針灸聯(lián)合麻仁軟膠囊治療中晚期帕金森病便秘療效觀察

沈利榮,王厹東,沈麗萍,王萍,陳雪蓮,顧競,翟敏,吳煥淦

(1.上海市浦東新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,上海201299;2.上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院,上海200437)

帕金森病(PD)的臨床癥狀可分為PD運動癥狀與PD非運動癥狀兩大方面。PD便秘作為PD非運動癥狀中的高發(fā)癥狀,成為降低PD患者生活質量的主要因素之一[1-3]。國內(nèi)65歲以上人群PD的患病率高達1.7%[4],高達80%的PD患者伴有便秘[5-6],并且可能先于運動癥狀出現(xiàn),因此,便秘可能成為PD早期診斷的標志之一[7-8]。目前西醫(yī)治療主要為物理治療、藥物治療以及改善肛門括約肌異常的治療,分別有對嚴重便秘無效、藥物拮抗以及或至大便失禁等不足[9-11]。眾多資料表明,針刺能夠調節(jié)機體的胃腸功能,可提高副交感神經(jīng)的興奮性,使大腸蠕動增強,加速對糞便的推動作用[12-13]。所以本研究比較針灸聯(lián)合口服麻仁軟膠囊及單純口服麻仁軟膠囊對中晚期PD便秘患者便秘癥狀改善的相關情況,以期為中晚期PD便秘患者的臨床治療提供新的思路。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2016年1月至2017年9月間在上海市浦東新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、上海市浦東新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院羅山分院神經(jīng)內(nèi)科門診及病房就診的PD患者,符合Hoehn-Yahr分級2.5～5級的中晚期PD便秘患者為研究對象,共納入研究患者60例,根據(jù)隨機數(shù)字表法隨機分為對照組和治療組,每組30例。所有患者均完成臨床觀察,并未出現(xiàn)脫落和剔除病例。兩組性別、年齡、病程以及PD臨床分級比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 原發(fā)性帕金森病診斷標準

西醫(yī)診斷為原發(fā)性帕金森病者、Hoehn-Yahr分級為2.5～5級。

1.2.2 便秘診斷標準

參照羅馬Ⅲ診斷標準。①必須包括以下2個或2個以上癥狀,至少有25%的排便感到費力;至少有25%的排便為塊狀便或硬便;至少有25%的排便有排便不盡感;至少有25%的排便有肛門直腸阻塞感;至少有25%的排便需要人工方法輔助(如指摳、盆底支持);每周＜3次排便。②如果不使用瀉劑,很少出現(xiàn)松散便。

1.3 納入標準

①年齡40～85歲;②診斷腸易激綜合征依據(jù)不充分;③患者須在診斷前6個月出現(xiàn)癥狀,在最近的3個月滿足診斷標準。

1.4 排除標準

①不符合納入標準者;②其他任何可以導致腦功能紊亂的軀體和神經(jīng)、精神疾患;③診斷時服用引起帕金森綜合征的藥物,治療前檢查時未停促智藥物、腎上腺皮質激素、中樞神經(jīng)興奮劑以及其他中藥滋補劑或自由基代謝藥物,經(jīng)知情同意而未按規(guī)定用藥,無法判斷療效,或資料不全等影響療效及安全性判斷者;④曾經(jīng)接受手術治療的原發(fā)性PD;⑤同時合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重危及生命的原發(fā)性疾病以及精神病患者;⑥癡呆;⑦過敏體質者;⑧PD患者服用抗膽堿能藥物(如安坦);⑨消化道本身病變,如腸息肉、腸結核及腫瘤等,感染、中毒及其他各種疾病引起的便秘者。

2 治療方法

2.1 西醫(yī)基礎治療

兩組患者均按西醫(yī)開放性治療,參照國際“帕金森病治療指南”用藥原則[14]接受西醫(yī)基礎治療。

2.2 對照組

在西醫(yī)基礎治療的基礎上采用口服麻仁軟膠囊(天津市中央藥業(yè)有限公司,批號141222),每日2次,每次3粒。

2.3 治療組

在對照組基礎上采用針灸療法。取天樞、氣海、歸來、支溝、足三里、上巨虛。采用0.30 mm×40 mm毫針,天樞、氣海、歸來、足三里、上巨虛進針3cm,支溝進針1.5cm,針刺得氣后,行平補平瀉手法,留針30min。天樞、氣海予分段艾條溫針灸,1段為1壯,每次1壯。隔日針灸1次。

