溫針灸對IVF-ET腎陽虛型反復移植失敗患者子宮內膜容受性及妊娠結局的影響

馬娟娟,張勤華,翁曉晨,戴旻辰

(1.上海中醫藥大學,上海201203;2.同濟大學附屬第一婦幼保健院,上海200126)

反復移植失敗[1](repeatedimplantation failure,RIF)是指至少連續3個體外受精-胚胎移植(IVF-ET)周期共移植≥10個優質胚胎均失敗。影響RIF因素很多且較為復雜,其中因子宮內膜容受性不良導致RIF的比例不容忽視,子宮內膜容受性是指在某一特定時期子宮內膜允許胚胎定位、黏附、著床的能力,這段時間稱之為“種植窗期”,良好的子宮內膜容受性是保證胚胎成功著床的關鍵因素。近年來針灸干預 IVF-ET研究越來越多[2-4]。本課題組開展前瞻性研究分析溫針灸在腎陽虛型RIF患者中的應用效果,發現其能有效改善子宮內膜血流、內膜厚度及形態,改善腎陽虛癥狀,從而提高種植率及臨床妊娠率,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究選取2017年7月至11月至上海中醫藥大學附屬曙光醫院生殖醫學中心就診的60例RIF患者,采用隨機數字表法分為治療組和對照組。本課題組所有患者在了解研究過程后均簽署知情同意書。兩組患者年齡、不孕年限、不孕類型、基礎內膜厚度、既往移植次數比較差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

參照《中醫病證診斷療效標準》[5]中不孕癥腎陽虛的辨證標準。

1.3 納入標準[6-7]

①反復ET失敗,既往3次及以上ET未妊娠或移植大于 10枚優質胚胎均未妊娠,擬再行 FET者;②年齡25～40歲;③BMI18.5～23.9kg/m2;④有≥2枚優質凍存胚胎;⑤符合腎陽虛中醫辨證標準者。

1.4 排除標準[6-7]

①子宮內膜病變如子宮內膜息肉、宮腔粘連、黏膜下肌瘤、內膜薄(內膜厚度＜7mm),子宮畸形,子宮腺肌癥、子宮內膜異位癥等;②3個月內有過針灸、理療者;③嚴重高血壓、肝腎功能損傷、精神疾病無法配合治療者;④其他明確原因引起的反復移植失敗,如染色體異常等;⑤正在參加其他臨床研究者。

2 治療方法

2.1 對照組

予常規激素替代方案進行內膜準備。月經第3天(D3)起口服雌二醇片(補佳樂,廣州拜耳醫藥)2mg,每日 2次,月經第15～18天子宮內膜厚度≥8mm,血E2值＞734pmol/L時添加黃體酮針(上海通用藥業),每日40mg肌肉注射,地屈孕酮片(達芙通,雅培制藥,荷蘭)10 mg,每日 3次,3～4d后行胚胎移植,雌激素續服至臨床妊娠后,給予黃體支持。

2.2 治療組

在對照組基礎上于月經第2天起行溫針灸治療,每日1次。

參考2016年7月《電針/經皮穴位電刺激技術在生殖醫學中的應用專家共識》臨床指南及國內外臨床研究選穴、針灸治療不孕不育的診療常規[8]。移植前取關元、氣海、歸來(雙)、子宮(雙)、足三里(雙)、三陰交(雙)、地機(雙)、太沖(雙),子宮(雙)、足三里(雙)予溫針灸治療;移植后取關元、氣海、歸來(雙)、足三里(雙)、地機(雙)、太沖(雙)。

患者平靜狀態下取仰臥位,局部皮膚常規消毒,采用0.25 mm×40 mm一次性無菌針灸針,移植前針刺手法為平補平瀉法,進針后直刺10～20mm,產生酸麻重脹感且以患者耐受為宜。子宮、足三里予溫針灸,將長2 cm艾條放置于針柄上,點燃艾條施灸,以所灸部位的皮膚紅暈為度,30 min后起針,每穴每次灸2壯。如施灸部位在灸后因灼傷而出現水泡,其直徑在1cm以內者,一般不需任何處理,待其自然吸收即可;如水泡較大,用一次性針灸針刺破水泡,放出水液,再涂以燙傷油或消炎藥膏,并囑患者保持局部清潔,以防感染。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 臨床妊娠率和種植率

