超聲引導下射頻消融術對甲狀腺良性結節患者組織熱休克蛋白70表達及機體創傷的影響

任 艷, 周 琦

(1. 陜西省渭南市中心醫院 超聲診斷科, 陜西 渭南, 714000;2. 西安交通大學第二附屬醫院 超聲科, 陜西 西安, 710000)

超聲引導下射頻消融術(RFA)是一種新型的微創治療技術，其治療甲狀腺結節具有定位準確、創傷小、無頸部瘢痕等優勢[1-2]。熱休克蛋白(HSP)是機體受熱時產生的一種蛋白[2], 對刺激具有主動保護與修復作用。HSP70在甲狀腺腫瘤內表達增強，但在甲狀腺結節消融過程中表達的研究較少。腫瘤壞死因子-α(TNF-α)能夠反映組織早期損傷。白細胞介素-6(IL-6)參與炎癥早期反應，與手術損傷程度相關。C反應蛋白(CRP)與手術損傷程度呈正相關，是反映手術損傷程度的重要指標。本研究探討RFA對甲狀腺良性結節患者組織HSP70表達及機體創傷的影響，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2015年9月本院接受甲狀腺結節RFA治療的患者90例，隨機分為研究組和對照組。2組患者性別、年齡、結節數目、結節大小等一般資料無顯著差異(P>0.05), 具有可比性，見表1。本研究經本院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。納入標準: ① 術前確診為良性結節; ② 頸部腫大影響美觀者; ③ 年齡20～60周歲; ④ 患者自愿簽署知情同意書并配合研究。排除標準: ① 術前有惡性病變者; ② 有放射治療史者; ③ 心、肝、腎等重要器官嚴重損傷者及凝血功能障礙者; ④ 不配合研究者。

1.2 方法

研究組采用超聲引導下射頻消融術，對照組采用傳統開放手術治療。采用Philips IU22彩超診斷儀, L12-5型高頻線陣探頭，用于超聲造影檢查和術中引導。使用意大利Bracco公司生產的聲諾維作為超聲對比劑，含六氟化硫氣體59 mg和白色凍干粉末25 mg。使用時，加入5 mL生理鹽水溶解搖勻成懸混液; 造影時，肘靜脈團注入2.4 mL對比劑，然后迅速注入5 mL生理鹽水。采用邁德公司S-500L射頻治療儀, RFA電極針是10-141261邁德電極。組織學活檢針采用切割式活檢針(Presia，Italy), 型號為16G-HS。

表1 2組患者一般資料比較

研究組采用RFA治療，患者取平臥位，肩部略微墊高，頸部過拉伸，同時行心電監護、血壓監測，開放靜脈通路; 術前掃面頸部淋巴結及甲狀腺，找到結節的準確位置、大小、形態，確定穿刺途徑和穿刺點。常規消毒和麻醉處理，利用超聲造影在肘靜脈團注入六氟化硫微泡2.4 mL, 觀察甲狀腺的灌注模式; 采用2%利多卡因進行皮膚、針道和病灶周圍浸潤麻醉，超聲引導下對穿刺途徑進行浸潤麻醉; 利用尖刀片在進針位置切開皮膚及皮下組織，切口1～2 mm; 超聲引導下將射頻電極插入目標結節內部，啟動射頻儀器。隨著RFA的進行，射頻針尖端產生回聲氣化區且不斷擴大，當射頻儀發出蜂鳴聲時，RFA結束。調整電極到下一個待消融區，與前一個消融區保持部分重疊，如此反復，直到整個結節消融完成。手術后對病灶區進行15 min局部壓迫，同時采取臨時止血、補液等治療。術后門診復查，隨訪12個月。

對照組采用傳統開放手術治療，全麻取仰臥位，墊高肩部。在胸骨上緣2 cm處沿皮紋做4～7 cm弧形切口，從喉結到胸鎖關節，切開皮膚及皮下組織，露出甲狀腺，根據病變情況采取不同的手術，結節位于甲狀腺一側腺葉進行腺葉切除術，位于甲狀腺兩側進行全切除術。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效: 比較手術時間、術中出血量、并發癥等圍術期指標。療效評價主要以甲狀腺功能及結節大小評定。甲狀腺功能以游離甲狀三碘原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)進行評定。治療后1、3、6個月，門診復查結節大小(V=πabc/6, 其中V為結節體積, a為最大直徑, b、c為另外2個相互垂直的直徑)，計算結節體積及縮小率。

1.3.2 HSP70表達水平: 為了研究結節內不同區域及結節外鄰近區域組織內的HSP70表達水平，本研究將每個結節分為3個觀察區域，即中央區、邊緣區和過渡區，消融針道和鄰近組織為中央區，結節薄膜和邊界內側3 mm區域為邊緣區，邊界外5 mm非病變甲狀腺組織為過渡區。RFA術前及術后分別對3個區域穿刺取材，采用16G-HS切割式活檢針，利用4%甲醛對取材固定。通過EnVision兩步法標記(免疫組織化學染色方法)，兔抗人HSP70多克隆抗體，稀釋比例1∶ 100。

