雙側頭針結合體針治療腦卒中后假性延髓麻痹療效觀察

王悅,伊懷成,張石,柴學森,宋志剛

(撫順市中醫院,撫順113008)

假性延髓麻痹是由于腦出血或者腦梗死后上運動神經元受損導致的主要并發癥,發生率較高,有報道可以到達30%～50%[1],臨床上表現為飲水、吞咽、發音困難,以情感障礙為主要表現的強哭強笑以及病理性腦干反射如下頜反射亢進等癥狀。其中吞咽困難是假性延髓麻痹患者的主要癥狀之一,可造成患者進食困難引起營養不良等,也增加誤吸的風險,增加肺部感染發生率,甚至增加患者死亡率。目前西醫針對腦出血或者腦梗死后發生的假性延髓麻痹并沒有確切治療方法,而中醫藥則可發揮較大作用。筆者采用雙側頭針結合體針及康復訓練治療假性延髓麻痹,并與采用體針及康復訓練治療相比較,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入2015年7月1日至2017年7月31日撫順市中醫院收治的80例首次發病的腦卒中合并假性延髓麻痹患者。按隨機數字表將患者隨機分為治療組和對照組,每組40例。治療組中男29例,女11例;年齡40～74歲,平均(54±15)歲;腦梗死26例,腦出血14例;發病至入組時間為(17.3±9.9)d。對照組中男28例,女12例;年齡41～75歲,平均(54±15)歲;腦梗死28例,腦出血12例;發病至入組時間為(17.5±9.7)d。兩組性別、年齡及發病至入組時間等比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

腦卒中合并假性延髓麻痹患者,均符合腦血管疾病診斷標準[2],其中有腦卒中病史為必須具備項,伴有吞咽困難、飲水嗆咳、構音障礙;或者強哭強笑;或者舌、面肌的運動障礙,但無舌肌萎縮或者病理反射陽性,但咽反射存在;或者相關影像學檢查可見有延髓運動神經核以上部位的缺血或出血灶中任意兩項即可確診。

1.3 納入標準

①符合診斷標準;②年齡18～75歲;③急性發病3 d至1個月;④意識清醒,可以配合檢查治療和完成相關實驗;⑤簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①非延髓運動神經核以上部位的梗死或出血導致吞咽障礙的患者;②伴有心、肺、肝、腎等器官功能障礙患者;③重度認知障礙及不能配合治療者;④妊娠期、哺乳期婦女;⑤過敏體質或不能耐受針刺者;⑥造血系統疾病、出血性疾病及治療部位感染者;⑦已經參加其他臨床試驗者;⑧真性延髓麻痹者。

2 治療方法

兩組患者的藥物治療參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[3]治療方案,給予個體化治療,包括血糖、血脂控制,營養神經,脫水降低顱內壓等治療。

2.1 對照組

給予體針和康復訓練治療,方法如下[4]。

取風池、完骨、翳風,三穴均針向喉結,進針2.5寸,采用小幅度高頻率捻轉補法,每穴施手法lmin;取廉泉,針向舌根1.5～2寸,用提插瀉法1min。每日1次,20d為1個療程,共治療1個療程。

康復訓練分兩部分,吞咽功能訓練包括咽部冷刺激與空吞咽、屏氣-發聲運動、喉抬高訓練;攝食訓練,囑患者取軀干30°仰臥位,頭部前屈,偏癱側肩部用枕墊起,采用柔軟且密度均一,有適當黏性、不易松散的最易消化的食物,先少量試之(3～4mL),酌情增加至20 mL。每日2次,每次20min。

2.2 治療組

在對照組治療基礎上給予雙側頭針治療,方法如下[4-5］。

采用中國針灸學會制訂的《頭皮針穴名國際標準化方案》,取雙側頂顳前斜線及頂顳后斜線下1/5區域,采用0.30mm×40mm毫針,與頭皮呈30°角進針,首尾相接透刺進入帽狀腱膜下,然后快速捻轉1～2min,每分鐘約200次,留針30min,其間行針1次,出針前行針后再起針。每日1次,20d為1個療程,共治療1個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 洼田飲水試驗

洼田氏飲水試驗[6-7],以藥杯盛30mL溫水,令患者像平常一樣喝下,觀察飲水經過,并將吞咽困難分為5級。1級為能順利地一口咽下(5s),計1分;2級為能1次飲完,但超過5s,或分2次以上,能不嗆咽下,計2分;3級為能一次咽下,偶有嗆咳,計3分;4級為分2次以上咽下,也有嗆咳,計4分;5級為屢屢嗆咳,全量咽下困難,計5分。

3.1.2 吞咽障礙VFSS評分

電視X線透視檢查(VFSS)方法參照中華神經科學會標準[8]。在X線下,囑患者吞咽鋇劑(50 g硫酸鋇加水100 mL調成糊狀,每次吞咽5 mL)后,鋇劑由口腔通過咽到試管的整個運動過程,按評分標準評分共分4級。10分為正常;7～9分為輕度異常;2～6分為中度異常;0～1分為重度異常。