臨床妊娠率=(臨床妊娠例數/移植周期數)×100%。種植率=(妊娠胎囊數/移植胚胎總數)×100%。

3.1.2 子宮內膜陰道超聲指標比較

由同一醫師使用VoLson E6超聲診斷儀進行測量。①檢測黃體酮注射日及移植日的子宮內膜厚度。②檢測黃體酮注射日及移植日內膜血流、形態及分型。子宮內膜血流分為 3型[9]:陰性,子宮內膜及子宮內膜下均未測得血流信號;弱陽性,僅在子宮內膜下測得血流信號,子宮內膜未見血流信號;陽性,子宮內膜及子宮內膜均可測得血流信號。子宮內膜形態分為3型[10]:A型,三線型或多層子宮內膜,外層和中部強回聲及內層低回聲或暗區,宮腔中線回聲明顯;B型,弱三線型,宮腔中線回聲不明顯;C型,均質強回聲,未見宮腔中線回聲。③檢測移植日子宮內膜螺旋動脈PI、RI,在子宮內膜下5 mm內偏宮底部彩色血流信號最明顯處,測量3個取樣點的血流數值,取其平均值。

3.1.3 腎陽虛癥狀體征積分

參照《中醫病證診斷療效標準》[7]及《中華人民共和國國家標準·中醫臨床診療術語》[11]自行擬定腎陽虛癥狀體征積分表。該量表共6個條目,其中頭暈耳鳴、性欲淡漠、腰酸3個條目為主證,頭暈耳鳴和性欲淡漠按照無、偶爾發生、勞累時出現、經常出現,分別為0、2、4、6分;腰酸情形按照無、行經時、勞累后、時常發生,分別記為0、2、4、6分;排便便溏情況、分泌物清稀程度2個條目為次證,其中排便便溏情形,按照便成形軟硬適中、便秘腹瀉交替出現、便硬、便溏4種程度,分別計為0、1、2、3分;分泌物清稀情況按照正常分泌物、帶下黃白相間、帶下微黃、帶下清稀程度,分別計為0、1、2、3分;舌質變化,舌淡紅苔薄白計1分,舌淡胖苔白計2分;脈象變化,弦脈計1分,脈沉細計2分,其他計0分。量表最高分數28分,積分越高表明腎陽虛癥狀體征越嚴重。

3.2 統計學方法

應用SPSS21.0軟件進行統計分析,計量資料滿足正態分布的用均數±標準差描述,采用t檢驗,不滿足正態分布的用中位數(最小值,最大值)描述,采用Wilcoxon秩和檢驗。計數資料采用頻數(構成比)描述,組間采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 兩組臨床妊娠率和種植率比較

治療組臨床妊娠率明顯高于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05),雖其種植率與對照組相比無統計學差異(P＞0.05),但有高于對照組的趨勢。詳見表2。

表2 兩組臨床妊娠率和種植率的比較

3.3.2 兩組治療前后子宮內膜厚度、形態比較

3.3.2.1 兩組黃體酮注射日子宮內膜厚度、形態比較

黃體酮注射日兩組間及組內比較,子宮內膜厚度均無統計學差異(P＞0.05)。治療組治療后子宮內膜分型中 A型比例增加,與對照組相比,亦有顯著增加,差異均有統計學意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后黃體酮注射日子宮內膜厚度、形態比較

3.3.2.2 兩組移植日子宮內膜厚度、形態比較

治療組移植日子宮內膜厚度與對照組比較顯著增加(P＜0.05),治療組治療后內膜厚度與治療前比較差異有統計學意義(P＜0.05),有顯著增加。治療組在治療后子宮內膜分型中C型比例增加,與同組治療前及對照組比較差異均有統計學意義(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組移植日子宮內膜厚度、形態比較

3.3.3 兩組治療前后子宮內膜血流分型比較

黃體酮注射日治療組子宮內膜血流陽性率為53.3%,顯著高于治療前的26.7%(P＜0.05)。移植日治療組子宮內膜血流陽性率為56.7%,顯著高于治療前及對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表5。