兩組均以4周為1個療程,4周后觀察療效。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 布里斯托糞便性狀評分

第1型,一顆顆硬球(很難通過),3分;第2型,香腸狀,但表面凹凸,2分;第3型,香腸狀,但表面有裂痕,1分;第4型,像香腸或蛇一樣,且表面很光滑,0分;第5型,斷邊光滑的柔軟塊狀(容易通過),0分;第6型,粗邊蓬松塊,糊狀大便,0分;第7型,水狀,無固體塊(完全液體),0分。

3.1.2 中文版便秘患者生存質量量表

采用中文版便秘患者生存質量量表PAC-QOL(Mandarin Chinese for China),分為生理不適、心理不適、擔憂焦慮及滿意度4個維度。

3.1.3 統(tǒng)一帕金森病評分量表第Ⅲ部分(UPDRS評分Ⅲ)

采用UPDRS評分Ⅲ對兩組患者治療前后運動情況分別進行評估。

3.2 療效標準

對治療前后兩組布里斯托大便評分法進行評分,根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》的相關內(nèi)容對病例予以療效評價,采取尼莫地平法。癥狀改善率=[(治療前評分－治療后評分)/治療前評分]×100%。

明顯改善:治療前后癥狀改善率≥50%。

改善:治療前后癥狀改善率為20%～49%。

稍好轉:治療前后癥狀改善率＜20%。

無效:治療前后癥狀改善率≤0。

3.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差表示,采用t檢驗,不符合正態(tài)分布則采用非參數(shù)檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組治療前后布里斯托大便性狀評分比較

治療組治療后布里斯托大便性狀評分低于治療前(P＜0.05),治療組治療后布里斯托大便性狀評分低于對照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后布里斯托大便性狀評分比較(±s,分)

表2 兩組治療前后布里斯托大便性狀評分比較(±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組302.03±0.811.13±0.511)2)對照組302.23±0.681.80±0.92

3.4.2 兩組治療前后生存質量量表評分比較

治療組治療后生理不適、心理不適、擔憂焦慮、滿意度這4個維度以及量表總分低于治療前(P＜0.05),對照組治療后擔憂焦慮和量表總分低于治療前(P＜0.05),治療組治療后生理不適、擔憂焦慮、滿意度這3個維度以及量表總分低于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后生存質量量表評分比較(±s,分)

表3 兩組治療前后生存質量量表評分比較(±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 生理不適 心理不適 擔憂焦慮 滿意度 總分治療組30治療前 8.17±1.4418.97±2.4027.43±2.5316.13±2.2670.70±4.47治療后6.13±0.901)2)15.33±1.471)20.27±3.031)2)11.73±1.411)2)53.47±3.881)2)對照組30治療前 7.87±1.4318.03±2.6527.87±2.4715.30±2.2869.07±4.95治療后7.10±1.3716.67±3.0825.57±2.161)14.23±2.2163.57±4.391)

3.4.3 兩組治療前后UPDRS評分Ⅲ比較

治療組患者治療后UPDRS評分Ⅲ較治療前呈現(xiàn)下降趨勢,對照組患者治療后UPDRS評分Ⅲ較治療前無明顯上升趨勢。詳見表4。

3.4.4 兩組臨床療效比較

治療組總有效率為73.3%,明顯高于對照組的40.0%(P＜0.05)。詳見表5。

表4 兩組治療前后UPDRS評分Ⅲ比較(±s,分)

表4 兩組治療前后UPDRS評分Ⅲ比較(±s,分)

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組3034.26±8.1233.98±6.81對照組3035.56±6.5635.66±6.79

表5 兩組臨床療效比較[例(%)]

