繞行急診科對STEMI患者進門至球囊擴張時間和短期預后的影響

林杰　殷屹崗　王如珠　張宜生?朱莉

【摘要】目的 研究STEMI患者繞行急診科直達導管室對進門至球囊擴張時間及短期預后的影響。

方法 選取我院2016年1月～2016年12月收治的胸痛中心STEMI行直接PCI的STEMI患者143例，根據是否繞行急診科分為繞行急診科組67例和非繞行急診科組76例，觀察兩組在進門至球囊擴張時間和30天主要不良心血管事件。結果 繞行組D-to-B時間為40.5±25.9 min，非繞行組為76.0±39.1 min，兩組有顯著性差異，差異有統計學意義（P<0.05），繞行組時間顯著縮短。繞行組FMC-to-B也短于非繞行組（159.0±81.9 min

VS 194.6±88.3 min），差異有統計學意義（P<0.05）。30天總MACE事件無顯著性差異（13.43% VS 15.79%），差異有統計學意義（P>0.05），但繞行組心衰發生率較低（29.85% VS 46.05%），差異有統計學意義（P<0.05），且平均住院天數縮短（7.8±3.1 d VS 9.1±3.7 d），差異有統計學意義（P<0.05）。結論 繞行急診可縮短進門至球囊擴張時間，雖未改善短期預后，但減少心衰發生率并縮短住院

天數。

【關鍵詞】繞行急診；急性心肌梗死；經皮冠狀動脈介入治療；胸痛中心；進門至球囊擴張時間

【中圖分類號】R542.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2018.25..03

【Abstract】Objective To study the effect of bypassing the emergency direct catheter room on the time from entrance to balloon dilatation and short-term prognosis in STEMI patients.Methods From January 2016 to December 2016， 143 STEMI patients with direct PCI in the chest pain center were selected. According to whether or not to bypass the emergency department，they were divided into the bypass emergency department group

（67 cases） and the non-bypass emergency department group （76 cases）.Results The D-to-B time of winding group was 40.5 The FMC-to-B of the winding group was also shorter than that of the non-winding group （159.0 There was no significant difference in the total MACE events （13.43% VS 15.79%） in 30 days （P>0.05），but the incidence of heart failure in the bypass group was lower （29.85% VS 46.05%） and the difference was statistically significant （P<0.05），and the average length of stay was shortened （7.8±3.1 D VS 9.1±3.7 d），the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion Ambulatory emergency can shorten the time from entrance to balloon dilatation. Although it does not improve the short-term prognosis， it can reduce the incidence of heart failure and shorten the length of hospital stay.

【Key words】Bypass emergency；Acute myocardial infarction；Percutaneous coronary intervention；Chest pain center；Time from entrance to balloon dilation

ST段抬高型心肌梗死（ST-segment-elevation myocardial infarction，STEMI）病死率高，及早行直接冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）可盡快開通梗死相關動脈以挽救瀕死的心肌。現代研究發現，再灌注時間是影響STEMI患者預后的最主要因素。美國通過建立胸痛中心，大大縮短了再灌注時間，使PPCI的平均進門至球囊擴張（door-to-balloon，D-to-B）時間從180 min縮短至

90 min以內，甚至接近60 min，STEMI患者的預后得到了顯著改善[1]。2012年歐洲心臟病學會（ESC）STEMI指南指出，對于院前心電圖診斷為STEMI的患者，應當直接轉送達可以實施直接PCI醫院的導管室進行緊急再灌注治療，繞行急診科可優化和縮短再灌注時間。[2]國內在STMEI患者繞行急診直達導管室的研究報道相對較少。本研究即通過回顧性分析泰州市胸痛中心數據，研究繞行急診對進門至球囊擴張時間和短期預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析泰州市胸痛中心“扁鵲飛救”系統登記并上傳中國胸痛中心數據庫，2016年1月～2016年12月行直接PCI的STEMI病例143例。STEMI的心電圖診斷標準為：標準的18導聯心電圖2個以上相鄰的導聯ST段抬高>0.1 mV或者新出現的左束支傳導阻滯。排除標準：非ST段抬高急性冠脈綜合征；合并急性主動脈夾層；患方拒絕直接PCI術。

1.2 分組方法及觀察指標

根據是否繞行急診科分為繞行組67例和對照組非繞行組76例。繞行組STEMI患者來院后直接將患者送往導管室。非繞行組STEMI患者經過急診科的診療程序后，再送往導管室。觀察指標：比較繞行組和非繞行組的D-to-B時間、30天MACE事件（死亡、再梗、再次血運重建）發生率、心衰發生率及住院天數。

1.3 統計學方法

采用SPSS 21.0統計分析軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用兩個獨立樣本t檢驗。計數資料以率或者構成比表示，組間比較采用x2檢驗。采用雙側檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者在年齡、性別、體質指數、合并高血壓、血脂異常、糖尿病、吸煙比

例以及既往心梗史、PCI史、CABG史等方面，均無統計學顯著性差異；差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組再灌注時間比較

