數(shù)量和質(zhì)量進(jìn)行考核，激勵審核人員做好審核工作，減少拒付發(fā)生。

北京大學(xué)第一醫(yī)院現(xiàn)行的醫(yī)保患者出院結(jié)算流程，讓醫(yī)保患者出院結(jié)算時間逐步縮減，尤其是對于異地醫(yī)保患者，已經(jīng)做到出院當(dāng)天即時完成結(jié)算，他們可以提前安排返鄉(xiāng)行程，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而且，在滿足患者快速出院結(jié)算需求的同時，大大提高了醫(yī)保結(jié)算服務(wù)準(zhǔn)確率，促進(jìn)醫(yī)保基金更加規(guī)范有效使用，實現(xiàn)了醫(yī)院、患者和醫(yī)保的三贏。2018年1月1日起，北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險正式實施，持卡結(jié)算醫(yī)保患者進(jìn)一步增加。優(yōu)化后的結(jié)算流程不僅滿足了異地醫(yī)保患者的需求，也惠及北京市醫(yī)保患者。■