枸櫞酸抗凝在心臟術后早期急性腎損傷患者血液凈化治療中的應用

周恒杰，劉國梁，劉思伯

（大連市中心醫院重癥醫學科，遼寧 大連 116000）

急性腎損傷（Acute kidney injury，AKI）是心臟外科術后早期常見的并發癥，心臟疾病患者術前常存在心功能下降及代謝異常，術中失血、麻醉及體外循環等因素可以導致循環不穩定，因此術后早期容易發生AKI[1]。當患者尿量減少，出現利尿劑不能調節的容量過負荷，則必須開始腎臟替代治療。連續性血液凈化治療（CRRT）適合床旁開展，對血流動力學影響小，是術后患者首選的腎臟替代方式[2]。心臟術后早期，為避免術區出血增加，不宜進行全身抗凝。局部枸櫞酸抗凝（regional citrate anticoagulation，RCA）作為一種局部抗凝方式，即可以達到體外抗凝的目的，也不會影響體內的凝血功能[3]。本文旨在研究RCA在心臟術后早期AKI患者CRRT中的抗凝作用以及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本院外科ICU2014年2月～2017年11月收治的心臟術后患者，因發生AKI而進行CRRT治療的患者共47例，隨機分為兩組，治療組 24例采用局部枸櫞酸抗凝技術，對照組23例采用生理鹽水間斷沖洗的無抗凝技術。CRRT治療前兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組患者CRRT治療前臨床資料（Table1 General information before CRRT

表1 兩組患者CRRT治療前臨床資料（Table1 General information before CRRT

?

1.2 方法 所有患者均經右側頸內靜脈留置血液凈化導管，采用百特血濾機，行連續性血液凈化治療，模式均選擇CVVH，采用前后稀釋，置換液量1 500～2 000 ml/h，血流速100～200 ml/min，根據治療需要調整脫水率。治療前用含有肝素200 mg的生理鹽水2 000 ml予充濾器及管路，并用500 ml生理鹽水再次予充以排出肝素鹽水。治療組：于采血端輸入4%枸櫞酸抗凝劑，初始設定血流速100 ml/h，枸櫞酸流速180 ml/h，回血端泵入10%葡萄糖酸鈣，治療過程每4小時監測濾器后及體內離子鈣（iCa2+）水平，維持濾器后iCa2+0.2～0.4 mmol/L，體內iCa2+1.0～1.2 mmol/L。對照組：初始設定血流速180 ml/h，置換液總量1 500～2 000 ml，以前稀釋為主，每小時在管路濾器前沖洗生理鹽水100 ml，沖洗時夾閉采血端管路。

1.3 觀察指標 觀察兩組濾器及管路的使用壽命，CRRT治療48 h后患者的平均動脈壓、血肌酐水平、血小板計數、iCa2+、部分凝血活酶時間（APTT）、pH值、HCO3-、及患者的28 d病死率等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 24.0軟件對所得數據進行統計學分析，計量資料采用s”表示，行t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

所有患者CRRT治療過程順利，治療過程兩組患者循環基本穩定，術區引流情況均無明顯增加，沒有出現由于CRRT治療導致的二次手術止血等情況；兩組患者在治療過程中均未發生明顯的電解質酸堿失衡。兩組的濾器及管路使用壽命差異存在統計學意義（P＜0.05）；治療48 h后，兩組患者血小板均有下降，但下降程度不同（P＜0.05），兩組患者體內APTT、iCa2+基本都處于正常范圍且差異無統計學意義；治療組的28 d病死率為16.7%（4/24）而對照組的28 d病死率為17.4%（4/23），兩組之間比較差異無統計學意義，見表2。

表2 兩組患者治療后相關指標對比Table2 Comparison of two groups after treatment

3 討論

急性腎損傷（AKI）是心臟外科術后早期的常見并發癥，由于輸血以及必要的液體治療，在基礎心功能不全、心臟手術打擊以及無尿的情況下，患者很容易發生容量過負荷，導致肺循環或體循環的淤血，嚴重時可出現心源性休克，當藥物治療效果不理想時，就需要開始血液凈化治療。連續性血液凈化（CRRT）可以床旁開展、對血流動力學無嚴重不良影響，是最適合的血液凈化方式。早期進行CRRT治療除了可以脫水減輕容量負荷，還可清除體內的細胞因子，減輕全身炎性反應，阻斷病程向多器官功能障礙綜合征方向發展，降低病死率[4]。CRRT治療需要抗凝，以避免體外管路血栓形成，延長管路使用壽命。然而，在心臟術后早期，全身抗凝容易引起術區出血，造成嚴重后果。RCA技術通過采血端輸入枸櫞酸鈉抗凝劑，枸櫞酸根可結合血液中游離的鈣離子，從而降低血中離子鈣濃度，進而使機體凝血過程被有效阻斷，達到充分的體外抗凝效果。而在濾器后通過回血端輸入葡萄糖酸鈣或氯化鈣，可補充足夠的離子鈣，以維持體內正常濃度的離子鈣水平，從而使自身的凝血功能不受影響[5]。枸櫞酸鹽進入體內很快通過三羧酸循環代謝為碳酸氫根，很少出現不良反應，但當患者存在組織低灌注、微循環障礙、低氧血癥及肝功能下降時，則容易發生枸櫞酸蓄積[6]。接受CRRT治療的心臟術后患者常伴有血流動力學不穩定，因此，應用枸櫞酸抗凝劑時需要慎重。而應用生理鹽水沖洗的無抗凝法對凝血影響小，因此，常被應用于出血高危患者的CRRT治療，但其抗凝效果明顯不如全身抗凝[7]。

本研究表明，枸櫞酸抗凝對機體的凝血功能無明顯影響。與對照相比，治療組體外管路及濾器的壽命明顯延長。另外，治療48 h后對照組的血小板計數較治療組明顯更低，原因可能包括：①管路及濾器內血栓形成更多，管路堵塞，消耗和破壞血小板；②對照組需要加大血流量以延長濾器的使用時間，而血流量大者血泵對血小板破壞亦較大。

與間斷血液透析治療相比，CRRT治療的優勢在于連續性治療給患者提供穩定的血流動力學[8]。當管路及濾器的使用壽命縮短，頻繁的更換管路及濾器會導致治療的連續性下降。另外，為了延長管路及濾器的使用壽命，無抗凝法需要生理鹽水間斷快速沖洗血液凈化管路[9]，生理鹽水快速進入體內可以導致急性容量過負荷。因此，與枸櫞酸抗凝相比，無抗凝法對于患者的血流動力學可能存在更大的不良影響。本研究之所以未發現兩組血流動力學間的差異，可能是由于CRRT治療時間較短以及沖洗生理鹽水量較少有關。

本研究結果提示兩種抗凝方案在血液凈化效果、病死率方面差異無統計學意義，原因考慮與以下幾方面有關：①抗凝方案不同，只影響患者凝血功能及濾器使用壽命，但通過更換濾器可保證CRRT的治療效果；②本試驗比較不同抗凝方案，單純調整抗凝方案對預后改善價值小；③樣本量小，存在抽樣誤差可能。

綜上所述，對于心臟術后合并AKI的患者進行CRRT治療采取枸櫞酸體外局部抗凝，無明顯不良反應，可延長管路及濾器的使用壽命，是合理、安全的抗凝方案。