兩組在D-to-B時間、FMC-to-B時間方面均有顯著性差異，繞行組均短于非繞行組；差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組短期MACE事件以及心衰、平均住院天數比較

兩組30 d總MACE事件無顯著性差異，差異無統計學意義（P>0.05），但繞行組心衰發生率低于非繞行組，差異有統計學意義（P<0.05），平均住院天數亦短于非繞行組；差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討 論

國際和國內相關STEMI指南均指出，早期、快速和完全地開通IRA是改善STEMI 病人預后的關鍵[3，4]。建立胸痛中心的主要目的是盡可能縮短STEMI患者的再灌注時間。2012年Borden等[5]研究發現，STEMI患者繞行急診科直接至導管室，可縮短院內流程，降低降低D-to-B時間。目前認為，通過院前心電圖檢查快速識別STEMI，繞行急診和CCU，而直到導管室行直接PCI，是減少院前和院內環節的主要途徑。2015年中國胸痛中心明確要求，STEMI患者繞行比例在30%以上。泰州市胸痛中心是以泰州市人民醫院為中心醫院，按照區域協同、聯合救治原則，成立的一家地級市胸痛中心，2015年先后通過中國胸痛中心認證和美國V5標準認證，近幾年均保持了較高的繞行急診比例。

要實現繞行急診，需整合院前急救、網絡基層醫院等多方醫療資源，通過流程再造，達到STEMI救治過程的無縫銜接，實現區域協同、聯合救治的目標。要使STEMI診斷前移，依賴于院前急救、網絡基層醫院對急性胸痛患者中STEMI的快速識別。對于部分心電圖閱圖經驗不足的基層醫院值班醫生，可通過微信群或更加專業的“扁鵲飛救”系統構建起來的地區胸痛中心信息交流平臺獲得實時指導，迅速識別STEMI，遠程啟動胸痛中心，從而使繞行急診成為可能。

本研究顯示，繞行急診組在D-to-B時間、FMC-to-B時間上，均較非繞行組顯著縮短，顯示出繞行急診的優勢。但本研究中，盡管在心衰和平均住院天數方面，繞行組顯示出優勢，但短期的總MACE事件尚未達到顯著性差異，與國外相關研究以及國內郭瑞威等[6]報道不一致。考慮有如下方面可能：（1）本研究樣本量較小，使得兩組未顯示出統計學差異；（2）只關注了D-to-B、FMC-to-B時間，而未對STEMI患者的總缺血時間進行分析。Brodie等[6]研究表明，降低急性心肌梗死患者預后的指標中首次醫療接觸更為重要；Solhpour A等研究表明，在STEMI 病人中，縮短總缺血時間比進門至D-to-B時間對其30 d 死亡率及梗死面積的預測價值更大[7]，均提示加強全民健康宣教，使心梗患者及時就醫或呼叫救護中心，從縮短總缺血時間中獲益。這也是以全域覆蓋、全民參與、全程管理的“三全”模式為標志的中國胸痛中心2.0版建設目的所在。

總之，繞行急診可縮短STEMI患者進門至球囊擴張時間，雖未改善短期預后，但減少心衰發生率并縮短住院天數。后續的研究中，將繼續樣本增加研究對象、延長觀察時間，并將總缺血時間也納入分析。

參考文獻

[1] Diercks DB，Kontos MC，Chen AY，et a1.Utilization and impact of pre-hospital electrocardiograms for patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction：data from the NCDR（National Cardiovascular DataRegistry） ACTION（Acute Comnary Treatment and Intervention Outcomes Network） Registry.J Am Coil Cardiol，2009，53：161-166.

[2] Steg PG，James SK，Atar D，et al.ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation.Eur Heart J 2012；33：2569-2619.

[3] Windecker S，Kolh P，Alfonso F，et al.2014 ESC/EACTS Guide- lines on myocardial revascularization：the Task Force on Myo- cardial Revascularization of the European Society of Cardiology（ESC）and the European Association for Cardio Thoracic Surgery（EACTS）developed with the special contribution of the Eu- ropean Association of Percutaneous Cardiovascular Interven- tions（EAPCI）[J].Eur Heart J，2014，35（37）：2541 2619.

[4] 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2015，43（5）：380，393.

[5] Borden WB，Fennessy MM，O'Connor AM，et al.Quality improvement in the door-to-balloon times for ST-elevation myocardial infarction patients presenting without chest pain[J].2012，6（6）：851-858.

[6] Brodie BR，Gersh BJ，Stuckey T，et al.When is door-to-balloon time critical？Analysis from the HORIZONS-AMI （Harmonizing Outcomes with Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction） and CADILLAC （Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complications） trials. J Am Coll Cardiol，2010，56：407-413.

[7] Solhpour A，Chang KW，Arain SA，et al.Ischemic time is a bet- ter predictor than door to balloon time for mortality and infarct size in ST elevation myocardial infarction[J]. Catheter Cardio- vasc Interv，2015，10：26230.

本文編輯：趙小龍