探討顱腦外傷術后顱骨缺損患者行早期顱骨修補術治療的療效和安全性

賈根來

（如皋市人民醫院神經外科，江蘇 如皋 226500）

顱腦外傷屬常見腦外科疾病，死亡率較高，去骨瓣減壓術是臨床常用術式，目的在于避免患者惡性顱內壓增高，該術通過手術去除部分顱骨、減張縫合硬腦膜，從而提供更大的顱內代償容積，切斷顱內壓增高的惡性循環，能夠挽救顱腦外傷患者生命并改善其預后[1-2]。但受顱骨缺損的影響，術后易發顱內出血、硬膜下積液等多種并發癥。因此，在去骨瓣減壓術后行顱骨修補以改善腦部血流動力學、優化腦脊液動力學，提高缺損區域及整體的灌注及代謝水平，改善患者神經功能及預后勢在必行[3-4]。本研究對回顧性分析于如皋市人民醫院行顱骨修補術的患者60例臨床資料，旨在探討行顱骨修補的最佳時機及其療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2013年1月～2018年1月于如皋市人民醫院行顱骨修補術的患者60例臨床資料，根據術后行顱骨修補的時間分為對照組與觀察組，各30例。對照組男18例，女12例；年齡23～65歲，平均年齡（43.50±10.38）歲；顱腦缺損部位：顳部2例，顳頂部3例，額顳部9例，額顳頂部16例；單側22例，雙側8例。觀察組男16例，女14例；年齡20～65歲，平均年齡（42.96±10.43）歲；顱腦缺損部位：顳部1例，顳頂部3例，額顳部11例，額顳頂部15例；單側20例，雙側10例。兩組臨床資料比較，差異無統計學意義，有可比性。

1.2 方法 術前兩組均行頭顱CT，并行三維重建，嚴格依據顱骨缺損三維模型進行鈦網塑型。對照組患者行晚期顱骨修補術（去骨瓣減壓術至顱骨修補術時間＞3個月），觀察組行早期顱骨修補術（去骨瓣減壓術至顱骨修補術時間≤3個月）。具體操作如下：行全身麻醉，沿原手術切口切開頭皮、分離皮下組織、切開帽狀腱膜，剝離皮瓣后電凝止血，充分暴露所需修補的顱骨，安置三維鈦網于骨窗上，調整鈦網位置及曲度至合適后以鈦釘固定，鈦網及硬膜用絲線懸吊，留置引流管，并逐層縫合。注意圍術期應用抗生素，并視患者情況及時拔除引流管。術后常規隨訪5個月～5年。

1.3 觀察指標 ①觀察兩組顱骨修補術后2個月內并發癥發生情況；②于術后3個月時采用KPS、GOS評價兩組預后，其中KPS采用百分制，得分與健康狀態呈正相關；GOS從睜眼、語言、運動3個維度評價，依據分值分為優、良、重度殘疾、植物生存、死亡5個等級。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以”表示，采用t檢驗；計數資料以百分數和例數表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 并發癥 兩組術后并發癥總發生率對比，差異無統計學意義；觀察組腦積水發生率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組并發癥發生情況對比[n（%）]Table1 Comparison of complications between the two groups[n(%)]

2.2 療效及KPS評分 觀察組臨床療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組KPS評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組療效及KPS評分對比Table2 Comparisonof efficacyandKPS scores betweenthetwo groups

3 討論

顱腦外傷后易發生腦組織腫脹，導致腦灌注壓降低和顱內壓升高，影響腦組織正常供血，而腦血流量的降低會造成腦組織缺血、缺氧現象的發生，進一步加劇細胞腫脹，最終陷入顱內壓增高的惡性循環。研究表明[5-6]，去骨瓣減壓術可有效緩解顱內壓增高，幫助顱腦外傷患者擺脫顱內高壓的惡性循環，從而控制神經功能損害進展，改善預后，降低死亡率。行去骨瓣減壓后，患者顱骨缺損區域的腦組織灌注得到改善，但由于顱骨缺損將造成大腦體位性血流調節障礙，加之頭皮隨時間推移而下移，將大氣壓力傳遞至凹陷部腦組織，造成靜脈引流的紊亂及皮質灌注的降低，導致頭痛、頭暈、局灶性神經功能缺損及癲癇發作等多種并發癥發生，對患者生活質量負面影響極大。因此，及時行顱骨修補術對于改善顱腦外傷術后顱骨缺損患者的預后具有顯著積極意義。關于顱骨修補術的時機選擇目前臨床尚無定論，王建軍等[7]研究顯示，行早期顱骨修補術的患者，其感染等并發癥發生率較晚期顱骨修補高；而其他學者對研究結果表明早期顱骨修補術能夠降低并發癥發生率[8-9]。本研究對60例患者進行短期隨訪發現兩組術后并發癥總發生率對比差異并無統計學意義，但行早期顱骨修補術的觀察組患者其腦積水發生風險高于對照組，與王正君等[10]研究結果類似，分析其原因可能是：顱腦損傷可引起腦脊液動力學的改變，如蛛網膜顆粒吸收障礙、腦脊液循環受阻等；去骨瓣減壓術的術后碎片導致蛛網膜顆粒的單向貨瓣作用消失及炎癥反應；顱骨修補術所造成的腦脊液動力學及顱內壓的改變等因素有關。顱骨修補術通過將顱骨修復完整，以恢復顱骨保護作用，從而避免了腦組織受大氣壓力的影響。本研究結果顯示，觀察組患者術后GOS及KPS評分均顯著優于對照組，提示早期顱骨修補術能夠優化大腦灌注水平，恢復血流量水平及腦組織的血流動力學調節功能，且外傷顱腦術后的1～3個月是內神經功能的最佳恢復時期，因此，能夠及早改善代謝水平，優化患者術后神經功能和認知功能。

綜上所述，顱腦外傷患者行去骨瓣減壓術后，盡早行顱骨修補術能夠優化臨床治療效果，改善患者預后，但應對腦積水的發生給予充分重視。因此，在臨床治療過程中應注重個體化治療的實施，在患者病情允許，排除手術禁忌證的前提下，盡早實施顱骨修補術對患者有顯著的積極意義。