腹針配合八髎穴隔姜灸治療子宮內膜異位癥盆腔相關性疼痛臨床觀察

張花,張迎春,陳明

(1.湖北省婦幼保健院,武漢430070;2.武漢市中西醫結合醫院,武漢430022)

70%～80%子宮內膜異位癥患者存在不同程度的盆腔疼痛,主要表現為三聯癥,即痛經、性交疼痛和肛門墜痛[1-2],針對盆腔相關性疼痛的治療仍是治療子宮內膜異位癥的關鍵和亟待解決的難題[3-5]。筆者在前期臨床研究發現針灸配合穴位貼敷能夠較好減輕子宮內膜異位癥痛經的基礎上[6],進一步觀察腹針配合八髎穴隔姜灸在減輕子宮內膜異位癥盆腔相關性疼痛的療效,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

研究對象來源于2015年3月至2018年1月湖北省婦幼保健院中醫婦科門診、病房以治療盆腔相關性疼痛為主要目的的子宮內膜異位癥患者84例,在簽署知情同意書后,采用簡單隨機法,通過計算機生成84個隨機數字,將所有的隨機數字按1、2……84的順序排列,令末尾數字為單數的隨機數字相應序號的受試對象分配到觀察組,雙數和零者進入藥物組。觀察組42例,年齡18～50歲,平均(37±9)歲;病程最短8個月,最長9年,平均(5.54±2.87)年;癥狀積分7.0～17.0分,平均(11.07±3.29)分。藥物組42例,年齡20～48歲,平均(36±8)歲;病程最短 9個月,最長 11年,平均(6.01±3.64)年;癥狀積分6.0～16.5分,平均(12.27±2.99)分。藥物組中途退出1例。兩組患者治療前基線情況比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

參照《子宮內膜異位癥的診斷與治療規范》[7]中相關標準擬定。①疼痛(痛經、非經期腹痛、性交痛等),不孕;②盆腔檢查發現子宮內膜異位癥病灶;③影像學檢查發現子宮內膜異位癥病灶;④血清CA125水平輕、中度升高(35～200U/mL);⑤腹腔鏡檢查病灶形態;⑥病理學檢查證實。凡符合以上①②③④為臨床診斷,⑤為腹腔鏡檢查診斷,⑥為病理確診。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準,且臨床表現盆腔疼痛明顯,包括痛經、非經期腹痛、腰痛、性交痛及排便痛;②最近1個月內盆腔最大疼痛強度(VAS評分)≥4分;③年齡18～50歲,女性;④近3個月未服用激素類藥物;⑤受試者同意接受本研究方案,并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①存在對本試驗藥物過敏史者;②具有明確手術指征者;③近3個月內有生育要求者;④因合并子宮腺肌癥、急慢性盆腔炎、生殖系統腫瘤等其他原因引起盆腔疼痛者;⑤合并有心血管、肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病、精神病患者。

1.5 終止、剔除、失訪標準及處理方法

①治療過程中出現嚴重不良反應或不良事件者,或治療過程中出現嚴重的其他疾病者,為終止試驗病例;②與患者失去聯系的為失訪病例;③未能按治療方案執行者為剔除病例。終止或失訪病例若已完成療程的2/3者,按終止或失訪時的積分作為最后積分;終止和失訪病例未完成療程的2/3者,以及剔除病例均不納入統計病例中。

2 治療方法

2.1 觀察組

2.1.1 腹針選穴及針刺方法

腹針基本處方取引氣歸元(中脘、下脘、氣海、關元)及子宮。以下腹痛為主者加外陵、水道;以下腹部疼痛為主且伴有肛門墜脹者加外陵、水道、氣穴;以下腹、腰骶部疼痛為主者,加外陵、水道、氣旁。穴位局部皮膚常規消毒,選用專用腹針,依照中脘、下脘、氣海、關元、水道、氣旁、子宮等順序依次進針,其中引氣歸元穴組中刺(常規針刺),其他穴位淺刺,留針30 min后按進針順序出針。經前1周開始腹針治療(以基礎體溫測定為準),每周休息1d,經期堅持腹針。

2.1.2 八髎穴隔姜灸

月經干凈后,患者取俯臥位,取八髎穴位區域涂抹生姜汁,然后鋪上 1層中藥粉(當歸 15g,茜草 15g,沒藥10 g,乳香10 g,肉桂10 g,細辛8 g,白芥子10 g,甘遂8g,延胡索15g,小茴香10g,樟腦3g,研磨成粉末),中藥粉均勻涂抹在八髎穴,然后鋪上1層宣紙,宣紙上均勻鋪生姜渣,厚度為3～4cm,最后在生姜上均勻鋪蓋艾絨,厚度約1cm,施灸3壯(先后鋪3次艾絨),施灸過程中借助高精度智能溫控器監測體表溫度,控制在42℃以內,避免灼傷;1次治療時間約為1 h,7 d治療1次,經期停用。