移植日治療組子宮內膜血流參數PI、RI均低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05,P＜0.01),而對照組子宮內膜血流參數變化不明顯(P＞0.05)。詳見表6。

表5 兩組患者子宮內膜血流分型比較[例(%)]

表6 兩組患者移植日PI、RI比較(±s)

表6 兩組患者移植日PI、RI比較(±s)

注:與對照組比較1)P＜0.05,2)P＜0.01

組別 例數PIRI治療組301.83±0.742)0.82±0.261)對照組302.14±0.710.93±0.34

3.3.4 兩組治療前后腎陽虛癥狀體征積分比較

兩組治療前腎陽虛癥狀體征積分比較差異無統計學意義(P＞0.05)。治療組治療后腎陽虛癥狀體征積分與治療前比較差異有統計學意義(P＜0.05),與對照組比較差異有統計學意義(P＜0.05),結果表明治療組治療后腎陽虛癥狀體征積分降低,且低于對照組。

表7 兩組治療前后腎陽虛癥狀體征積分比較(±s,分)

表7 兩組治療前后腎陽虛癥狀體征積分比較(±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 治療前 治療后治療組3020.54±1.538.27±0.961)2)對照組3019.87±1.2814.36±1.74

4 討論

古醫籍中雖無關于反復移植失敗的記載,但可歸屬于“不孕”“滑胎”等范疇。《傅青主女科》:“經水出諸于腎?！蹦I藏精,主生殖,腎氣充盛、腎陰陽平衡是月經來潮,孕育胚胎的前提與關鍵。《神農本草經·紫石英》:“女子風寒在子宮,絕孕十年無子?！薄吨T病源候論》:“子臟冷無子者……風冷之氣,乘其經血,結于子臟,子臟則冷,故無子。”故助孕的原則應以溫補腎陽為主?；凇皩m寒不孕”理論,RIF的治療宜以補腎溫陽、活血化瘀為原則。

2002年德國Paulus與中國同濟大學張明敏教授對160例針刺和對照組臨床隨機對照研究,在IVF-ET前后25 min予針刺治療,移植前為內關、地機、太沖、百會、歸來,移植后為足三里、三陰交、血海、合谷。發現針刺顯著提高臨床懷孕率[12]。此研究在生殖醫學界引起了很大的反響,許多臨床生殖醫學家們紛紛以此為“處方”,均取得不同程度的臨床療效,并被譽為“金標準”。《醫宗金鑒》:“女子不孕,由傷其沖任也?！盤aulus研究針灸選穴,選穴以沖任脈穴位為主,足少陰腎經、足太陽膀胱經為輔,補腎調沖的同時兼顧活血化瘀、健脾寧心。移植前宜補腎溫陽,活血化瘀,增加子宮局部血流灌注。腎俞,腎的背俞穴,能溫腎壯陽,使氣血得溫則行;關元,任脈及足三陰經交會穴,溫陽補腎、培元固本、調補沖任;地機,足太陰脾經郄穴,治療血癥,調理任脈氣血;《針灸甲乙經》:“女子陰中寒,歸來主之?！睔w來有調理氣血、活血化瘀、調經止痛之效;血海,足太陰脾經要穴,善治血證而得名,具有調血氣、理血室、導血歸海之功效;子宮穴,胞宮要穴,《醫學入門》:“針之不到,必須灸之?！本闹谷蚊}經絡氣血調達,氣機通暢;太溪,足少陰腎經原穴,滋腎陰、壯元陽、安神志、理胞宮。三陰交是足三陰經交會穴,調補肝腎、行氣活血、疏經通絡;足三里,足陽明胃經之腧穴,胃經為多氣多血之經脈,艾灸足三里具有增強化生氣血、培土化元、補益后天之效。胚胎移植后,若要順利妊娠,需要適宜的機體環境,其中包括陰血充足,使胎有養;脾腎強健,氣血生化有源,腎精、腎氣充盈,使胎有所系,胎元牢固;沖任調達,能廣聚臟腑精血津液,用以養胎?！躲~人腧穴針灸圖經》記載了針刺合谷、三陰交導致墮胎的醫案,對后世產生很大的影響,因此移植后不宜選用此類穴位,穴取足三里、關元、腎俞、太溪、歸來、地機等穴達到補腎調沖、安神定志之效。以上諸穴合用,共奏溫補腎陽、活血化瘀、調理沖任、安神定志之效。