4 討論

便秘是PD患者非運動癥狀中的高發(fā)癥狀[15-17],研究表明,PD便秘發(fā)生的原因主要為以下幾個方面,①帕金森病本身導致的便秘;②抗帕金森病藥物引起的便秘,③帕金森病運動遲緩癥狀引起的便秘[18-20]。積極有效的干預便秘有利于改善患者生活質量,甚至延緩疾病進展。

傳統(tǒng)中醫(yī)學雖無“帕金森病”的病名,但根據(jù)帕金森病的臨床表現(xiàn)及癥狀特點,帕金森病可歸屬于“顫證”“震顫”“振掉”“拘病”等范疇。中醫(yī)學認為,PD便秘癥狀多為虛證便秘,如年老體弱、素體虛弱,均可導致肝、脾、腎諸臟虛弱[21-23]。脾虛則運化無力,水谷精微不得轉輸,糟粕無力運行于大腸;肝虛則疏泄失常,大腸因而氣機不利,運行受阻;腎氣虛虧,則攝納溫煦失常,大腸失去溫陽,均可發(fā)生便秘。近來,有學者提出中醫(yī)“腦-腸相通”理論假說,認為腦為奇恒之腑,位置最上,元神所居之地;大腸為傳化之腑,腑之最下,糟粕匯集之所[24]。精汁之清藏于腦,不容濁氣侵;水谷之濁聚于腸,排出須有時。大腸者,“傳導之官”,主傳化糟粕,保持大腸傳導功能正常,腑氣暢通不僅無便秘之虞,更可使腦神通利,預防腦功能表現(xiàn)異常。也有研究發(fā)現(xiàn),PD患者腦內(nèi)的特征性標志物路易小體也存在于腸神經(jīng)系統(tǒng),故推測其消化道功能障礙也可能由于腸神經(jīng)系統(tǒng)的異常導致[25]。大量臨床研究表明,便秘可以加重PD患者諸如震顫、行動遲緩等運動癥狀[26-28]。因此帕金森病便秘的治療預后影響著帕金森病患者的臨床療效[29]。本項臨床觀察中,相較對照組患者治療后UPDRS評分Ⅲ較治療前有不明顯上升趨勢,治療組患者治療后UPDRS評分Ⅲ較治療前呈現(xiàn)下降趨勢,期待在后續(xù)研究中隨著樣本量的增大以及觀察時間的延長,治療組患者在此項觀察指標上較對照組顯示出明顯優(yōu)勢。

中晚期PD除了與中樞神經(jīng)變性,且與腸神經(jīng)變性有關,而這種腸神經(jīng)變性所致的結腸運輸延遲與中樞和周圍副交感神經(jīng)核變性有關,已證實迷走神經(jīng)核、中間外側核、胃腸道的肌間神經(jīng)叢和黏膜下叢存在這種變性(包括一氧化氮介導的下行抑制受損、抑制性神經(jīng)遞質的衰竭)。此階段的帕金森病便秘,筆者觀察到,患者多舌淡、苔少、邊有齒痕,漸伴陽虛表現(xiàn)。眾多資料表明,針灸在治療便秘中有其獨特優(yōu)勢[30-31],本研究所選取之天樞、歸來、上巨虛、足三里皆為足陽明經(jīng)的穴位,氣海為任脈穴位,刺灸其既能增加元氣,又能調攝、疏利下焦氣機,上述穴位均為治療便秘的常用穴位[32]。通過對上述穴位的刺灸可調節(jié)機體的胃腸功能,提高副交感神經(jīng)的興奮性,使大腸蠕動增強,加速對糞便的推動作用[33],加之溫灸借助溫熱之性刺激機體的穴位,溫熱屬陽,能改善穴位局部血液循環(huán)和組織營養(yǎng)狀態(tài),提高穴位處的新陳代謝。有扶正助陽、溫陽補虛、溫通經(jīng)絡、溫陽散寒、益氣補虛的作用,可奏溫補陽氣、疏通腸道腑氣、溫潤通便之效。臨床對中晚期PD便秘患者在口服麻仁軟膠囊的基礎上配合針灸治療,改善了患者的便秘情況,降低了布里斯托大便評分、便秘患者生存質量量表評分,取得了較滿意的治療效果,值得進一步研究。

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