高齡高血壓患者營養風險和免疫功能評估

劉海燕，李虹，唐海英，浦劍虹，李建中

（蘇州大學附屬第一醫院 老年醫學科，江蘇 蘇州 215006）

人口老齡化正成為全社會關注的問題。高齡化趨勢不斷加劇是我國人口老齡化過程中最嚴峻的挑戰，高齡老人的醫療需求日益增多。據統計[1]，我國80歲以上的高齡老年人口以每年5.4%速度增長，預計到2050年，高齡老人將達到1億人。因此，針對高齡老人開展相關臨床研究將為臨床工作提供幫助。老年人的營養狀況和免疫功能是影響患者臨床結局的重要因素。近年來老年人的營養問題逐漸受到重視，但目前有關高齡老人營養問題的研究不多，且營養與免疫功能之間的關系、高齡老人免疫功能具體如何變化、具體作用的分子機制均不明確。本研究以高齡高血壓患者為出發點，分析其營養風險的情況以及免疫功能的具體變化，比較不同營養風險患者免疫功能的情況，探討營養風險與免疫功能、實驗室檢測指標的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2017年6月在蘇州大學附屬第一醫院老年醫學科住院的80歲及以上高齡高血壓患者135例。選取同期住院的80歲以下的非高齡高血壓患者146例。入組患者高血壓病診斷標準符合《中國高血壓防治指南》。排除標準：患免疫性疾病、血液系統疾病、感染性疾病、惡性腫瘤以及近半年內使用免疫抑制劑者。所有研究對象均簽署知情同意書，研究方案經該院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 營養風險篩查（NRS） 采用NRS2002，總分7分，由疾病嚴重程度（0～3分）、營養狀態（0～3分）和年齡（≥70歲為1分）3方面組成，總分≥3分為具有營養風險。

1.2.2 免疫功能評估 收集受試者靜脈血5 ml，流式細胞檢測分析細胞免疫相關指標CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD8+、CD4+/CD8+、CD3-CD19+、CD3-CD（16+56）+細胞比例；散射比濁法測定體液免疫相關指標IgG、IgA、IgM、C3、C4、κ輕鏈、λ輕鏈、B因子的表達水平。相關指標檢測由該院免疫室完成。

1.2.3 實驗室相關指標的檢測 收集受試者空腹靜脈血5 ml，實驗室檢測指標包括血紅蛋白（Hemoglobin, Hb）、白蛋白（Albumin, ALB）、前白蛋白（Prealbumin, PA）、三酰甘油（Triglyceride, TG）、總膽固醇（Totalcholesterol,TC）、超敏C反應蛋白（hyper sensitivity C-reactive protein, hs-CRP）。所有檢測均由該院檢驗科完成。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPASS 19.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用例表示，采用χ2檢驗，營養風險與實驗室檢測指標的相關性分析采用Spearman相關性分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

高齡高血壓組共135例。其中，男性78例，女性57例；年齡80～98歲，平均（85.37±4.40）歲；1級高血壓65例，2級高血壓58例，3級高血壓12例。非高齡高血壓組146例。其中，男性70例，女性76例；年齡35～79歲，平均（52.99±13.92）歲；1級高血壓68例，2級高血壓63例，3級高血壓15例。入組患者合并癥包括冠心病、心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、腎功能不全、糖尿病、腦血管病。兩組患者在性別、高血壓分級、合并癥方面差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 1。

2.2 兩組NRS比較

高齡高血壓組及非高齡高血壓組NRS2002評分結果見表2。NRS2002篩查結果顯示高齡高血壓組具有營養風險的比例為51.85%，而非高齡高血壓組中30.14%的患者具有營養風險。高齡高血壓組中具有營養風險的比例高于非高齡高血壓組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者一般資料比較 例

表2 營養風險篩查 例

2.3 兩組免疫功能比較

高齡高血壓組CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD8+細胞比例均低于非高齡高血壓組，差異有統計學意義（P＜0.05）；CD3-CD19+細胞比例較費高齡高血壓組低，但差異無統計學意義（P=0.064）；高齡高血壓組CD3-CD（16+56）+細胞比例高于非高齡高血壓組，差異有統計學意義（P＞0.05）；CD4+/CD8+兩組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）（見表3）。多種免疫球蛋白表達比較發現，高齡高血壓組中IgM水平下降，與非高齡高血壓組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；B因子在高齡高血壓組中的表達較非高齡高血壓組降低，差異有統計學意義（P＜0.05）見表4。

2.4 高齡高血壓組不同營養風險的免疫功能比較

與高齡高血壓組無營養風險的患者比較，具有營養風險的患者細胞免疫相關指標CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD8+、CD4+/CD8+、CD3-CD19+、CD3-CD（16+56）+以及體液免疫相關指標IgG、IgA、IgM、C3、C4、κ輕鏈、λ輕鏈、B因子差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5、6。

2.5 高齡高血壓患者營養風險與實驗室檢測指標的相關性分析

高齡高血壓組具有營養風險的患者Hb、ALB、PA、TG、hs-CRP表達與無營養風險患者比較，差異有統計學意義（P＜0.05），Hb、ALB、PA、TG均較低，而hs-CRP較高。Spearman相關性分析顯示營養風險和Hb、ALB、PA、TG呈負相關（P＜0.05），與hs-CRP呈正相關（P＜0.05），和 TC 無相關性（P＞0.05）。見表 7。

