溫針治療神經(jīng)根型頸椎病療效觀察

朱毅,徐曼文,黃艷,馬曉芃,,施征,徐世芬,劉慧榮,,汪司右,,吳煥淦,

(1.上海市針灸經(jīng)絡研究所,上海200030;2.上海中醫(yī)藥大學,上海200437;3.上海市中醫(yī)醫(yī)院,上海200071)

神經(jīng)根型頸椎病是頸椎病各類型中診斷明確、臨床常見的類型,主要表現(xiàn)為頸部的疼痛僵硬、活動受限伴神經(jīng)根受壓產(chǎn)生的根性癥狀如受壓神經(jīng)支配范圍的肩背上肢的麻木、電掣樣放射痛以及感覺過敏等癥狀。近年來隨著人們生活方式的改變和工作節(jié)奏的加快,導致神經(jīng)根型頸椎病的發(fā)病率逐年增加。流行病學調(diào)查顯示,頸椎病發(fā)生率為3.8%～17.6%[1],而神經(jīng)根型頸椎病占頸椎病發(fā)病類型的70%以上[2]。

“陸氏針灸”是我國現(xiàn)代針灸學術(shù)界的一大流派,2009年被列入上海市非物質(zhì)文化遺產(chǎn)名錄,2011年又被列入國家級非物質(zhì)文化遺產(chǎn)名錄,上海市針灸經(jīng)絡研究所為保護單位，是對我國現(xiàn)代著名針灸學家、針灸教育家及臨床家陸瘦燕(上海市針灸經(jīng)絡研究所原所長)和其夫人朱汝功(上海市針灸經(jīng)絡研究所原科室主任)的學術(shù)及臨床經(jīng)驗的總結(jié)與集成。陸氏溫針是“陸氏針灸”流派里的一大特色。針灸治療神經(jīng)根型頸椎病療效確切,但目前多數(shù)是應用電針、溫針、微針等療法研究,而運用陸氏溫針(結(jié)合了溫針和補瀉手法)治療神經(jīng)根型頸椎病的療效評價研究寥寥無幾。麥吉疼痛詢問量表(McGillpain questionaire,MPQ)是Melzack開發(fā)的一項評估患者疼痛程度的量表[3],由疼痛評級指數(shù)(pain rating index,PRI)、視覺模擬評分(visualanaloguescale,VAS)和目前疼痛強度(present pain intensity, PPI)組成。本研究采用陸氏溫針治療神經(jīng)根型頸椎病,與單純針刺法和溫針法進行療效比較,并基于 MPQ觀察陸氏溫針對神經(jīng)根型頸椎病患者疼痛的改善作用。

1 臨床資料

1.1 一般資料

病例來源于2014年3月至2014年12月期間就診于上海市針灸經(jīng)絡研究所醫(yī)療門診部的神經(jīng)根型頸椎病患者,所有患者均簽訂知情同意書,符合醫(yī)學倫理學規(guī)定。收集符合標準的病例108例,使用SPSS18.0軟件產(chǎn)生隨機數(shù)字表,根據(jù)患者就診順序,產(chǎn)生隨機序列號,隨機分配患者進入針刺組、溫針組、溫針補瀉組,每組36例。將隨機編號、分組信息納入108枚連續(xù)編號的信封內(nèi),患者分組需根據(jù)就診時間的先后順序獲得的從小到大編號排序的信封內(nèi)的隨機編號和分組信息決定,隨機分組由專門指定的非本課題成員完成。108例患者中,脫落2例(治療期間聯(lián)系方式改變而失訪1例,工作地點調(diào)動無法繼續(xù)治療1例),剔除2例(治療期間懷孕者1例,對針刺依從性差者1例),最終納入統(tǒng)計者104例。3組患者性別、年齡、病程、中醫(yī)分型比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

參照2007年中華醫(yī)學會制定的《臨床診療指南·疼痛學分冊》[4]中有關神經(jīng)根型頸椎病的診斷標準。

1.2.2 中醫(yī)分型標準

參考國家中醫(yī)藥管理局2012年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]中頸椎病的中醫(yī)辨證分型,分為三型,屬于風寒濕型、瘀血阻絡型和肝腎不足型。

