瑞芬太尼對老年胃癌患者手術應激反應的影響

劉晶濤

（安陽地區醫院麻醉科，河南 安陽 455000）

胃癌是起源于胃黏膜上皮的惡性腫瘤，目前首選治療方法是以手術治療為主的綜合治療，分為根治性手術和姑息性手術。早期胃癌可行根治性手術完全治愈；姑息性手術是在原發灶無法切除的情況下，實施手術以減少負荷，緩解癥狀[1-2]。手術操作、麻醉可導致患者應激反應，使血壓（BP）、心率（HR）波動，影響神經、內分泌及免疫功能[3]。老年胃癌患者各臟器功能下降，易合并心肺疾病，手術、麻醉引起的應激反應會造成更大的影響[4]。良好的麻醉方法能夠在保障麻醉效果情況的同時減少手術應激反應。瑞芬太尼屬于芬太尼類μ型阿片受體激動劑，具有起效快、維持時間短等優點，鎮痛的作用以及副作用均具有劑量依賴性[5]。本文探討瑞芬太尼對老年胃癌患者手術創傷應激反應的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月—2016年12月在我院行手術治療的60例胃癌患者為研究對象。納入標準：年齡≥60歲；美國麻醉醫師協會（ASA）分級為I～Ⅱ級；病理檢查確診為進展期胃癌，并無廣泛轉移；無嚴重心肺功能障礙；無免疫系統疾病；術前未接受放療或者化療等輔助治療；無手術禁忌證；患者及家屬對治療方法知情同意。排除標準：不同意手術治療，廣泛轉移者；不能耐受手術者；合并高血壓、糖尿病以及其他內分泌疾病者。按隨機數字表法分為瑞芬太尼組與七氟烷組，各30例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經過我院倫理委員會批準。

1.2 麻醉方法

完善術前準備。入手術室后監護HR、BP、呼吸（RR）、血氧飽和度（SpO2）、腦電雙頻指數（BIS）等。開通靜脈通路。兩組均采用0.05 mg/kg咪唑安定、0.1 mg/kg維庫溴銨、0.3 mg/kg依托咪酯以及0.1 μg/kg瑞芬太尼麻醉誘導。給氧去氮5 min后插管。瑞芬太尼組麻醉維持：丙泊酚靶控輸注，效應濃度3～4 μg/mL，泵注瑞芬太尼0.2～0.25 μg/（kg·min）。七氟烷組麻醉維持：七氟烷持續吸入維持麻醉。手術過程中根據患者的BIS結果調節丙泊酚濃度以及七氟烷的吸入濃度。手術結束常規0.5 mg阿托品以及1 mg新斯的明拮抗殘余肌松作用。患者清醒后拔除氣管插管。

1.3 評價指標

①入室時、插管后5 min、切皮時、手術結束時、拔管后分別記錄患者的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、HR、SpO2、呼氣末CO2分壓、BIS值。②采用硝酸還原酶方法測定不同時間點血清NO水平。③記錄兩組手術結束至拔管時間、手術結束至蘇醒時間以及手術后惡心嘔吐、嗜睡、煩躁等并發癥發生情況。④分別與手術前、術后4 h，術后24 h，術后48 h以及術后72 h采集外周靜脈血1 mL，采用放射免疫法檢測促皮質素（ACTH）、皮質醇（Cor）水平。所有操作嚴格按照說明書進行。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0分析數據，計數資料以百分數（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以“±s”表示，組間比較采用t檢驗，不同時間點比較采用重復測量方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間點BP、HR、SpO2、BIS值比較

瑞芬太尼組在插管后5 min及之后的各時間點，HR顯著下降，但維持在較為穩定的范圍；七氟烷組插管后5 min及切皮時HR有所下降，但不明顯，手術結束時顯著下降，拔管后又顯著升高，波動明顯。瑞芬太尼組在插管后5 min SBP及DBP均顯著下降，切皮時回升，隨后維持在較為穩定的范圍內；七氟烷組插管后5 min SBP及DBP下降較瑞芬太尼組更為明顯（P＜0.05），切皮時有所回升，但仍然低于瑞芬太尼組（P＜0.05），手術結束時及拔管后顯著回升，并高于瑞芬太尼組（P＜0.05），提示其波動明顯。兩組SpO2組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。瑞芬太尼組插管后5 min、切皮時BIS顯著低于七氟烷組（P＜0.05）；手術結束時及拔管后顯著高于七氟烷組（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組不同時間點NO水平比較

七氟烷組不同時間點NO水平組內比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；瑞芬太尼組切皮時、手術結束時、拔管后血清NO水平顯著高于入手術室時，也顯著高于七氟烷組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組手術結束至拔管時間、手術結束至蘇醒時間以及術后并發癥情況比較

