不同灸量艾灸治療膝骨關節炎的療效觀察

曹虹,林云志,高曉燕,閔利時,黃曉剛,徐春巍

(1.上海健康醫學院附屬周浦醫院,上海201318;2.上海中醫藥大學,上海201203)

骨關節炎(osteoarthritis,OA)是一種最常見的關節疾病,以關節軟骨的變性、破壞及骨質增生為特征。OA曾被稱為退行性關節病、退行性關節炎、骨關節病、肥大性或增生性關節炎。本病的發生率隨年齡的增長而上升,特別是中老年人,60歲以上患病率為50%,75歲以上則高達80%,致殘率為53%。OA在臨床上又以膝骨關節炎(kneeosteoarthritis,KOA)最為常見,是影響中老年人活動的最主要原因。隨著我國人口老齡化的到來,KOA已逐漸影響患者的生活質量,并給家庭、社會造成了嚴重的負擔。KOA的發生可能與年齡、炎癥、肥胖、遺傳、代謝性疾患及損傷和關節過度使用等因素有關,是進行性、反復發作的慢性病程,但目前其確切的病因和發病機制尚不明確。西醫治療主要有非甾體類藥物口服、關節軟骨保護劑、物理治療、關節鏡微創手術、膝關節置換術等。但因其不良反應較多、費用高、創傷大而導致推廣受限。中醫學中艾灸療法具有簡便驗廉的優點,已深受廣大患者的歡迎。目前,對于灸量的使用大多遵循大病百壯、小病三五七壯、衰老者應少灸、壯盛者可多灸等傳統原則。本研究在統一的灸材、灸法、灸距下,比較不同灸量艾灸治療KOA的臨床療效,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

140例KOA患者均為2015年4月至2017年6月上海浦東新區周浦醫院中醫科(針灸、骨傷)門診患者,按就診先后順序采用查隨機數字表法將患者隨機分為A組36例、B組36例、C組33例和D組35例。4組性別、年齡及病程比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 4組一般資料比較

1.2 診斷標準

參照中華醫學會風濕病學分會制定的骨關節炎診斷及治療指南(2010)中相關標準[1]。

1.2.1 西醫診斷標準

1.2.1.1 臨床標準

①近1個月大多數時間有膝關節疼痛;②有骨摩擦音;③晨僵≤30 min;④年齡≥38歲;⑤有骨性膨大。滿足以上①＋②＋③＋④或①＋②＋⑤或①＋④＋⑤即可診斷為KOA。

1.2.1.2 臨床＋放射學標準

①近1個月大多數時間有膝痛;②X線攝片示骨贅形成;③關節液檢查符合骨關節炎;④年齡≥40歲;⑤晨僵≤30 min;⑥有骨摩擦音。滿足以上①＋②或①＋③＋⑤＋⑥或①＋④＋⑤＋⑥即可診斷為KOA。

1.2.2 中醫診斷標準

按照《上海市中醫病證診療常規》[2](2003年修訂)中相關標準擬定。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準;②患者年齡為50～80歲,性別不限;③簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①合并有類風濕關節炎、強直性脊柱炎、痛風等疾病,或其他疾病并發癥影響到關節者;②治療前1周或治療期間接受糖皮質激素、消炎鎮痛藥或其他可能影響療效的藥物者;③不能接受分組或治療不合作者;④妊娠或哺乳期患者;⑤合并心、肝、腎、血液系統等嚴重疾病,精神疾病者。

2 治療方法

4組均采用灸法治療。取神闕及患側血海、梁丘、內膝眼及犢鼻穴。患者取仰臥位,將南陽藥益寶艾草制品有限公司生產的5年陳艾條適量置入統一的艾灸盒中,初始灸距(艾條最下端至穴位皮膚表面)為3cm,A組治療15 min,B組治療 30 min,C組治療 45 min,D組治療60min。4組均每周治療3次,連續治療4周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

4組治療前后分別采用WOMAC指數進行評定。WOMAC指數從疼痛、僵硬和日常功能活動3方面來評價關節功能,為國際公認的OA評價量表。WOMAC指數評分越高表示關節功能障礙越嚴重。

3.2 療效標準

根據《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]中相關標準,采用尼莫地平法進行評定。改善率=[(治療前WOMAC指數評分－治療后WOMAC指數評分)/治療前WOMAC指數評分]×100%。

臨床控制:疼痛等癥狀消失,關節活動正常,改善率≥95%,X線攝片顯示正常。

顯效:疼痛等癥狀消失,關節活動不受限,改善率≥70%且＜95%,X線攝片顯示明顯好轉。

有效:疼痛等癥狀基本消除,關節活動輕度受限,改善率≥30%且＜70%,X線攝片顯示有好轉。

無效:疼痛等癥狀與關節活動無明顯改善,改善率＜30%,X線攝片無改變。

3.3 統計學方法

所有數據采用SPSS15.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,采用t檢驗;計數資料采用卡方檢驗;等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.14 組治療前后WOMAC指數評分比較

