局麻頸椎后路內窺鏡下椎間盤切除術的配合及護理

高江美 金曉鋒 謝珠紅

頸椎間盤突出癥是一種臨床發病率較高的退行性疾病，嚴重影響患者日常生活。目前對頸椎間盤突出癥的治療方法較多，基本分為保守治療、手術治療及微創介入治療3大類。保守治療法不能去除突出的椎間盤，因此只能緩解癥狀，容易復發，手術治療經典的有前路椎間盤切除植骨融合術和后路椎間孔切開減壓術，治療的缺點是創傷大、并發癥多和遠期效果不理想等［1］，而經后路頸椎內窺鏡下椎間盤切除術是一項新的微創脊柱外科技術，不僅具有創傷小、出血少、術后恢復快、并發癥少、住院時間短等優點［2-4］，而且具有與開放手術相同的減壓效果［5-6］，可充分保留頸椎活動功能，能更好的滿足患者心理需求。本院在2016年9月至2017年5月，成功開展局部麻醉（簡稱局麻）頸椎后路內窺鏡椎間盤切除術18例，取得了良好的效果，現將手術配合方法報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 18例患者中男11例，女7例；年齡39～64歲，平均46.7歲。所有病例均經CT平掃和核磁共振確診，均為典型的單節段神經根型頸椎病，病變節段C4/5 5例，C5/6 9例，C6/7 4例，突出椎間盤無鈣化或骨化。臨床癥狀主要為患側上肢麻木、疼痛、肌力下降。術前頸痛VAS評分為（6.7±1.8）分，JOA評分為（12.31±1.56）分，術前均行頸椎正側位、左右斜位、屈伸動力位X線片檢查，未見頸椎不穩，所有患者均經系統保守治療6周無效。

1.2 手術方法 均采用局麻，患者俯臥于手術床，頭架固定頭部，C型臂X線機熒屏檢測掃描確定椎間隙和穿刺路徑，選頸后正中線旁開1cm為穿刺點，消毒鋪巾，將穿刺針置于病變椎間隙的上位椎板，逐級套管擴張，最終置入工作套管，連接顯示系統和磨鉆，接沖洗生理鹽水，動力磨鉆磨除上椎板約7mm小孔，建立隧道，顯露背側黃韌帶，髓核鉗和藍鉗清除黃韌帶，進入椎管，清除硬膜外脂肪，暴露頸髓外側緣及神經根，鏡下摘除椎間盤突出組織，低溫等離子射頻消融止血，確認神經根松解并出現搏動，硬膜囊無破裂，無活動性出血，退出內鏡，縫合切口。