1.3 納入標準

①符合神經(jīng)根型頸椎病診斷標準。②年齡18～65歲。③自愿參加本試驗,并簽定知情同意書。

1.4 排除標準

①其他類型頸椎病或復合型頸椎病患者。②頸椎外傷處于急性期者。③近期服用了可能影響結(jié)果判定的藥物(用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥、糖皮質(zhì)激素類藥物等)。④妊娠期或哺乳期婦女。⑤近1個月內(nèi)接受過針灸治療者。

1.5 脫落標準

①出于個人原因主動退出試驗或失訪者。②未能完成全部治療及隨訪者。

1.6 剔除標準

①誤診、誤納或符合排除標準。②依從性差或發(fā)生嚴重不良反應、意外事件者。③治療期間病情突然發(fā)生惡化,必須采取緊急措施者。

2 治療方法

2.1 穴位選擇

3組均選取雙側(cè)風池、天柱、大杼和列缺。穴位定位參照《中華人民共和國國家標準·經(jīng)穴部位》(GB 12346-90)[6]。

2.2 各組治療方法

針刺穴位常規(guī)消毒,取0.25mm×40mm不銹鋼毫針,直刺1～1.5寸。

2.2.1 針刺組

針刺后不采取其他操作,留針20min,不行針。

2.2.2 溫針組

針刺后在針尾放置艾炷(每壯0.16 g)點燃做溫針治療,每次2壯,留針20min,不行針。

2.2.3 溫針補瀉組

對患者進行辨證,屬于虛證者(肝腎不足型)采用捻轉(zhuǎn)補法,屬于實證者(風寒濕型、瘀血阻絡型)采用捻轉(zhuǎn)瀉法,行針1 min。然后在針尾放置艾炷(每壯0.16 g)點燃做溫針治療,每次2壯,留針20min。

2.3 療程

每周治療3次,10次為1個療程，共治療1個療程。自治療開始至完成試驗1個月隨訪結(jié)束。

3 療效觀察

3.1 麥吉疼痛詢問量表(MPQ)評分

MPQ中含有PRI、VAS和PPI。PRI分為感覺項和情感項,共有11項感覺類描述詞和4項情感類描述詞。PRI采用0～3分的4級評分法,0為無痛;1為輕度;2為中度;3為重度。VAS是一條橫線標尺(長10 cm),最左端為0,表示無痛;最右端為10,表示劇痛,要求志愿者根據(jù)自我感覺在此線上作一記號來表示疼痛程度。PPI采用0～5分的6級評分法,0級為無痛;1級為輕微疼痛(輕痛);2級為不適疼痛(難受);3級為窘迫疼痛(痛苦煩躁);4級為嚴重疼痛(可怕);5級為劇烈疼痛(極度疼痛)。疼痛的嚴重程度與各部分得分的高低成正比。分別在治療前、治療5次、治療10次、療程結(jié)束后1個月測定患者McGill評分、PRI評分、PRI感覺項評分、PRI情感項評分、VAS評分和PPI評分。

3.2 療效標準[7]

痊愈:治療后積分恢復為0分,頸部疼痛及其他癥狀消失,停止治療后未復發(fā)。

顯效:治療后積分降至治療前積分1/2以下,頸痛明顯減輕,其余癥狀好轉(zhuǎn),不服止痛藥能堅持工作。

有效:治療后積分降至治療前積分1/2～3/4,頸部疼痛減輕,其余癥狀好轉(zhuǎn),服用止痛藥能堅持工作。

無效:頸部痛及其他癥狀無改變。

3.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù),計數(shù)資料采用卡方檢驗;等級資料采用Ridit分析;不同時間上的多次測量數(shù)據(jù)采用重復測量方差檢驗;服從正態(tài)分布的計量資料采用單因素方差分析,不服從正態(tài)分布的計量資料采用非參數(shù)檢驗。采用雙側(cè)檢驗,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.13 組臨床療效比較

治療結(jié)束時,針刺組總有效率為85.3%,溫針組總有效率為94.3%,溫針補瀉組總有效率為97.1%。與針刺組比較,溫針補瀉組總有效率提高了11.8%,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),提示溫針補瀉組的總有效率優(yōu)于針刺組。詳見表2。

表2 3組臨床療效比較(例)

3.4.23 組治療前后McGill評分比較

3組McGill評分治療后各時間點與治療前比較,均顯著減低(P＜0.05);治療結(jié)束較治療中期均顯著降低(P＜0.05)。與治療結(jié)束比較,隨訪1個月后McGill評分針刺組顯著增加,溫針補瀉組明顯降低(P＜0.05)。溫針組和溫針補瀉組在治療中期、治療結(jié)束、隨訪1個月3個時期McGill評分與針刺組同一時期比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。溫針補瀉組在治療結(jié)束、隨訪1個月后McGill評分與溫針組同一時期比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。提示3組治療均能改善McGill評分,其中溫針補瀉組優(yōu)于溫針組和針刺組。詳見表3。