以上2種治療以1個月經周期為1個療程,共治療3個療程;治療期間停止服用其他任何止痛藥。

2.2 藥物組

加味沒竭片(由血竭、沒藥、生蒲黃、五靈脂、三棱、莪術等組成,上海中醫藥大學附屬岳陽醫院制劑室生產,每片含主藥 2.1g,批號為 001017),每次 4片,每日3次,于經前2周開始服用至經期第1天,以基礎體溫測定為準。

兩組均連續治療3個月經周期。觀察期間禁服任何其他中、西止痛藥物。治療前后做血、尿常規檢查和肝、腎功能檢查。3個療程治療后評估近期療效,停止治療后3個月進行門診就診或電話隨訪,觀察遠期療效。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 痛經程度評分

參照文獻[8]進行痛經癥狀評分,經期及其前后小腹疼痛計5分(基礎分),腹痛難忍計1分,腹痛明顯計0.5分,坐臥不寧計1分,休克計2分,面色蒼白計0.5分,冷汗淋漓計1分,四肢厥冷計1分,需臥床休息計1分,影響工作學習計1分,用一般止痛措施疼痛不緩解計1分,用一般止痛措施疼痛暫緩解計0.5分,伴腰骶疼痛計0.5分,伴惡心嘔吐計0.5分,伴肛門墜脹計0.5分,伴大便次數增多計0.5分,疼痛在1d以內計0.5分(疼痛每增加1d增加0.5分)。

3.1.2 止痛起效時間及維持時間

對患者止痛起效時間、止痛維持時間及不同止痛起效時間的例數進行記錄。

3.1.3 血清CA125

治療前后檢測血清CA125,測定應用拜爾Centaur檢查儀(德國西門子),采用免疫發光法。

3.2 療效標準[8]

痊愈:治療后經期腹痛及其他癥狀消失,積分為0,連續3個月經周期未見復發。

顯效:治療后積分降至治療前積分的1/2以下,腹痛明顯減輕,其他癥狀減輕,不服止痛藥能堅持工作。

有效:治療后積分降至治療前積分的1/2～3/4,腹痛減輕,其余癥狀好轉,服止痛藥能堅持工作。

無效:腹痛及其他癥狀無改善。

3.3 統計學方法

采用SPSS17.0統計軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,組間差異顯著性檢驗采用方差分析;計數資料的比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組臨床療效比較

治療后3個月,觀察組總有效率為90.5%,藥物組總有效率為82.9%,兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05);治療后6個月,兩組總有效率分別為85.7%和70.7%,差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較(例)

3.4.2 兩組患者治療前后癥狀積分比較

觀察組和藥物組治療后疼痛積分均較治療前明顯降低(P＜0.01),但觀察組積分改善更明顯,組間比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后疼痛積分比較(±s,分)

表2 兩組治療前后疼痛積分比較(±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與藥物組比較2)P＜0.05

組別 例數 治療前 治療后觀察組4212.91±1.976.07±3.501)2)藥物組4113.10±2.518.16±4.031)

3.4.3 兩組平均止痛起效時間及止痛維持時間比較

觀察組平均止痛起效時間為(0.89±0.63)h,藥物組為(1.81±0.73)h,兩組比較差異具有統計學意義(P＜0.05);觀察組平均止痛維持時間為(17.81±7.73)h,藥物組為(5.66±3.09)h,兩組比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組平均止痛起效時間及止痛維持時間比較(±s,h)

表3 兩組平均止痛起效時間及止痛維持時間比較(±s,h)

注:與藥物組比較1)P＜0.05

組別 例數 平均止痛起效時間 平均止痛維持時間觀察組420.89±0.631)17.81±7.731)藥物組411.81±0.735.66±3.09

3.4.4 兩組治療前后血清CA125水平比較

兩組治療后血清CA125水平均較治療前下降,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。兩組治療前后CA125水平差值組間經獨立樣本t檢驗,差異有統計學意義(P＜0.05),觀察組降低血清CA125水平明顯優于藥物組。詳見表4。

表4 兩組治療前后血清CA125水平比較(±s,U/mL)

表4 兩組治療前后血清CA125水平比較(±s,U/mL)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與藥物組比較2)P＜0.05

