TP53的表達對彌漫大B細胞淋巴瘤患者生存情況的評估價值分析

劉傳才，陳文習，李建琦

鄂州市中心醫院血液內科，湖北 鄂州436000

彌漫大B細胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma，DLBCL）是非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL）最常見的亞型，聯合利妥昔單抗的化療方案可改善臨床結局[1]。然而，三分之一對治療有反應的患者會變為難治性，對以往治療藥物無效，并且對二線治療或基于免疫化療的三線治療無反應[2]，這些患者預后往往較差。國際預后指數（international prognostic index，IPI）已被廣泛用于預測DLBCL的預后[3]。然而，其所包括的臨床參數與基礎生物學或靶向治療之間的聯系尚未得到明確闡述[4]。因此為了更好地理解DLBCL的生存差異，研究者關注了腫瘤抑制基因TP53，因為其在調節細胞增殖和存活中起到關鍵作用[5]。由于其他致癌因子導致的結構改變或功能性抑制，使TP53基因在大約50%的人類腫瘤中失活，但TP53突變在血液惡性腫瘤中發生較不頻繁，平均發生率為14%～30%[6]。已發現TP53基因的突變與轉化的濾泡性淋巴瘤、套細胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤和慢性淋巴細胞性白血病的不良預后有關[7]。然而，在DLBCL中，改變的TP53基因在預測生存中的作用仍然存在爭議。早期研究發現，TP53突變與完全緩解率低相關，但預測IPI低危或中危患者的總體生存情況差[8]。最近的研究表明，TP53突變或缺失可預測DLBCL的漿細胞/漿細胞樣變異體的治療耐受性和生存期[9]。為了評價TP53的表達對DLBCL患者預后的影響，本研究對187例接受環磷酰胺+多柔比星或表柔比星+長春新堿+潑尼松（CHOP）或CHOP聯合利妥昔單抗（R-CHOP）治療的DLBCL患者進行了分析，旨在為臨床評估預后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2009年6月至2012年6月在鄂州市中心醫院診斷為DLBCL的患者的病歷資料。納入標準：①經活檢組織病理學和免疫組化分析明確診斷為DLBCL；②確診前未接受任何放、化療；③臨床及隨訪資料完整。排除標準：①合并人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）、丙型肝炎（hepatitis C virus，HCV）感染的患者；②化療周期依從性差的患者；③隨訪過程因非DLBCL原因所致死亡的患者。共187例患者納入研究，年齡28～74歲，平均（52.3±11.5）歲。收集患者年齡、性別、是否合并B癥狀（發熱、盜汗、體重減輕）、原發部位、結外受累部位、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）水平、免疫組化檢查、骨髓檢查等資料，并對患者進行淋巴瘤Ann Arbor分期、美國東部腫瘤協作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）評分、IPI評分以及Hans分型（表1）。經統計發現，男性患者多于女性患者（111例vs76例），發病年齡集中在40～60歲（54.5%），患者多數未合并B癥狀（67.9%），原發部位多集中在結內（57.7%），LDH水平正常與升高患者例數相近（97例vs90例），Ann Arbor分期為Ⅲ、Ⅳ期患者占多數（67.4%），ECOG評分＜2分者居多（66.3%），IPI評分各分數段分布較均勻，non-GCB型占Hans分型的多數（69.0%）。Hans分型：根據CD10、多發性骨髓瘤致癌基因1（multiple myeloma oncogene 1，MUM-1）、B細胞淋巴瘤蛋白6（B-cell lymphoma 6 protein，Bcl-6）表達將DLBCL分為生發中心B細胞（germinal center B cell，GCB）型和非生發中心B細胞（non-GCB）型。Koduru等[10]研究發現，TP53蛋白表達陽性（≥25%）的病例有復雜的細胞遺傳學異常，故將TP53表達≥25%分為TP53陽性組，＜25%分為TP53陰性組，本組患者TP53陽性組71例，TP53陰性組116例。其他免疫組化檢查結果根據以往定義[11]：髓細胞組織增生（myelocytomatosis，MYC）陽性表達≥50%，B細胞淋巴瘤蛋白（B-cell lymphoma 6 protein，Bcl）陽性表達≥50%均定義為陽性。

表1 187例DLBCL患者的臨床特征

1.2 治療方案

187例患者初始均采用一線化療方案：CHOP方案誘導化療62例，R-CHOP方案誘導化療125例。備選方案：二線化療方案主要采用順鉑+阿糖胞苷+地塞米松（DHAP）、異環磷酰胺+卡鉑+依托泊苷+表柔比星（ICE）、吉西他濱+地塞米松+順鉑（GDP）方案等。

1.3 隨訪

187例患者均進行了為期5年的隨訪，隨訪截止日期為2017年6月22日。首次隨訪為確診DLBCL后3個月，之后每隔3個月通過再次入院、門診或電話隨訪。終點事件為患者因DLBCL死亡。原始資料參照患者病歷資料，并將多次隨訪資料經統計后記錄。患者資料包括：化療療效、復發情況。療效標準：療效評估分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、病情穩定（SD）和疾病進展（PD）[12]。觀察記錄每例隨訪患者的生存時間，總生存期（overall survival，OS）為明確診斷之日至因DLBCL所致死亡或末次隨訪的時間。