1.3 手術配合 （1）術前護理：心理護理：術前的心理護理是保證手術成功的重要前提，由于頸椎后路內窺鏡下椎間盤切除術是近年來國內外開展的新型手術，部位特殊，患者及家屬對此并不了解，容易出現焦慮、恐慌心理，醫護人員要及時了解患者的心理狀態，以通俗易懂的方式向患者講解治療的新技術，并介紹治療成功的案例，解除患者顧慮，增強信心，讓其積極主動的配合治療，保證手術順利進行。術前1d指導患者進行體位訓練，并做好術區備皮。物品準備：德國Joimax椎間孔鏡器械Joimax多功能動力刨削系統（磨鉆），美國Ellman公司的低溫消融射頻機及雙極射頻刀頭，小手術包，STORZ顯示系統，C型臂X線機、心電監護儀、俯臥位墊等。（2）術中護理：巡回護士配合：三方核查，建立靜脈通路，患者自行翻身俯臥于骨科手術床，頭高腳低，腹部懸空，取舒適體位，頭部擱頭架，用寬膠布固定患者頭部，使頸部無軸向旋轉而輕度前曲，雙上肢用中單固定于軀體兩側，用寬膠布分別從兩側肩膀斜貼至對側髂后上棘至床檔，維持向尾端牽引，膝下及腳踝墊軟枕，約束帶固定下肢。合理放置儀器位置，將C型臂X線機、熒屏顯示系統、射頻機等放于患者健側，提前開機檢查性能，患者予以吸氧、接心電監護，密切觀察患者生命體征的變化，根據情況準備好各類急救藥品和儀器。遵醫囑準備局麻藥品利多卡因和生理鹽水，備心痛定含片2片，作為術中控制性降壓時使用。C型臂X線機定位時，應做好職業防護。定位結束置入工作套管后，連接顯示系統、射頻刀頭、磨鉆，控制磨鉆速度不可過高，一般在4000～5000轉/min。術中沖吸水一般掛在高于患者60cm處，如遇出血較多，可提高水袋位置［7］，同時注意沖洗的連續性，不可中途斷水。術中密切觀察患者血壓及氧飽和度，同時與患者多溝通，詢問患者感受，告知患者如有麻木、觸電或無法忍受的疼痛即刻反映，并強調頭部及上半身不能隨意活動，保持好手術體位。手術結束后，予以頸托固定，軸線翻身，送回病房。洗手護士配合：術前備齊用品，掌握手術步驟，因椎間孔器械部件較多，術前與巡回認真清點，確保完整，性能良好。手術開始協助消毒、鋪巾，采用一次性防水單，切口貼護膚巾加集液袋，外接負壓裝置吸水，防止沖洗液滲透手術單，引起切口和椎間隙感染。術中透視C型臂X線機套上專用無菌套。先遞局麻藥配合醫生局麻，遞穿刺針定位成功，三角刀以導針為中心做8mm皮膚切口，遞綠、黃、紅套管逐級擴張，置入工作套管，與巡回配合連接顯示器、雙極射頻刀頭和磨鉆等，接3L生理鹽水持續沖洗，攝像頭與鏡頭連接處用貼膜做好防水處理，以防進水引起術野模糊。將內鏡置入工作套管，遞小彎、射頻刀頭和小直鉗處理人字縫，動力磨鉆磨除上椎板約7mm小孔，建立骨窗隧道，此為手術關鍵步驟，此處動作需謹慎小心，不僅要控制磨鉆速度，同時切忌在手柄上施加壓力，避免打磨失手，以免誤傷神經［3］。進入椎管，清除硬膜外脂肪，顯微神經根鉤探查神經根腋下，再用髓核鉗清除突出的髓核，用紗布保存，術后送病檢。術中隨時用濕紗條擦拭器械的碎屑組織和射頻刀頭的焦痂。手術結束后，縫合皮膚一針，貼敷貼。清點器械，與供應室交班。

2 結果

18例患者手術時間90～155min，平均105min，術中出血量10～25ml，平均15ml，無一例發生感染、神經損傷等并發癥。術后住院4～8d，平均5.7d。出院時患者神經根性癥狀緩解15例，明顯減輕4例，VAS評分為（3.1±0.84）分，JOA評分（16.31±1.56）分，與術前比較差異有統計學意義（P＜0.05）。術后隨訪1～3個月，有15例患者按時來院復查，動力學X線片未發現頸椎失穩，MRI顯示原病變節段未見明顯椎間盤突出。典型圖片見圖1。

圖1 患者局麻下行頸椎后路內窺鏡下椎間盤切除術的簡略手術過程

3 討論

頸椎后路內窺鏡下椎間盤切除術解除頸髓及神經根的壓迫，保留頸椎活動功能，改善患者臨床癥狀，是一項嶄新的微創技術。該手術的關鍵點在于選擇合適的患例；C型臂X線機熒屏檢測精準定位；咬除椎板骨質及高速磨鉆打磨關節突關節建立隧道；進入椎管后，避免損傷血管、神經，確保硬膜囊無撕裂，徹底行神經根減壓。手術的成功，除了嚴格的選擇適應癥，還需要術者熟練的內鏡技術和良好的護理配合。通過本組18例患者的手術配合，體會如下。

