跨省門診費(fèi)用直接結(jié)算思考

■ 專欄 ■

黃華波

國(guó)家醫(yī)療保障局異地就醫(yī)專題組負(fù)責(zé)人

目前，跨省住院費(fèi)用直接結(jié)算工作快速推進(jìn)，全國(guó)各省級(jí)平臺(tái)、各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)均已接入國(guó)家跨省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，聯(lián)網(wǎng)跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超過(guò)1萬(wàn)家，跨省安置、常住、工作及因治療需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員經(jīng)過(guò)備案后均可享受直接結(jié)算便利。

與此同時(shí)，跨省門診費(fèi)用直接結(jié)算問(wèn)題逐漸顯現(xiàn)出來(lái)，一些地區(qū)如長(zhǎng)三角、京津冀等為推進(jìn)區(qū)域一體化，正在探索開(kāi)展區(qū)域性門診費(fèi)用直接結(jié)算。是否需要、何時(shí)開(kāi)展、如何啟動(dòng)跨省門診直接結(jié)算，值得思考研究，相機(jī)決策。

異地門診費(fèi)用直接結(jié)算前提是有門診保障，尤其是通道式門診保障。由于住院發(fā)生頻次低、次均費(fèi)用高、經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)大，基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金主要保障住院費(fèi)用。在門診方面，大部分地區(qū)通過(guò)非共濟(jì)的個(gè)人賬戶保障職工門診；居民無(wú)個(gè)人賬戶，籌資水平低，門診保障水平低或沒(méi)有保障。與政策相適應(yīng)，地方異地門診保障水平總體不高或未開(kāi)展通道式門診保障，或采取個(gè)人賬戶提現(xiàn)等方式解決群眾異地門診需求問(wèn)題。

在省內(nèi)異地就醫(yī)方面，17個(gè)省份已實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)門診費(fèi)用直接結(jié)算，但門診保障范圍、保障程度等差別較大，其中：6個(gè)省份開(kāi)通各類門診直接結(jié)算；6個(gè)省份開(kāi)通門診大病直接結(jié)算；5個(gè)省份開(kāi)通普通門診直接結(jié)算。另外，11個(gè)省份沒(méi)有全面開(kāi)通異地門診直接結(jié)算，仍采取先墊付后報(bào)銷方式。

在跨省就醫(yī)方面，2017年全國(guó)跨省就醫(yī)結(jié)算686萬(wàn)人次，費(fèi)用738億元；其中住院452萬(wàn)人次，費(fèi)用697億元；納入跨省報(bào)銷的門診234萬(wàn)人次，41億元，說(shuō)明費(fèi)用總量不大。目前，黑龍江、北京、上海等省市已局部開(kāi)通點(diǎn)對(duì)點(diǎn)跨省門診費(fèi)用直接結(jié)算。

從全國(guó)層面看，目前普遍開(kāi)展跨省異地門診費(fèi)用直接結(jié)算必要性不明顯。一是目前省內(nèi)異地門診費(fèi)用直接結(jié)算尚未普遍實(shí)現(xiàn)、跨省異地直接結(jié)算探索尚未實(shí)質(zhì)起步、全國(guó)跨省門診結(jié)算費(fèi)用量總體不大。二是跨省住院費(fèi)用直接結(jié)算上線率還不高，擴(kuò)大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋范圍，實(shí)現(xiàn)外出農(nóng)民工和外來(lái)就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員全覆蓋，完善結(jié)算系統(tǒng)，完善清算機(jī)制等，工作量還比較大，需避免新開(kāi)啟門診直接結(jié)算工作對(duì)目前的住院直接結(jié)算工作產(chǎn)生不利影響。

但是，在較小范圍內(nèi)開(kāi)展試點(diǎn)探索，具有可行性。首先，符合醫(yī)保管理服務(wù)的大方向。一是群眾有要求，住院費(fèi)用直接結(jié)算后，門診直接結(jié)算問(wèn)題已顯現(xiàn)出來(lái)。二是地方落實(shí)“最多跑一次”，異地門診備案和報(bào)銷跑腿是群眾痛點(diǎn)，屬重點(diǎn)改進(jìn)內(nèi)容。三是實(shí)現(xiàn)門診直接結(jié)算，可更好實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息流、資金流、業(yè)務(wù)流線上流轉(zhuǎn)，減少線下手工報(bào)銷交易，便于醫(yī)保管理。

其次，避免新的碎片化。目前，部分門診保障水平較高、保障水平相近地區(qū)正在積極推進(jìn)跨省門診直接結(jié)算試點(diǎn)，如長(zhǎng)三角。國(guó)家層面組織開(kāi)展試點(diǎn)，有利于加強(qiáng)對(duì)地方探索的規(guī)范和引導(dǎo)，避免今后國(guó)家統(tǒng)一規(guī)范困難。

再次，減少地方負(fù)擔(dān)。一是減少工作協(xié)調(diào)成本。以前地方自發(fā)點(diǎn)對(duì)點(diǎn)開(kāi)通住院費(fèi)用直接結(jié)算工作中，各省之間需反復(fù)溝通協(xié)調(diào)，時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本都非常高。二是降低改造成本。門診試點(diǎn)可以納入目前主要服務(wù)于住院結(jié)算的國(guó)家統(tǒng)一平臺(tái)、統(tǒng)一結(jié)算系統(tǒng)，充分利用國(guó)家平臺(tái)的成熟標(biāo)準(zhǔn)、功能模塊、清算機(jī)制、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)等，避免地方點(diǎn)對(duì)點(diǎn)單建系統(tǒng)，降低工作與管理成本。

最后，風(fēng)險(xiǎn)總體可控。目前跨省門診報(bào)銷費(fèi)用不大。小范圍開(kāi)展跨省門診直接結(jié)算試點(diǎn)，基本不改變現(xiàn)有地方門診保障政策、不改變轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院政策，重點(diǎn)是減輕群眾跑腿報(bào)銷的事務(wù)性負(fù)擔(dān)，從而不會(huì)導(dǎo)致大規(guī)模外出就醫(yī)，增加基金支付風(fēng)險(xiǎn)。大部分地區(qū)要么門診保障待遇不高、要么地區(qū)間門診保障政策差異大，短期跟進(jìn)困難，試點(diǎn)范圍可控?！?/p>