3.1.3 營養狀態的評估[9]

采用簡易營養評價法(mininutritional assessment,MNA)評估兩組患者入組時及治療后3個月時的營養狀況。將營養狀況分為3級,其中大于24分提示營養狀況良好;17～24分提示營養不良風險;小于17分則提示營養不良。

3.2 療效標準

根據《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]相關標準。

治愈:恢復正常飲食,無嗆咳,語言表達清晰。

有效:進半流食,偶有嗆咳,表達欠流暢。

無效:飲食及語言表達均無明顯改善。

總有效率=[(治愈例數＋有效例數)/總例數]×100%。

3.3 統計學方法

采用SPSSl7.0軟件統計數據,符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示,采用t檢驗;計數資料以%表示,采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組治療前后洼田飲水試驗評分比較

與治療前比較,兩組患者治療后洼田飲水試驗評分均有明顯下降(P＜0.05);治療組治療后洼田飲水試驗評分與對照組比較差異有統計學意義(P＜0.05),治療組明顯低于對照組。詳見表1。

表1 兩組治療前后洼田飲水試驗評分比較(±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 治療前 治療后治療組404.59±0.871.23±0.361)2)對照組404.59±0.873.14±1.451)

3.4.2 兩組治療前后VFSS評分比較

與治療前比較,兩組患者治療后VFSS評分均有明顯升高(P＜0.05);治療組治療后VFSS評分與對照組比較差異有統計學意義,治療組顯著高于對照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后VFSS評分比較(±s,分)

表2 兩組治療前后VFSS評分比較(±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 治療前 治療后治療組403.38±1.298.59±2.571)2)對照組403.41±1.185.89±2.111)

3.4.3 兩組治療前后營養評分比較

分析兩組治療前及治療后3個月的營養評分,結果提示兩組治療后3個月營養評分均有明顯改善,但治療組治療后3個月的營養評分明顯高于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后營養評分比較(±s,分)

表3 兩組治療前后營養評分比較(±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 治療前 治療后3個月治療組4022.60±7.5033.50±6.701)2)對照組4021.40±6.8026.90±7.101)

3.4.4 兩組臨床療效比較

治療組總有效率為87.5%,對照組為60.0%,兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05),治療組總有效率顯著優于對照組。詳見表4。

表4 兩組臨床療效比較(例)

4 討論

假性延髓麻痹或中樞性延髓麻痹也稱假性球麻痹,中醫學盡管無此病名,但可歸為“中風舌本病”“喑痱”“喉痹”等,目前西醫對此并無有效治療方法,多給予營養腦神經、脫水等處理。中醫學認為本病病機多是肝腎虧損、陰陽失調、氣血上逆兼有風火痰瘀瘀滯經絡所致,屬于本虛標實之證。以往研究結果顯示中醫針灸能夠改善局部血液循環以及促進咽部功能恢復[4]。本研究進一步通過常用的洼田飲水試驗及國際公認的吞咽功能障礙評定金標準VFSS評分分析在采用體針及功能鍛煉基礎上,加用雙側頭針的治療效果。

針灸在中風類疾病的治療意義較大,尤其是西醫無明顯療效的吞咽障礙,針灸可起到較好作用[11-13]。以往多采用體針為主,或者針藥并治,臨證多選取風池、翳風、完骨、廉泉等穴位。頭針也是治療假性延髓麻痹的選擇,其治療機制是通過刺激相應大腦皮層從而調節神經內分泌及血管舒縮狀態,達到改善局部病灶血液循環的目的,進而使得腦細胞功能最大程度的康復[4,14-15]。以往采用頭針的治療多采用單側[16-18],本研究則選取雙側頭針刺激大腦皮層興奮達到促進雙側皮質腦干束的康復。研究顯示,兩組患者治療后洼田飲水積分均有明顯改善;與對照組比較,治療組治療后洼田飲水積分下降明顯。兩組患者治療后VFSS評分均有明顯改善;且與對照組比較,治療組治療后VFSS評分顯著提高。治療組總有效率為87.5%,對照組為60.0%,治療組顯著優于對照組。假性延髓麻痹患者由于吞咽障礙,常導致營養不良,影響預后。本研究分析了兩組治療前及治療后3個月的營養評分,盡管兩組治療后3個月營養狀態均有改善,但是治療組治療后的營養評分升高尤為明顯。可見治療組臨床療效的改善對患者營養狀態影響較大。

綜上所述,采用雙側頭針聯合體針及康復訓練能明顯改善腦卒中后假性延髓麻痹的吞咽功能障礙。本研究也存在樣本量小、單中心等問題,下一步研究將進一步擴大樣本量以及進行多中心研究,結果將有利于雙側頭針聯合體針、康復訓練治療腦卒中后假性延髓麻痹的應用。

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