難治性肺炎支原體肺炎患兒肺功能檢測的意義

邱才棟

摘要 目的：探討小兒難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）肺功能檢測的意義。方法：收治RMPP患兒64例，均于急性期及恢復期采用兒童肺功能儀行肺通氣功能檢查。結果：急性期用力肺活量（FVC），第1秒用力呼氣容積（FEV₁），呼氣峰流速（PEF），25～70用力肺活量時的最大呼氣流量（FEF₂₅、FEF₅₀、FEF₇₅），最大呼氣中期流速（FEF_25-75）均明顯低于預計值（P<0.05）。患兒恢復期肺功能指標實測值占預計值百分比明顯高于急性期（P<0.05）。結論：RMPP患兒急性期易出現嚴重的混合性通氣功能障礙，以小氣道功能改變為主，需要通過檢測肺功能指標來評估RMPP患兒的病情。

關鍵詞 難治性肺炎支原體肺炎；肺功能；小兒

小兒支原體肺炎是兒童社區獲得性肺炎常見的一種類型，支原體感染約占兒童社區獲得性肺炎病原體的9.6%～66.7%。該病以呼吸癥狀為主，致病特點較普通肺炎嚴重，病程較長，可導致小兒多器官損害，并發腦炎、心肌炎等疾病。近年來，難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）患者越來越多，部分患兒病情雖較輕，但咳嗽、氣促癥狀遷延不愈，可逐漸發展為慢性肺炎、繼發呼吸道高反應性、支氣管哮喘等，嚴重者還會出現嚴重并發癥，如肺不張、肺葉大片等，甚至導致死亡。

肺功能檢查對于早期呼吸系統疾病病變的診斷、肺部病理改變的判斷、病情嚴重程度和病變性質的鑒別及預后的預測是必不可少，在兒科呼吸科中使用越來越廣泛，但關于RMPP患兒肺功能改變情況的報道較少。

本次研究選取了本院收治的RMPP患兒作為研究對象，旨在探討其肺功能指標的改變特點，具體報告如下。

資料與方法

2015年3月-2017年5月收治RMPP患兒64例，男38例，女26例；年齡5～14歲，平均（7-4±1.4）歲。

納入標準：①所選患者均符合《兒科疾病診斷標準》中關于RMPP的西醫診斷標準；②肺炎支原體抗體IgM滴度≥1：160或雙份血清檢查抗體滴度上升>4倍；③患兒及家屬知情后同意參與本次研究，簽署知情同意書，并經本院醫院倫理委員會審核通過。

排除標準：①意識/精神障礙；②合并心、肝、腎等器官功能嚴重異常或造血系統、免疫系統嚴重疾病；③合并哮喘、上氣道咳嗽綜合征；④其他病原體引起的肺炎；⑤肺功能檢查無法配合或病情不允許者。

方法：所選患兒在急性期（入院2～4 d）及恢復期（正規治療2～3周后）采用MasterScreen肺功能儀于本院兒童肺功能室進行肺功能指標檢查，由專人嚴格按照操作方法進行操作。具體方法如下：首先準確測量患兒的身高和體重，將上述參數輸入肺功能儀，然后讓患兒站立，雙目平視，囑咐患兒用唇包緊咬口器，最后用鼻夾夾住患兒鼻部，使鼻部閉合，保證口鼻不漏氣；先讓患兒平靜呼吸3～4個周期，然后讓患兒用最大力氣深吸氣，再用最大力氣快速、完全深呼氣，直至呼氣完全。每項指標均測量3～5次，選擇最佳結果作為最終肺通氣功能的結果。

觀察指標及方法：主要檢測指標包括用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV₁）、呼氣峰流速（PEF）、25～75%用力肺活量時的最大呼氣流量（FEF₂₅、FEF₅₀、FEF₂₅）、最大呼氣中期流速（FE_25-75）。各項指標的預計值通過預計方程式由電腦自動生成，并計算實測值占預計值的百分比。參照美國胸科學會及歐洲呼吸學會（ATS/ERS）指南，根據實測值占預計值百分比判斷肺功能損害程度，FVC、FEV₁、PEF占預計值的百分比≥80%表示正常，60%～79%表示輕度下降，40%～59%表示中度下降，<40%表示重度異常。FEF_25-75、FEF₂₅、FEf₅₀、FEF₇₅占預計值的百分比≥65%表示正常，55%～64%表示輕度下降，45%～54%表示中度下降，<45%表示重度異常。

統計學分析：用SPSS 21.0軟件對資料進行統計學分析，采用（x±s）描述正態定量數據，并采用t檢驗進行推斷；采用率和構成比（%）等相對數描述定性數據，并采用X²檢驗進行統計推斷，P<0.05表示差異有統計學意義。

結果

所有患兒肺功能指標急性期實測值與預計值情況比較：64例患兒中，急性期的FVC、FEV¹、PEF、FEF²⁵、FEF⁵⁰、FEF⁷⁵、FEF^25-75的實測值均明顯低于預計值，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

64例患兒急性期和恢復期肺功能指標實測值占預計值百分比情況比較：所選患兒恢復期肺功能指標實測值占預計值百分比明顯高于急性期，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

討論

肺炎支原體是一種介于細菌和病毒之間的能自我復制的原核微生物，無細胞壁，是目前能在無生命培養基上單獨生存的最小微生物。肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體感染所導致的肺部炎癥，兒童、青年人是其主要發病人群，在小兒肺炎總發病率中約20%左右。RMPP目前尚無明確定義，通常是指肺炎支原體肺炎經有效抗生素治療效果不佳，尤其是單用大環內酯類抗生素治療1周左右病情未見好轉、病情重、病程長甚至遷延不愈者。RMPP發病較復雜，可能涉及耐藥、過度免疫炎性反應及混合感染等多方面因素。有研究表示，肺炎支原體感染可累及大小氣道、肺泡腔和肺間質，引起氣道慢性炎性反應和氣道高反應性，導致肺功能的長時間損害。