1.4 統計學分析

采用SPSS 19.0統計軟件進行數據處理，計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，生存情況的比較采用Log-rank檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 187例DLBCL患者的隨訪結果及其生存曲線

對所有患者進行為期5年的隨訪，隨訪過程中對患者進行評估，187例患者中出現5例失訪，182例至隨訪結束，124例患者生存，58例患者死亡。58例死亡患者均死于PD：對化療不敏感（原發PD）19例，經治療達PR后出現PD 22例，治療獲CR后病情復發17例。Kaplan-Meier生存曲線（圖1）顯示，本組患者3年、5年的總生存率分別為70.6%、65.9%。

圖1 187例DLBCL患者的生存曲線

2.2 臨床特征的比較

MYC陽性在TP53陽性組所占比例（77.5%）明顯高于TP53陰性組（12.1%），差異有統計學意義（P＜0.01）。TP53陽性組與TP53陰性組其他臨床特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表2）

2.3 TP53陽性組與TP53陰性組患者生存情況的比較

在隨訪結束時，TP53陽性組71例患者中，2例患者失訪，35例因PD死亡，34例至隨訪結束仍生存；TP53陰性組116例患者中，3例患者失訪，23例因PD死亡，90例至隨訪結束仍生存；TP53陽性組因PD死亡患者的比例（49.3%）明顯高于TP53陰性組（19.8%），差異有統計學意義（χ2=16.085，P=0.000）。Kaplan-Meier生存曲線（圖2）顯示，TP53陽性組患者的生存情況明顯低于TP53陰性組（χ2=17.875，P=0.000）。另外，TP53陽性組3年、5年生存率分別為62.1%和56.3%，均低于TP53陰性組的77.5%和71.6%，差異均有統計學意義（χ2=4.110，P=0.043；χ2=3.878，P=0.049）。

表2 TP53陽性組與TP53陰性組患者臨床特征的比較

圖2 TP53陽性組（ n=71）和TP53陰性組（ n=116）患者的生存曲線

3 討論

既往研究認為，TP53的基因突變或缺失對于疾病的預后，尤其是腫瘤性疾病而言，具有重要的價值[12]。但是實驗室檢測TP53基因突變或缺失，常需測序，這就面臨著費用高、樣本要求嚴格、在臨床難以展開等諸多問題。本研究對187例患者均采用免疫組化檢測TP53的表達，發現其陽性率為38.0%，與以往研究檢測結果相似[13]。可見，免疫組化檢測TP53的表達可作為臨床檢測TP53的一種有效手段。

CHOP方案是治療DLBCL的主要策略。本研究發現，經CHOP或R-CHOP治療后，DLBCL的3年生存率達70%以上，與以往研究發現相近[14]，可見CHOP方案仍是目前治療DLBCL的最佳選擇。但本研究也發現部分患者對CHOP或R-CHOP方案無反應，或在治療過程中對一線治療失效，或存在疾病復發等問題，嚴重影響該類型患者的生存時間。Griffin等[15]報道稱難治性或復發性NHL患者的預后很差，中位生存期僅3～4個月。對于此類患者，臨床應給予更多的關注，做好預后評估工作。

最近一項隊列研究發現，TP53陽性約占所有DLBCL的1/3，并且與不良預后相關[16]。本研究發現TP53陽性表達患者占所有患者的38.0%，在隨訪過程中TP53陽性組因PD而導致死亡的患者所占比例明顯高于TP53陰性組，且其3年生存率和5年生存率均相對較低，與上述研究結果相似。以往的研究表明，各種TP53突變的生物學效應是不同的，導致DLBCL的不同OS，例如某些突變可能使腫瘤對化療具有抗性，而在某些情況下，突變的產物并不影響OS[17]。故在TP53蛋白表達的基礎上，若能發現更加具體的基因突變或缺失，則對預測預后有更大的幫助。

Schuster等[18]曾在DLBCL患者和試驗大鼠中均發現MYC、Bcl-2和TP53存在相互作用，并揭示了共同突變影響MYC誘導的鼠淋巴瘤的免疫監視。MYC、Bcl-2和TP53協同基因和蛋白表達改變能改善DLBCL的危險分層[19]。本研究發現，MYC陽性在TP53陽性組所占比例（77.5%）明顯高于TP53陰性組（12.1%），兩者存在一定的關系。Schuster等[18]認為，當Bcl存在時，TP53喪失其負面影響，而本研究兩組患者Bcl表達無差異，TP53陽性組PD發生率仍明顯高于TP53陰性組，故Bcl是否真正影響TP53的作用，需后續研究進一步探討。

本研究樣本量較小，只能初步推測TP53的表達對DLBCL預后有影響，若要全面推廣，還需多中心大樣本的臨床研究。此外，除采用單一TP53的表達來預測患者預后，多基因以及常規項目聯合評估，有望提高預測的準確度。

綜上所述，DLBCL中TP53陽性表達的患者生存率低，可能與對化療藥物不敏感、失效和腫瘤復發的發生有關，可見TP53的表達對DLBCL預后評估具有一定參考價值。