限制使用三代頭孢菌素對腸桿菌科產超廣譜β-內酰胺酶菌株比例的影響*

包蕾，徐林芳，陳霞，趙建華，王芳

（江蘇省南通市第三人民醫院，江蘇 南通 226006）

腸桿菌科細菌諸如大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是引起醫院感染的重要病原體，已成為醫院獲得性肺炎最為常見的病原體。抗菌藥物對細菌的篩選使得耐藥菌成為優勢菌，抗菌藥物使用劑量與細菌耐藥性之間呈現相關性。近年來耐藥陽性球菌所致感染率相對穩定，但多重耐藥的革蘭陰性菌所致感染持續上升[1]，由于易于交換帶有耐藥的質粒，產超廣譜β-內酰胺酶（extended-spectrum beta-lactamases, ESBLs）和耐碳青霉烯酶的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌已成為醫院感染的重要病原體[2]。據胡付品等[1]報道大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中產ESBLs的比例已分別超過二分之一和三分之一。對這類病原微生物所致感染，不僅患者病情更為嚴重，病死率更高，而且臨床治療尤為棘手，通常不得不使用更大劑量、抗菌譜更廣、抗菌活性更強的藥物來治療，因此又造成了新的耐藥，陷入惡性循環。

抗菌藥物的選擇壓力是導致細菌耐藥率增高的原因之一，其中第三代頭孢菌素是超廣譜β-內酰胺酶的強誘導劑。本研究旨在了解限制三代頭孢菌素使用對臨床常見分離菌如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及奇異變形桿菌產ESBLs菌株比例的影響，為下一步實施更為有效的抗菌藥物管理制度提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 菌株來源及鑒定

選取2011年1月—2015年12月南通市第三人民醫院住院患者各類標本分離的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及奇異變形桿菌，所有菌株均為非重復株。質控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、產ESBLs大腸埃希菌ATCC 35218均購自國家衛健委臨床檢驗中心。細菌鑒定采用ATB細菌鑒定儀，購自法國生物梅里埃公司；藥敏試驗按美國臨床實驗室標準化協會（CLSI）2010～2015年標準判定，采用紙片擴散法（K-B法）檢測，所有藥敏紙片為英國OXOID公司產品。2011～2015年大腸埃希菌分別為362、324、292、313、216株，肺炎克雷伯分別為169、218、224、321、175株，奇異變形桿菌分別為54、112、98、64、44株。

1.2 限制三代頭孢菌素使用

2012年起該院針對住院患者采取限制三代頭孢菌素使用策略，列出三代頭孢菌素的使用適應證，在開具抗菌藥物處方時相關警示窗可自動彈出，從而起到降低三代頭孢菌素使用的目的。

1.3 抗菌藥物使用強度計算

DDD值為限定日劑量（defined daily dose, DDD），累計DDD數=該藥同期銷售總量（g）/該藥的DDD值；抗菌藥物使用強度（antibiotics use density, AUD）=抗菌藥物累計DDD數×100/同期收治患者人天數（同期出院患者人數×同期患者平均住院天數），單位為：DDD/100人天。分別統計每年青霉素類、一二代頭孢菌素、三代頭孢菌素、酶抑制劑、碳青霉烯類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類及復合制劑類的AUD。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 22.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用重復測量設計的方差分析，以Spearman分析產ESBLs菌株比例變化與AUD是否存在相關性，產ESBLs比例變化情況采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 分離菌株及標本來源

5年共分離到大腸埃希菌1 457株，主要來源于尿液；肺炎克雷伯菌1 107株，主要來源于痰；奇異變形桿菌374株，主要來源于尿液。各菌株標本來源見表1。

2.2 不同年份各類抗菌藥物使用強度的比較

采用重復測量設計的方差分析，球對稱檢驗結果（χ2=68.894，P=0.000），未滿足球對稱性，采用G-G法進行自由度的校正。結果：①不同抗菌藥物之間使用強度有差異（F=821.100，P=0.000）。②不同年份藥物使用強度有差異（F=94.332，P=0.000）。③時間與藥物的交互作用有差異（F=54.933，P=0.000）。兩兩比較顯示碳青霉烯類和一二代頭孢菌素AUD有所上升，酶抑制劑類先下降后上升，三代頭孢、氨基糖苷類、氟喹諾酮類藥物AUD呈現下降。見表2和圖1。