表3 兩組細胞免疫功能比較 （%，±s）

表3 兩組細胞免疫功能比較 （%，±s）

組別 n CD3+ CD3+CD4+ CD3+CD8+ CD4+/CD8+ CD3-CD19+ CD3-CD（16+56）+高齡高血壓組 135 64.11±14.05 37.51±10.67 26.54±11.28 1.81±1.22 11.64±10.23 22.98±13.25非高齡高血壓組 146 70.90±10.81 40.80±10.96 29.51±10.81 1.65±0.90 13.58±7.03 14.29±9.26 t值 4.515 2.548 2.247 -1.257 1.860 -6.326 P值 0.000 0.011 0.025 0.205 0.064 0.000

表4 兩組體液免疫功能比較（±s）

表4 兩組體液免疫功能比較（±s）

B因子/（mg/dl）高齡高血壓組 135 12.11±3.40 3.15±4.87 0.90±0.60 0.83±0.22 0.22±0.08 928.51±288.74 547.70±202.16 23.93±8.54非高齡高血壓組 146 11.69±3.97 2.48±1.18 1.20±0.71 0.88±0.26 0.21±0.08 960.92±321.52 524.91±185.61 34.00±12.41 t值 0.967 -1.62 3.754 1.646 -0.579 0.887 -0.985 7.979 P值 0.334 0.106 0.000 0.101 0.563 0.376 0.325 0.000組別 n IgG/（g/L）IgA/（g/L）IgM/（g/L）C3/（g/L）C4/（g/L）κ輕鏈/（mg/dl）λ輕鏈/（mg/dl）

表5 高齡高血壓組不同營養風險患者的細胞免疫功能比較（%，±s）

表5 高齡高血壓組不同營養風險患者的細胞免疫功能比較（%，±s）

組別 CD3+ CD3+CD4+ CD3+CD8+ CD4+/CD8+ CD3-CD19+ CD3-CD（16+56）+無營養風險 64.44±10.79 37.34±9.35 27.39±10.11 1.71±1.14 11.17±7.41 22.97±11.28有營養風險 63.81±16.59 37.66±11.82 25.75±12.30 1.91±1.30 12.08±12.33 22.98±14.93 t值 0.261 -0.174 0.843 -0.933 -0.524 -0.005 P值 0.795 0.862 0.401 0.352 0.601 0.996

表6 高齡高血壓組不同營養風險患者的體液免疫功能比較（±s）

表6 高齡高血壓組不同營養風險患者的體液免疫功能比較（±s）

組別 IgG/（g/L） IgA/（g/L） IgM/（g/L） C3/（g/L） C4/（g/L） κ 輕鏈/（mg/dl） λ 輕鏈/（mg/dl） B因子/（mg/dl）無營養風險 12.01±2.65 2.54±0.98 0.97±0.60 0.86±0.21 0.22±0.08 909.48±232.61 514.83±146.25 24.30±7.25有營養風險 12.21±3.99 3.71±6.67 0.84±0.60 0.80±0.23 0.21±0.08 946.19±333.27 578.21±239.92 24.01±8.74 t值 -0.35 -1.452 1.208 1.599 0.933 -0.737 -1.868 0.209 P值 0.727 0.151 0.229 0.112 0.353 0.463 0.064 0.835

表7 高齡高血壓組營養風險與實驗室檢測指標的相關性分析（±s）

表7 高齡高血壓組營養風險與實驗室檢測指標的相關性分析（±s）

NRS2002指標t值 P值 Spearman系數 P值≥3分 ＜3分Hb 115.53±20.65 126.69±19.76 -3.204 0.002 -0.271 0.002 ALB 36.35±5.58 40.07±4.00 -4.479 0.000 -0.337 0.000 PA 137.58±59.76 187.70±53.67 -5.112 0.000 -0.392 0.000 TG 1.23±0.60 1.66±0.95 -3.104 0.002 -0.273 0.001 TC 3.93±1.09 4.20±0.99 -1.504 0.135 -0.098 0.260 hs-CRP 7.69±5.38 4.65±4.56 3.558 0.001 0.246 0.004

3 討論

老年人由于罹患多種疾病、消化系統功能減退、牙齒松動、咀嚼吞咽功能障礙等原因常出現營養不良。與此同時，隨著年齡增加，老年人的免疫功能也發生復雜的變化。該變化主要以免疫功能缺陷為主，其次是免疫異常增殖。該免疫功能的異常最終使得老年人患感染性疾病、腫瘤和自身免疫性疾病的概率增加[2-3]。研究發現[2]，與營養有關的微量元素鋅、維生素C、維生素D水平影響機體的免疫功能以及感染的發生率。國內學者研究證實丙氨酰-谷氨酰胺強可增強營養，并提高機體免疫力[4]。但最近一項關于營養缺乏、免疫衰老與老年人感染的相關性研究顯示[5]，營養相關的能量攝入、白蛋白、維生素C、硒等指標對感染具有影響，但與免疫功能的作用無直接相關。衰老使T細胞的代謝過程出現變化，衰老進程中營養狀況及營養干預對免疫功能的影響仍不明確[6-7]，值得深入研究。因此，本文對高齡老人的營養風險、免疫功能及其相關性進行了初步探討。