3.4.33 組治療前后PRI評分比較

3組PRI評分治療后各時間點與治療前比較,均顯著減低(P＜0.05);隨訪1個月后與治療結(jié)束比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。溫針補瀉組在治療結(jié)束、隨訪1個月后PRI評分與針刺組、溫針組同一時期比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。提示3組治療均能改善PRI評分,其中溫針補瀉組優(yōu)于溫針組和針刺組。詳見表4。

表3 3組治療前后McGill評分比較[M(P25, P75),分]

表4 3組治療前后PRI評分比較[M(P25, P75),分]

3.4.3.13 組治療前后PRI感覺項評分比較

與治療前比較,3組治療結(jié)束和隨訪1個月后PRI感覺項評分均顯著降低(P＜0.05)。溫針補瀉組在治療結(jié)束、隨訪1個月后PRI感覺項評分與針刺組、溫針組同一時期比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。提示3組治療均能改善PRI感覺項評分,其中溫針補瀉組優(yōu)于溫針組和針刺組。詳見表5。

3.4.3.23 組治療前后PRI情感項評分比較

3組PRI情感項評分治療后各時間點與治療前比較,均顯著減低(P＜0.05);溫針組、溫針補瀉組在治療結(jié)束、隨訪1個月后與針刺組同一時期比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。提示3組治療均能改善PRI情感項評分,其中溫針補瀉組、溫針組優(yōu)于針刺組。詳見表6。

3.4.43 組治療前后VAS評分比較

3組VAS評分治療后各時間點與治療前比較,均顯著減低(P＜0.05);溫針組和溫針補瀉組在治療中期、治療結(jié)束、隨訪1個月后的VAS評分與針刺組同一時期比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。提示3組治療均能改善VAS評分,其中溫針補瀉組、溫針組優(yōu)于針刺組。詳見表7。

3.4.53 組治療前后PPI評分比較

3組PPI評分治療后各時間點與治療前比較,均顯著減低(P＜0.05);溫針補瀉組隨訪1個月后PPI評分與針刺組、溫針組同一時期比較,均顯著減低(P＜0.05)。提示3組治療均能改善PPI評分,其中隨訪1個月后溫針補瀉組對PPI評分的改善作用優(yōu)于溫針組、針刺組。詳見表8。

表5 3組治療前后PRI感覺項評分比較[M(P25, P75),分]

表6 3組治療前后PRI情感項評分比較[M(P25,P75),分]

表7 3組治療前后VAS評分比較[M(P25, P75),分]

表8 3組治療前后PPI評分比較[M(P25, P75),分]

4 討論

神經(jīng)根型頸椎病患者因頸椎骨質(zhì)增生、頸項韌帶鈣化、頸椎間盤萎縮退化等改變刺激或壓迫頸部神經(jīng)根而出現(xiàn)頸項、上肢部疼痛、麻木等癥,以疼痛為患者的主要癥狀[8]。中醫(yī)學將頸椎病歸于“痹證”范疇,而神經(jīng)根型頸椎病作為頸椎病的一個分型,根據(jù)其癥狀特點,散見于“頸項強痛”“頸筋急”“肩背手臂痛”“不仁”“手麻木”等條目之下。長期低頭伏案工作導致的頸部勞損,可歸屬于勞損外傷的病因,也是現(xiàn)代人頸椎病高發(fā)的因素之一。神經(jīng)根型頸椎病的發(fā)生是由于患者筋骨不堅、長期勞損所致肝腎虧虛,加之風寒濕外邪侵襲人體,導致寒凝痰濁痹阻頸項肩背經(jīng)脈,氣血循行不暢,因而瘀血生成,加重經(jīng)脈的瘀滯,形成有形之物壓迫筋節(jié)骨肉,而產(chǎn)生了一系列病證。