2.3 產ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯比例呈現波動性

產ESBLs大腸埃希菌比例在2013年到高峰，達42.12%，隨后略有下降；產ESBLs肺炎克雷伯菌比例在2012年達高峰，隨后有所下降，但2015年再次上升；產ESBLs奇異變形桿菌比例總體呈下降趨勢，在實施限制三代頭孢菌素后，產ESBLs菌株比例略有下降（見圖2）。對產ESBLs菌株比例按年份進行χ2檢驗，大腸埃希菌和奇異變形桿菌差異均無統計學意義（P＞0.05），肺炎克雷伯菌差異有統計學意義（P＜0.05），進一步對其進行χ2分割兩兩比較發現2012年與2014年差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 相關性分析

除青霉素外，大腸埃希菌和肺炎克雷伯產ESBLs比例與抗菌藥物使用劑量之間均無相關性，變形桿菌產ESBLs比例與三代頭孢菌素和碳青霉烯類藥物用量相關系數分別為0.912和-0.932，差異有統計學意 義（P＜0.05）。見表4。

表1 臨床分離株的標本來源 例（%）

表2 抗菌藥物不同年份使用強度的比較 [DDD/（100人·d）]

圖1 各年度各類抗菌藥物使用強度變化

圖2 產ESBLs大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及變形桿菌比例變化情況

表3 大腸埃希菌、肺炎克雷伯和變形桿菌分離產ESBLs菌株各年度情況 例

表4 抗菌藥物使用劑量與不同菌株產ESBLs比例的相關性

3 討論

本研究著眼于限制三代頭孢菌素用量，大腸埃希菌和肺炎克雷伯產ESBLs菌株的比例分別在2012和2013年達到高峰后呈現了下降趨勢，可能與抗菌藥物用量對細菌耐藥性的影響具有一定的時間延擱有關，有研究認為這種延遲效應在6個月以上，甚至可達2年之久[3]。在實施限制三代頭孢菌素后，肺炎克雷伯產ESBLs比例有所下降，但在2015年有反彈，考慮與碳青霉烯類藥物使用量大幅上升有關；變形桿菌產ESBLs的比例隨著限制三代頭孢菌素策略的落實呈現穩步下降趨勢，且與三代頭孢菌素用量具有相關性。

限制三代頭孢菌素使用的同時應該加強抗菌藥物合理使用的管理，不僅三代頭孢菌素的使用量呈下降趨勢，而且總的抗菌藥物使用量也應下降；ALEXANDRE等[4]在實施限制三代頭孢菌素使用的研究中，由于酶抑制劑復合制劑以及碳青霉烯類藥物的用量均有所下降，研究發現不僅肺炎克雷伯產ESBLs比例下降，而且多重耐藥的銅綠假單胞菌比例也有所下降。遺憾的是，本研究中碳青霉烯類藥物的使用量較研究之初上升，且總的抗菌藥物使用量先下降后略升，這種限制某一類抗菌藥物使用而放開其他藥物使用的策略被稱之為“擠氣球”，“擠氣球”式的抗菌藥物限制策略，并不能真正降低抗菌藥物的篩選壓力，僅僅是改變了選擇藥物而已，難以達到降低細菌耐藥性的目的。本研究中除變形桿菌產ESBLs比例持續穩定下降以外，肺炎克雷伯的產ESBLs比例在2014年前呈下降趨勢，2014年相比2012年差異有統計學意義，與HU等[5]報道的趨勢相似，但在2015年呈反彈趨勢，可能與當年ICU收治多例外院轉入攜帶有耐碳青霉烯類藥菌株有關及近年碳青霉烯類藥物的用量上升有關。因此在實施抗菌藥物管理策略上，不僅要依靠電腦警示，同時應定期進行細菌耐藥方面的反饋，加強業務培訓和學習，加強相應的考核力度，制定全面而詳細的制度，提高抗菌藥物管理策略的依從性是保證該研究獲得成功的保證[6]。

限制某種抗菌藥物的使用可能使細菌對該類抗菌藥物的敏感性有所恢復，但如果對其他類抗菌藥物不進行同步限制，規范使用，該策略的效能并不能真正體現，且由于該效應的延遲性，需要持之以恒，同時應加強手衛生、環境和醫療設備的消毒，加強對耐藥患者的主動篩查等措施，有效減少耐藥菌的水平傳播。