營養不良是影響臨床結局的負性因素之一。對患者及時進行NRS并采用有效的干預措施將有助于疾病恢復、提高生活質量[8]。NRS2002是住院患者首選的NRS工具，老年患者同樣適用[9]。它具有很好的循證醫學基礎，歐洲腸外腸內營養學會、美國腸外腸內營養學會、中華醫學會腸外腸內營養學分會均推薦其用于臨床營養風險篩查[10-11]。本研究結果顯示高齡高血壓患者的營養風險明顯增高，比例達到51.85%。作為老年醫學工作者，面對日益增多的高齡人群，應對營養風險的高發生率及其可能對臨床結局產生的不良影響引起重視。

目前尚無某個單一指標能全面評價患者的營養狀況。NRS2002篩查結果與實驗室檢測指標的相關性分析顯示，營養風險與Hb、ALB、PA、TG、hs-CRP均相關。因此，臨床實際工作中僅通過ALB或Hb的水平來評價患者的營養風險顯然不合適。本研究發現營養風險與hs-CRP具有相關性。hs-CRP是反應機體炎癥狀態較敏感的指標。近年研究顯示[12]，老年人常見的高血壓、糖尿病、冠心病、慢性腎臟病等均存在微炎癥狀態，而微炎癥狀態通過TNF-α、瘦素、血清脂聯素等微炎因子的作用促進營養不良的發生，這也是推測營養風險與hs-CRP具有相關性的原因所在。

近年來隨著衰老相關研究的深入，免疫衰老及免疫營養成為新的研究方向。然而，目前國內關于高齡老人營養和免疫功能間相關性的研究報道較少。殷實等報道[13]PAB水平可作為預測老年感染性疾病患者細胞免疫功能的指標。但高齡老人免疫功能具體如何變化，與營養間的關系均尚不十分明確。本研究顯示，高齡高血壓患者的細胞免疫和體液免疫較非高齡高血壓患者發生變化，尤以細胞免疫指標的變化為著。CD3+、CD4+T、CD8+T細胞均出現明顯降低。CD3-CD19+細胞比例雖有下降，但差異無統計學意義。國外研究顯示CD3+細胞、CD4+T細胞與年齡成負相關[14]，但隨著衰老進程外周血中B細胞數目保持不變[2]，這與本研究的結果一致。本研究還發現高齡患者中NK細胞（CD16+CD56+）比例顯著增加。國外相關文獻報道[14]，NK細胞比例與年齡呈正相關，衰老進程中NK細胞數量雖增多，但其細胞毒性及產生細胞因子的能力均下降，NK細胞數量增多可能是機體產生的補償性機制。體液免疫方面，本研究發現高齡患者IgM和B因子表達水平明顯下降，但IgA、IgG、C3、C4、κ輕鏈、λ輕鏈卻均無明顯變化。國外目前有關免疫衰老的研究主要集中在T細胞免疫功能異常方面[15]，這與本研究中高齡高血壓患者免疫功能的初步分析結果相符，亦為后續研究指明了方向。

本研究也分析了營養風險對免疫功能的影響。研究結果顯示營養風險有或無的高齡高血壓患者免疫功能比較差異并無統計學意義。目前國內外并未見有關營養風險對免疫功能影響的報道，但國外有營養相關指標與免疫功能的相關性研究。有研究[16]指出，不同身體重指數（BMI）水平者（肥胖、超重、正常體重、低體重）免疫功能指標間存在差異，但這種差異主要體現在年輕人中。老年人群中BMI降低對CD4、CD8、NK、B細胞均無影響。TAKELE等[17]研究也指出中重度營養不良患者與營養正常者相比CD4、CD8及其比值差異無統計學意義，但營養不良患者IFN-γ、IL-12、IL-4、IL-5、IL-13、IL-10、IL-33、TNF-α細胞因子表達水平增高。在本項研究中免疫功能的評價主要是比較免疫細胞亞群的相對數量及免疫球蛋白的表達水平，免疫細胞的功能和活性、免疫應答的能力均未知。因此，在后續的研究中仍需對免疫細胞的功能作進一步深入研究。此外，具有營養風險與營養不良并不完全等同。NRS2002主要是篩查出營養狀況可能對臨床結局產生不良影響的患者，并不代表患者即存在營養不良。因此后續對營養不良的高齡老人進行免疫功能分析亦具有臨床意義。

總之，隨著年齡增長，高齡高血壓患者的營養風險增加，與此同時免疫功能也產生變化，尤以細胞免疫功能減退為主。營養風險與Hb、ALB、PA、TG、hs-CRP均相關。因此，作為老年醫學工作者應重視高齡高血壓患者營養風險和免疫功能的變化。采取及時、有效的營養干預措施和調節免疫治療將有助于改善患者臨床預后、提高生活質量。