溫針為古代火療法的一種,又名“溫針灸”,是結(jié)合針刺和艾灸為一體的治療方法[9]。在實施針刺得氣后,將艾絨搓成團置于針柄上點燃,借助艾火燃燒之力,通過針體的傳導,將溫熱的刺激透達肌膚筋肉深處,可以起到溫通經(jīng)脈、行氣活血的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學研究證實,溫針療法具有解除痙攣、鎮(zhèn)痛、改善循環(huán)、消腫的作用;溫針可加大神經(jīng)細胞的放電[10],溫針對痙攣性疾病有較好的緩解作用。溫針對周圍神經(jīng)病變引起的疼痛性痙攣有較好的效果,針刺時針感可通過脊髓閘門的作用解除或降低疼痛部位的痙攣,從而緩解疼痛[11]。針灸治療頸椎病療效較好,無不良反應,而溫針具有溫行經(jīng)氣、加強手法的作用,已有報道溫針治療頸椎病療效確切[12]。陸瘦燕在臨床十分重視手法的運用,他認為補瀉手法是針灸治病的基礎,不論運用補法或瀉法時均可應用溫針。針尾加溫,是在補虛瀉實手法后起輔助作用,目的在于幫助針力之不足,在施行補法后起溫補作用,在施行瀉法后起溫通的作用[13],因此,在本研究中我們以針刺、溫針作為對照,觀察溫針結(jié)合補瀉手法是否能夠提高針灸治療神經(jīng)根型頸椎病的臨床療效。

簡化麥吉疼痛詢問量表提供了一系列描述不同疼痛及相關癥狀性質(zhì)的詞匯[14],并含有PRI、VAS和PPI評分。本研究采用了麥吉疼痛詢問量表的PRI、VAS和PPI評價了針灸治療神經(jīng)根型頸椎病的鎮(zhèn)痛效應,能從患者角度獲取臨床資料、令患者更全面了解所接受治療方法的風險和收益,更具有社會附加價值,目前在臨床評價體系中日益受到重視[15]。

本研究基于麥吉疼痛詢問量表觀察了溫針灸對神經(jīng)根型頸椎病疼痛緩解的效果。溫針組、溫針補瀉組McGill評分在治療中期、治療結(jié)束、隨訪1個月后3個時間點與針刺組比較差異有統(tǒng)計學意義;溫針補瀉組McGill評分在治療結(jié)束、隨訪1個月后與溫針組比較差異有統(tǒng)計學意義。故可推斷溫針結(jié)合補瀉手法對緩解神經(jīng)根型頸椎病患者疼痛感的效果最好,并且在治療結(jié)束1個月后,較針刺組、溫針組能更好地維持療效。治療結(jié)束時,在降低PRI評分、PRI感覺項評分方面，溫針補瀉組的作用優(yōu)于針刺組、溫針組,在降低PRI情感項評分方面，溫針補瀉組、溫針組的作用優(yōu)于針刺組。在治療中期、治療結(jié)束和隨訪1個月后三個時間點,在降低VAS評分方面,溫針組、溫針補瀉組的作用優(yōu)于針刺組。綜合以上研究結(jié)果提示,溫針結(jié)合捻轉(zhuǎn)補瀉手法在緩解神經(jīng)根型頸椎病患者疼痛方面較單純針刺和溫針更有效。

作為針灸治療的優(yōu)勢病種,頸椎病的針灸治療具有深厚的中醫(yī)學理論依據(jù)和大量的臨床經(jīng)驗。在針刺治療頸椎病的臨床療效評價方面,國內(nèi)外均做了大量的工作,一項 Meta分析研究提示,針刺對緩解頸椎病引起的疼痛具有較佳的短期療效,且具有安全、不良反應輕微等優(yōu)點,但中長期療效卻存在爭議[16]。本研究顯示,隨訪1個月后,針刺組McGill總評分較治療結(jié)束時上升,溫針組McGill總評分較治療結(jié)束時無明顯差異,而溫針補瀉組McGill總評分較治療結(jié)束時仍下降。在疼痛評級指數(shù)PRI方面的比較顯示,治療結(jié)束1個月后,溫針補瀉組較針刺組、溫針組能更好地維持緩解疼痛的效果,且在以PRI感覺項為指標的評價中,溫針補瀉組在治療結(jié)束后仍能維持療效。溫針補瀉組PPI分數(shù)在停止治療后仍有下降。隨訪1個月后,溫針補瀉組PPI評分低于針刺組、溫針組。以上結(jié)果提示溫針結(jié)合補瀉手法治療神經(jīng)根型頸椎病在隨訪1個月后,較單純針刺、溫針治療能更好地維持療效。陸氏溫針作為“陸氏針灸”流派中的特色療法之一,值得進一步研究[17-18]。

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