3.1 妥善安置手術體位 合理的手術體位是保證手術成功的關鍵因素，體位的恰當、穩妥和舒適，對暴露手術野、預防并發癥以及手術能否順利具有重要的作用。本組患者頭部頭架固定再加膠布粘貼，能有效防止頸部移位，肩膀處固定的兩條膠布將兩側肩胛骨往下拉，能更清楚的顯示頸椎［5］，確保C型臂X線機精準定位，同時充分暴露了手術野，利于術者操作。同時患者采用凝膠俯臥位墊，不僅保證患者的舒適性，還能預防壓瘡的發生。本組18例患者均采用以上方法安置體位，手術部位定位確切，無1例產生相關并發癥。

3.2 做好器械管理 由于頸椎內鏡手術與腰椎間孔鏡不同，內窺鏡工作通道是通過椎板間隙進入椎管，需用磨鉆磨除上下椎板及少許關節突建立骨窗隧道，才能進入椎管手術［4］，所以磨鉆在手術中起到至關重要的作用。手術前護士應提前檢查性能，術中連接后，調至2檔，保持在4000～5000轉/min，切忌在術者使用時，在手柄上施加壓力，以免打磨失手，造成神經損傷，術中及時用紗布去除骨屑，保持鉆頭潔凈。術后手柄在清洗時，一定要及時蓋防水帽，以防進水損壞。同時由于椎間孔鏡器械數量多，又比較精密，為了更好的管理器械，本科將椎間孔鏡器械各組件攝制成圖片，制作了器械圖譜，標明名稱和數量，手術開始前和清洗打包前，依照圖譜進行逐個清點，避免丟失。術后清洗時，細小管道較多，需酶液浸泡，超聲清洗，高壓水槍和氣槍噴射，保證器械潔凈度。良好的器械管理，保證了手術順利進行。本科開展脊柱內鏡手術多年來，無一例因器械丟失、損壞原因導致手術無法進行。

3.3 做好局麻護理至關重要 國內關于頸椎后路內窺鏡下椎間盤切除術的報道多為全麻下進行［3-6］，而本院是在局麻下進行，不僅避免了全麻的各種并發癥，而且局麻能夠盡可能地保障神經根在受到刺激時提醒術者，避免誤傷。局麻患者在整個手術過程中處于清醒狀態，勢必會產生恐懼感和術中疼痛等不適，會使患者產生躁動，影響手術。所以做好心理護理和疼痛護理至關重要，術前訪視時介紹手術優點及成功的手術病例，打消患者顧慮。手術開始前，與患者詳細說明術中配合的關鍵及注意事項，使患者有一定的心理抗壓能力。術中與患者多溝通，詢問舒適情況及手術感受，分散其注意力，增強患者的耐受力［7］。在皮下擴張建立工作套管時，提前告知患者，給予正性暗示語言，隨時了解疼痛情況進行疼痛評分，對于疼痛劇烈患者適當增加局麻藥物。

3.4 術中嚴密觀察 由于頸椎位置臨近高級神經中樞，手術危險性大，通常后路手術采用俯臥位，若安置不當可引起胸腹受壓、呼吸道受阻、術中滲血增多等，患者因生理功能所致，發生呼吸心跳驟停的幾率較大。術前必須予以心電監護和吸氧，密切觀察生命體征，尤其是氧飽和度和血壓。保持靜脈通暢，準備好各類急救藥品和儀器。18例患者中，1例患者在局麻藥注射過程中，出現呼吸困難、氧飽和度下降，即刻停止注射，立即給予翻轉平臥，面罩加壓給氧，對癥處理，1h后恢復正常繼續手術，手術過程順利。

綜上所述，局麻脊柱內鏡后路頸椎間盤切除術具有微創性和安全性，由于手術部位特殊，也存在一定的風險，手術室護士必須做好合理的體位安置，嚴格的無菌技術操作，術中嚴密觀察患者，良好的器械管理等工作，才能保證手術成功及患者的安全。