由表2可見,4組患者治療前WOMAC指數評分比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。4組治療后WOMAC指數評分與同組治療前比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。B組、C組和D組治療后WOMAC指數評分與A組比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。B組治療后WOMAC指數評分與D組比較,差異具有統計學意義(P＜0.05)。

表2 4組治療前后WOMAC指數評分比較(±s,分)

表2 4組治療前后WOMAC指數評分比較(±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與A組比較2)P＜0.05;與D組比較3)P＜0.05

組別 例數 治療前 治療后A組3624.28±6.5811.42±6.041)B組3621.36±7.889.03±5.011)2)3)C組3322.85±6.188.52±5.261)2)D組3523.69±6.256.23±1.821)2)

3.4.24 組臨床療效比較

由表3可見,A組總有效率為94.4%,B組為88.9%,C組為100.0%,D組為100.0%。4組臨床療效經秩和檢驗,差異具有統計學意義(P＜0.01)。

表3 4組臨床療效比較(例)

4 討論

膝骨關節炎屬中醫學“骨痹”“痹病”“鶴膝風”等范疇。《素問·長刺論》:“病在骨,骨重不可舉,骨髓酸痛,寒氣至,名曰骨痹。”《素問·痹論》:“風寒濕三氣雜至,合而為痹也。”清代《張氏醫通》提出:“膝者筋之府……故膝痛無有不因肝腎虛者。虛則風寒濕氣襲之。”《類證治裁·痹證》:“痹久必有瘀血。”歷代醫家認為本病以肝腎虧虛為基礎,以勞損閃挫、跌仆及感受外邪為誘因,故本虛標實是本病的病理特點。治療原則以“通則不痛”的原理,結合其病理特點,以補肝腎、強筋骨、補氣血為治其本,祛風散寒勝濕、活血通絡止痛為治其標。

有研究發現,艾灸治療能夠減少KOA后關節滑液中一氧化氮的含量,其康復過程與氧化應激有關,艾灸可抑制軟骨細胞的凋亡[4],提高損傷組織的抗氧化能力[5-7],減輕關節軟骨的損壞[8],改變軟骨中腫瘤壞死因子α(TNF-α)、轉化生長因子β1(TGF-β1)和胰島素樣生長因子1(IGF-1)的表達[9],抑制破骨細胞分化因子(RANKL)及破骨細胞分化抑制因子(OPG)介導的炎癥反應[10],從而緩解關節疼痛。由此可見,艾灸療法能從多方面抑制該病的炎癥反應,減輕關節軟骨破壞。

《本草從新》記載艾葉乃純陽之性,能通十二經,走三陰,理氣血,逐寒濕。故取艾灸通過艾火刺激,發揮散寒通絡、疏通氣血之效[11],有溫通、溫補效應。艾灸形式多樣,有學者認為直接灸操作簡便[12],且具有獨特的優勢[13],但易燙傷,接受度不高。而通過采用改良型的雀啄灸[14]、隔物灸[15]和懸灸的臨床觀察分析,發現其療效與封閉相當[16],優于雙氯芬酸和遠紅外線[17]。還有學者發現溫灸較單純針刺療效更高[18]。在臨床上,艾灸也常聯合其他方法治療KOA,如穴位注射[19]、推拿[20]等。但艾灸燃燒時產生的氣味也是很多患者望艾卻步的重要原因之一。隨著科技的進步,不少科研人員和醫務工作者嘗試采用熱敏灸[21]、電熱針[22]或激光灸[23]代替艾灸,利用電能轉換為熱能,通過對穴位熱刺激,以改善KOA的疼痛和功能障礙等。

一般認為,艾灸的療效與灸材、灸法、灸量、灸距等因素有關。在灸材、灸法、灸距相同的時候,灸量可以用艾灸時間來衡量。古人對于灸量的論述較多,早在唐代的《千金要方》就認為,不同年齡、不同病癥、不同部位都應考慮到灸量之不同。到《扁鵲心書》則提出了用灸法應早灸、重灸。現代有學者觀察到個體化的效敏和灸量療效明顯優于傳統灸量[24],在溫針灸法中使用強刺激可達到良好的鎮痛作用,對患者癥狀有較好改善。本研究結果顯示,4組治療后WOMAC指數評分與同組治療前比較,差異均有統計學意義(P＜0.05),提示4組患者治療后膝關節功能均得到顯著改善。B組、C組和D組治療后WOMAC指數評分與A組比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05),提示 B組、C組和 D組改善膝關節功能均優于A組。B組治療后WOMAC指數評分與D組比較,差異有統計學意義(P＜0.05);且B組治療后WOMAC指數評分與C組比較,差異則無統計學意義(P＞0.05)。由此可有兩種推論,第一,灸療時間大于C組(45 min),則灸療效果趨于穩定,療效不隨艾灸時間增長而增長;第二,若繼續延長灸法時間或可再次出現療效差異,有待進一步擴大樣本量及延長治療時間等研究后證實。基于目前臨床觀察結果,考慮到艾灸溫度最高可達到800℃[25],若持續時間過長會存在皮膚燙傷的風險,故C組(45 min)為適宜艾灸的時長。

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