組別 例數 治療前 治療后 治療前后差值觀察組4249.7±25.131.1±23.71)16.9±9.42)藥物組4155.1±29.948.9±26.31)7.1±13.3

3.4.5 依從性分析

本研究只有藥物組中途退出1例,因疼痛加重后再次行手術和激素等治療而脫失。本研究患者大都因頑固性痛經先后輾轉于各大西醫院求治,有的甚至已經歷過1～2次以上的手術,且術后輔助康復等治療效果不理想,才選擇尋求中醫藥治療的,故患者依從性較好。

4 討論

“痛經”首見于漢代張仲景的《金匱要略》:“經水不利,少腹滿痛”,首創瘀血為其基本病機,并創立了活血止痛的治療法則。《女科正宗》:“婦人月水將來,而腰腹疼者,乃血滯而氣逆不通也。”中醫學大量文獻證明,痛經發生的病機主要為瘀阻沖任,不通則痛,“瘀”是本病病機之關鍵[9-10]。

加味沒竭片系國醫大師朱南孫教授集60多年臨床所擬治療痛經的經驗方[11],以“失笑散”為君,配古方“通瘀煎”“血竭散”中主藥化裁而成,諸藥合用,效專力宏,能活血化瘀,破氣行滯止痛。前期研究[12-13]表明本方能降低痛經患者異常增高的雌二醇和血漿催產素水平,改善痛經患者血及血漿PGF2α水平和PGF2α/PGE2比值。大量臨床研究證實,加味沒竭片在改善婦科痛經方面療效顯著[14-15]。

針刺鎮痛早已得到國內外學者的一致認同,大量的臨床和實驗發現穴位和針刺鎮痛部位之間有相對的特異性[16],薄氏腹針理論認為前腹壁淺層是一個全身縮影的全息影像,定位取穴則是利用這一特點以腹部的區域調節全身的取穴法,研究中選取引氣歸元(中脘、下脘、氣海、關元)及子宮為基本穴。方中中脘、下脘屬胃脘,兩穴合用有理中焦、調升降的作用[17-18];氣海為氣之海,先后施針可推動氣機,達到行氣活血止痛之功[19-20];關元培腎固本[21],腎又主先天之元氣,配合氣海四穴合用,有“以后天養先天”之意。子宮穴為奇穴,在解剖位置上與子宮相對應,調理沖任[22-23];外陵、水道作為臣穴,調理腹部臟腑氣血。諸穴合用調理沖任,化瘀止痛。同時,依照腹全息理論,在腹針基本處方的基礎上根據患者疼痛部位的不同配穴,腰骶部起于氣旁終于關元穴附近,對以腰骶部疼痛為主加用雙氣旁穴,有肛門墜脹感者選用雙氣穴,通調氣血以直達病所,同時結合月經周期的特點,選取子宮穴調經。

八髎穴首見于《素問·骨空論》,八髎穴屬足太陽膀胱經腧穴,足太陽膀胱經絡腎、屬膀胱。督脈的第一分支,與沖、任二脈同起于胞中,出于會陰部,在尾骨端與足少陰腎經和足太陽膀胱經的經氣會合,故八髎穴與女子胞密切相關。八髎穴又毗鄰盆腔所在處,鄰近胞宮,臨床常用八髎穴治療女性生殖、泌尿系統疾病[24];八髎穴穴下分布有S1-4骶神經,刺激后可以協調盆底部肌肉節律性收縮舒張運動,改善盆底肌群肌肉痙攣,這可能是電針八髎穴改善盆腔疼痛的可能機制之一[25]。八髎穴隔姜艾灸,于穴位外敷中藥粉,此方為陽和湯打底,重用辛溫之品,細辛、白芥子、小茴香、樟腦、甘遂透膜達里,上面鋪上辛溫之生姜,借助陳艾溫通走串之力,使藥效直達病所,隔姜灸八髎穴,具有溫陽補腎、理氣活血化瘀之功。

腹針配合八髎穴隔姜灸,針灸并用,通調陰陽,化瘀止痛,直達病所;選穴精專,操作安全簡捷,腹針不過度強調捻轉得氣,操作過程中可避免患者緊張情緒的產生,治療過程有比較好舒適體驗,患者易于配合,有助于療效的鞏固。臨床觀察發現腹針配合八髎穴隔姜灸改善子宮內膜異位癥盆腔相關性疼痛療效確切,隨訪發現患者遠期療效穩定,繼續堅持治療仍可以獲益。目前有研究表明血清CA125水平與痛經的程度成正相關[26],疼痛程度可以間接反應子宮異位內膜的活性、浸潤的范圍和深度[27]。研究發現腹針配合八髎穴隔姜灸可以有效降低CA125水平,但尚不能揭示其可能存在的內在機制,更加深入的形態和分子生物學機制研究是今后研究的主要方向。

[1]徐叢劍,郭孫偉.子宮內膜異位癥[M].第2版,北京:人民衛生出版社,2015:113.