影響IVF-ET失敗的關鍵因素為胚胎因素、子宮內膜容受性,其中 2/3的RIF與子宮內膜容受性息息相關[13],因此改善子宮內膜容受性成為提高IVF-ET成功率的關鍵點。本課題組研究發現早期溫針灸干預RIF患者的臨床妊娠率為43.3%,種植率為27.6%,均高于對照組,提示溫針灸可能在一定程度上改善子宮內膜微環境,提高子宮內膜容受性,為胚胎著床提供良好的環境,增加胚胎著床率,提高臨床妊娠率。

子宮內膜厚度隨月經周期發生周期性變化,可反映子宮內膜的功能狀態,預測子宮內膜容受性[14]。研究表明在一定范圍內,隨子宮內膜厚度增加臨床妊娠率增加[15-17]。本研究結果顯示,移植日治療組子宮內膜厚度顯著高于同組治療前及對照組。另有研究表明,相較于B型與C型均質型內膜,A型內膜更適合胚胎著床,臨床妊娠率更高[18],本研究顯示,治療組A型內膜的比因此本研究基于“腎-天癸-沖任-胞宮軸”理論,結合例明顯增高,說明溫針灸治療在一定程度上可提高A型內膜比例,改善RIF患者子宮內膜容受性。此外,子宮內膜的血液供應狀態與胚胎著床密切相關,本研究發現治療組在黃體酮注射日及胚胎移植日的子宮內膜血流情況均優于自身對照及對照組。已有研究表明,降低子宮螺旋動脈PI、RI可以增加子宮血流灌注,提高子宮內膜容受性,增加臨床妊娠率[19-20],與本課題研究結論相一致。以上結果表明,子宮內膜由增生期向分泌期轉化過程中,溫針灸在一定程度上維持子宮內膜厚度,改善種植窗期血液流變學,增加內膜血流灌注,促進子宮內膜向分泌期轉化,從而為胚胎著床提供良好條件。

胚胎植入是一精確調節的復雜過程,受多種因素的影響。已有文獻報道,子宮內膜容受性與子宮內膜組織相關蛋白及其 mRNA水平、胞飲突的表達量、VEGF及其受體 VEGFR-2密切相關[21-23]。本課題溫針灸的取穴在腹部,針刺得氣的基礎上艾炷燃燒所產生的熱量集中在針上,通過針身持續傳導至深處組織,由點及面,將熱量由淺入深、源源不斷全面覆蓋整個腹部,促使盆腔內器官組織循環通暢、代謝加快,凍胚移植前持續給予溫針灸治療,針刺的基礎上結合艾灸在一定程度上改善不良的子宮內膜容受性狀態,其作用機制可能是通過上調子宮內膜組織相關蛋白及其mRNA水平[24]。目前認為胞飲突是子宮內膜容受性形態學標志,在胞飲突區域及其頂端與動物胚胎著床位置相一致,而反復移植失敗患者胞飲突的表達量基本為零[25]。VEGF作為一種特異性的血管內皮細胞有絲分裂原,它可以促進血管新生,提高血管通透性,種植窗期VEGF及其受體VEGFR-2表達增強可提高子宮內膜容受性[26-27]。筆者推測溫針灸可能通過上調子宮內膜組織相關蛋白及其mRNA水平,增加胞飲突的表達量,上調著床期VEGF及其受體VEGFR-2在子宮內膜中的表達,促進子宮螺旋動脈血管新生,改善FRIF患者種植窗期血液流變學,進而改善子宮內膜容受性的不良狀態,促進胚胎著床,提高臨床妊娠率。

綜上所述,溫針灸可以有效改善腎陽虛型RIF患者種植窗期子宮內膜形態,尤其明顯改善了內膜血液流變學,從而在一定程度上提高子宮內膜容受性,為胚胎順利著床提供良好的微環境,這使針灸在IVF領域中的應用提供一定參考價值。但本課題只是一個初步研究,對于溫針灸良性干預作用,還需要進一步擴大樣本量,深入探討溫針灸的分子作用機制及起效靶點。

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