肺功能檢查是近年來由于費用低、無創性及無不良反應等優點而發展起來，并逐漸成熟的檢查手段，對兒童各種呼吸道疾病均有很好的相關性，可以客觀地評估肺功能損害的情況，對病情嚴重程度的鑒定、治療結果的評估及預后情況的判斷均有良好的臨床意義和價值。RMPP的早期識別和鑒定在臨床上十分重要，直接關系到早期抗生素、激素的使用劑量及種類，同時決定是否需要靜脈注射丙種球蛋白、是否行FBO（支氣管鏡）灌洗治療等。本次研究選取了本院收治的RMPP患兒進行觀察研究，通過檢測FVC、FEV¹、PEF、FEF^25～75、FEF²⁵、FEF⁵⁰、FEF⁷⁵等指標來反映患兒肺功能，其中FVC、FEV¹、PEF是大氣道通氣指標，FVC、FEV¹可以較好反映大呼吸道呼氣期阻力，PEF可以反映呼吸道不穩定性及病情輕重程度，而FEF^25～75、FEF²⁵、FEF⁵⁰、FEF⁷⁵是反映小氣道通氣功能的重要指標。本次研究結果顯示，所選患兒急性期的FVC、FVC、FEV¹、PEF、FEF^25～75、FEF²⁵、FEF⁵⁰、FEF⁷⁵實測值均明顯低于預計值，說明急性期RMPP患兒的大小呼吸道通氣功能均有損傷，其中FEF^25～75、FEF⁵⁰、FEF⁷⁵指標實測值占預計值的百分比均<70%，表明RMPP患兒以小呼吸道輕中度限制性通氣功能損傷為主。同時本次研究發現，RPMM患兒恢復期的各項肺功能指標均明顯高于急性期，且FEF⁵⁰、FEF⁷⁵指標實測值占預計值的百分比<80%，而其他指標實測值占預計值的百分比均≥80%，說明RMPP引起的肺功能損傷是可逆的，大小氣道損傷均有明顯恢復趨勢，其中小氣道損傷恢復速度較慢，大氣道損傷恢復快。

近年來，關于肺炎支原體誘發哮喘的報道較多，呼吸道黏膜受損是肺炎支原體誘發哮喘發作的重要原因。既往有研究表明，小氣道功能受損與氣道高反應性具有相關性，大部分哮喘患者均存在明顯氣道反應性增高，這是哮喘患者與正常人群區分的重要標志，隨著哮喘病情程度的加重，其氣道反應性也會明顯增高。因此，對于RMPP患兒，應持續動態觀察患兒的肺功能變化情況，特別是小氣道功能指標（FEF^25～75、FEF²⁵、FEF⁵⁰、FEF⁷⁵）的檢測，可以通過有效檢測和合理干預來預防哮喘的發生，對提高患兒生活質量有積極意義。意義（P<0.05），見表1。

臨床指標預測價值分析：經因素分析，第1個24 h尿量、B型鈉尿肽為影響因素，其中第1個24 h尿量AUC 0.663，95%CI 0.563、0.857，P=0.005；BNP的AUC0.721，95%C1 0.703、0.956，P=0.001。

討論

如果心臟或者腎臟功能失常，引起急慢性功能不全，導致腎臟、心臟等功能障礙，會引發水鈉潴留，增加致死率。永軍等在研究中指出，CRRT費用較高，且持續緩慢清除體內水分，會增加機體的不良反應發生情況，因此對于CRRT的應用應該掌握好時機。CRRT，即通過超濾脫水，減輕容量負荷，從而減少尿量；另外，其治療期間需要禁止利尿劑的使用，因此尿量會進一步減少；再者，蘇子和容量負荷的減少，其會引起腎臟一定程度的灌注不足，從而減少尿量，促進腎臟、心臟功能恢復。研究顯示，保守治療后，對照組患者的尿素氮、血肌酐水平及觀察組患者的尿素氮、血肌酐、BNP及第1個24 h尿量水平均無明顯變化，說明保守治療對患者腎功能的改善效果并不明顯；觀察組腎功能、心功能均無明顯改善，繼續行CRRT治療后，尿素氮、血肌酐、BNP及第1個24 h尿量水平分別下降至（11.3±4.1）mmol/L、（245±76）umol/L、（124.5±830）ng/L、（963±325）mL，可見CRRT對患者腎功能、心功能的改善效果顯著，經因素分析，第1個24h尿量、B型鈉尿肽為影響因素，第1個24 h尿量的95%CI 0.563、0.857，P=0.005；治療后BNP的95%CI 0.703、0.956，P=0.001。萬美燕等在同類研究中也得出行CRRT治療的CRRT組患者保守治療前后尿素氮、血肌酐、BNP及24 h尿量水平無顯著差異，而CRRT治療后患者的尿素氮、血肌酐、BNP及24 h尿量水平分別降至了（11.6±4.5）mmol/L、（230±78）μmol/L、（1270±808）ng/L、（944±340）mL，并指出經保守治療后的24 h尿量與BNP對急性腎損傷合并心腎綜合征患者是否應行CRRT治療具有較好的預測價值，與本次研究結果基本一致，證明此研究可信度高。

綜上所述，第1個24 h尿量、BNP對急性腎損傷合并心腎綜合征患者行連續性腎臟替代治療具有預測價值，值得推廣。