[2]王洪蘭.子宮內膜異位癥治療現狀及進展[J].中國城鄉企業衛生,2008,(4):87-89.

[3]吳燕.中醫診療子宮內膜異位癥的研究綜述[J].內蒙古中醫藥,2017,(18):132,136.

[4]吳小云,黃熙理.子宮內膜異位癥中醫治療綜述[J].福建中醫學院學報,2007,17(5):65-67.

[5]何莉華,齊玉萍,倪觀太,等.子宮內膜異位癥診斷及治療進展[J].安徽衛生職業技術學院學報,2014,(4):20-21.

[6]陳明,張花,李璟,等.針刺配合穴位貼敷治療子宮內膜異位癥痛經[J].中國針灸,2010,30(9):725-728.

[7]郎景和.中華婦產科雜志臨床指南薈萃[M].北京:人民衛生出版社,2015:199-200.

[8]中華人民共和國衛生部.中藥新藥臨床研究指導原則[S].北京:中國醫藥科技出版社,1993:263-266.

[9]劉馨.原發性痛經的病因病機研究和中醫藥治療進展[J].長春中醫學院學報,2003,19(4):65-66.

[10]姜國云,方玲,賈強華.原發性痛經的病因病機研究進展[J].長春中醫藥大學學報,2011,(4):683-684.

[11]鄧海霞,朱南孫,王采文,等.加味沒竭片對原發性痛經患者經期血漿PGE2的影響[J].中國醫藥學報,2003,18(7):440-441.

[12]朱南孫,黃暉,陳惠林.加味沒竭湯治療原發性痛經的臨床研究—對前列腺素及相關因素的影響[J].中醫雜志,1994,35(2):99-101.

[13]鄧海霞,朱南孫,王采文,等.加味沒竭片對原發性痛經患者經期血漿催產素的影響[J].中國中西醫結合雜志,2003,23(5):354-356.

[14]詹瑾,王婷婷,須義貞,等.加味沒竭片治療子宮內膜異位痛經[J].吉林中醫藥,2015,(4):384-386.

[15]廖維.加味沒竭片治療痛經93例觀察[J].實用中醫藥雜志,2004,20(8):431-432.

[16]陳明人,陳日新.針刺鎮痛效應特點與一般規律[J].江西中醫學院學報,2008,20(6):46-47.

[17]戰文翔,劉春波,李紅,等.中脘穴的古今應用與研究[J].針刺研究,2006,31(5):311-313.

[18]趙立貴.1100例胃脘痛中醫辨證與胃、十二指腸病變關系的探討[J].甘肅中醫,1989,(1):22-24.

[19]魏自敏.氣海穴埋線配合針刺治療痛經86例[J].中國民間療法,2004,(3):18-19.

[20]李靜茁,付晶,范艷紅,等.獨選針刺“氣海”治療諸氣為病的臨床探討[J].陜西中醫,2006,27(6):711-713.

[21]孔娟,朱樂英,彭銀英,等.艾灸氣海穴關元穴治療脊髓損傷患者尿潴留的療效觀察[J].護理學報,2009,16(7):66-67.

[22]劉英含,鐘峰,石文英,等.子宮穴在婦科疾病中的應用及現代理論依據[J].上海針灸雜志,2015,34(4):364-366.

[23]劉彥,張愛萍.艾灸子宮穴治療產后腹痛臨床觀察[J].新中醫,2014,(11):184-185.

[24]李柏文,李鐵,胡秀武,等.八髎穴的臨床應用概況[J].針灸臨床雜志,2012,28(12):61-65.

[25]王玲玲,金洵.重新認識八髎穴[J].南京中醫藥大學學報,2014,30(1):4-7.

[26]朱小鳳,蔣鳳艷.血清CA125、EmAb與子宮內膜異位癥痛經的關系[J].西部醫學,2007,19(5):873-874.

[27]Somigliana E,Viganò P,Tirelli AS,et a1.Use of theconcomitantserum dosage of CA125,CA19-9 andinterleukin-6todetect the presence of endometriosis[J].Hum Reprod, 2004,19(8):1871-1876.