瑞芬太尼組手術結束至拔管時間、手術結束至蘇醒時間顯著短于七氟烷組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后瑞芬太尼組無嗜睡、煩躁病例，七氟烷組嗜睡6例，煩躁7例，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.4 兩組不同時間點ACTH、Cor水平比較

術后4 h、24 h、48 h、72 h瑞芬太尼組ACTH、Cor水平均顯著低于七氟烷組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表3 兩組不同時間點NO水平比較

表4 兩組手術結束至拔管時間、手術結束至蘇醒時間及術后并發癥情況比較

表5 兩組不同時間點ACTH、Cor水平比較

3 討論

瑞芬太尼是一種新的純阿片μ受體激動劑，具有起效快、作用時間短、消除快、體內無蓄積、不依賴肝腎功能、蘇醒迅速、可控性強等特點，非常適宜臨床輸注給藥[6-7]。瑞芬太尼靜脈注射后能快速再分布與消除，消除率是肝血流量的數倍，以肝外代謝為主，主要被紅細胞和組織中的非特異性酯酶代謝降解[8-9]。主要代謝途徑是脫酯，形成瑞芬太尼酸。在肝腎功能衰竭患者體內的藥代動力學與正常人一致，鎮痛作用與蘇醒時間不受影響，因此用于臟器功能下降的老年人仍然具有較高的安全性。但老年人起效較慢，敏感性增加，分布容積與消除減少，用藥劑量應酌減。

應激反應時神經系統通過交感-腎上腺髓質系統發揮作用，使血漿兒茶酚胺濃度增加，導致心血管興奮效應，心動過速，血壓升高，短暫的心血管反應可對抗或者減少交感神經活動藥物的作用，例如阿片類藥物。瑞芬太尼具有心血管抑制效應，可減慢心率，使血壓下降，具體機制還不明確，有研究認為與興奮中樞迷走神經有關，但對心率減慢的作用與副交感神經興奮并不呈線性關系，因此也有學者認為其具有直接負性變時效應[10-11]。在本研究中，插管后5 min，兩組心率均顯著下降，瑞芬太尼組下降更明顯，這可能與其心血管抑制作用有關，但瑞芬太尼組在隨后的手術過程中，心率維持在穩定的范圍內，未出現明顯的波動；七氟烷組心率有明顯的波動，在手術結束時，心率下降更明顯。考慮與麻醉深度有關，瑞芬太尼組整體上麻醉深度更好，整個手術過程中BIS水平穩定，因此手術刺激對患者心率的影響較小。瑞芬太尼對血壓的影響與調節動脈血管舒張有關，研究認為此藥可通過中樞迷走神經效應舒張血管，或者刺激分布在外周系統和心血管系統的μ受體，產生降壓作用[12-13]。在本研究中，插管后5 min兩組血壓均顯著下降，而七氟烷組下降更明顯，并且有明顯的波動，提示七氟烷吸入維持麻醉對血壓的影響更大。NO是內皮舒張因子，可調節血管的舒張，本研究結果顯示，瑞芬太尼組在切皮時NO水平顯著升高，以對抗手術刺激對患者的應激反應，維持血壓穩定。

與七氟烷吸入維持麻醉比較，瑞芬太尼在手術時維持較好的麻醉深度，BIS低于七氟烷，在手術結束時BIS水平顯著升高，高于七氟烷組，拔管后BIS已經恢復至接近手術前的水平，提示瑞芬太尼能夠迅速分解，作用消失更快，手術過程中BIS水平穩定，也證實瑞芬太尼更容易控制劑量，維持更好的麻醉深度。兩組術畢至拔管時間、術畢至蘇醒時間比較，瑞芬太尼組用時更短，證實瑞芬太尼代謝快，蘇醒快。瑞芬太尼組術后無嗜睡、煩躁病例，說明瑞芬太尼的不良反應更少，安全性更高。

應激反應是機體收到各種刺激出現的非特異性的全身反應。手術創傷、麻醉對機體均是一種外源性刺激，可啟動機體的應激系統，引發藍斑-去甲腎上腺素能神經元/交感-腎上腺髓質軸與下丘腦-垂體-腎上腺素皮質軸強烈興奮，并且后者的作用更強，釋放中樞介質促腎上腺皮質激素釋放激素，刺激ACTH分泌，增加糖皮質激素的分泌。動態監測血清Cor值可反映應激情況[14-15]。在本次研究中，兩組術后4 h ACTH以及Cor水平均顯著升高，隨后逐漸下降，但瑞芬太尼組升高水平低于七氟烷組，說明瑞芬太尼組應激反應程度較七氟烷組弱。

綜上所述，老年胃癌患者手術中使用瑞芬太尼維持麻醉，較七氟烷而言，麻醉效果更好，術后清醒更快，對手術創傷應激反應影響更小。