觀察隨機選擇的3個不同視野來判讀每張免疫組化切片陽性表達強度和陽性率。HSP70染色結果評分通過半定量法計算，為染色強度評分+陽性細胞數百分比。染色強度評分為多數細胞染色強度-背景染色程度: 0分為無著色 ,1分為淡黃色, 2分為深黃色或棕黃色, 3分為黑褐色或棕褐色。計算陽性細胞百分比時，每張免疫組化切片選擇5個視野觀察，每個視野計算陽性細胞數(計數100個細胞)，計算5個視野平均數: 0分為0%～5%, 1分為>5%～25%, 2分為>25%～50%, 3分為>50%～75%, 4分為>75%～100%。染色結果評分分為: 無表達<2分，弱表達2～3分，中等表達4～5分，高表達6～7分。≤3分為陰性, ≥4分為陽性。

1.3.3 機體創傷水平: 術前及術后抽取空腹肘靜脈血5 mL, 2 000轉/min離心10 min, 分離血清并存于-80 ℃下待用。采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA試劑盒，美國Ebioscience公司)檢測IL-6、TNF-α和CRP含量，嚴格按說明書進行。

1.4 統計學處理

2 結 果

研究組手術時間、術中出血量、住院時間顯著優于對照組(P<0.05), 2組術后并發癥無顯著差異(P>0.05), 見表2。術后1周, 2組甲狀腺功能指標FT3、FT4顯著降低(P<0.05), TSH顯著升高(P<0.05)。見表3。2組治療后1、3、6、12個月結節體積均縮小，且研究組結節體積均顯著小于對照組(P<0.05)。研究組結節縮小率顯著大于對照組(P<0.05), 見表4。研究組治療后甲狀腺結節中央區、邊緣區前后HSP70無顯著差異(P>0.05), 過渡區HSP70顯著高于治療前(P<0.05)。對照組治療前后中央區、邊緣區、過渡區HSP70均無顯著差異(P>0.05), 見表5。研究組患者手術前后血清CRP、IL-6水平無顯著差異，對照組術后血清CRP、IL-6水平顯著高于術前(P<0.05); 2組患者術后血清TNF-α水平均顯著高于手術前(P<0.05); 治療后，研究組患者血清CRP、IL-6、TNF-α水平均顯著低于對照組(P<0.05), 見表6。

表2 2組圍術期指標比較

與對照組比較, *P<0.05。

表3 2組手術前后甲狀腺功能指標比較

與術前比較, *P<0.05。

表4 2組患者結節大小及縮小率比較

與對照組比較, *P<0.05。

表5 2組患者HSP70表達比較[n(%)]

與治療前比較, *P<0.05。

表6 2組患者手術創傷比較

與術前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

3 討 論

甲狀腺結節是臨床常見疾病，結節腫大不僅嚴重影響美觀，更有可能壓迫其他器官產生病變，目前對于甲狀腺結節通常采用手術治療，但術后容易誘發甲狀腺旁腺損傷等并發癥，對患者生活質量造成影響。

RFA是超聲引導下在腫瘤內部直接插入射頻針，利用射頻能量消融結節，通過電極針的射頻電流使周圍組織的極性分子振動、摩擦產生熱量，使蛋白質發生熱凝固變性、壞死[3]。本研究結果顯示，研究組治療后手術時間、術中出血量、住院時間均顯著優于對照組(P<0.05), 而2組術后并發癥無顯著差異。與傳統手術類似, RFA也會對機體產生一定創傷，但RFA屬于微創手術，準確性高、傷口小，可以有效降低手術時間、術中出血量、住院時間。

人體創傷后，單核細胞、淋巴細胞等產生IL-6, IL-6參與早期炎癥反應，在術后會明顯升高，上升幅度反映了手術損傷程度[4]。CRP由IL-6誘導產生，該因子與手術損傷呈正相關，能夠反映手術損傷程度[5]。TNF-α標志著細胞因子的分泌情況，與組織損傷密切相關[6]。本研究結果顯示，研究組術后血清IL-6、CRP水平與術前比較無顯著變化(P>0.05), 血清TNF-α水平顯著增高(P<0.05), 對照組血清IL-6、CRP、TNF-α水平較術前均顯著增高(P<0.05), 同時術后對照組血清IL-6、CRP、TNF-α水平均顯著高于研究組(P<0.05)。RFA對機體也會產生一定程度的損傷，但損傷程度顯著低于傳統手術, RFA能夠實時調整進針方向，可以有效避開血管及器官，避免不必要的損傷[7-8]。

熱休克蛋白家族(HSPs)在遇到熱、缺氧等特殊情況時產生，多存在于原核和真核細胞，主要作用是保護細胞并對細胞生存產生影響[9]。HSP70是其中研究較為廣泛的一種，除了以上作用, HSP70還參與減輕炎癥反應、調節免疫等過程[10]。在機體正常狀態下HSP70表達較少，在遇到理化刺激后才顯著表達。研究組過渡區HSP70表達顯著增高，說明RFA治療能夠有效保護病變周圍其他正常細胞，縮小創傷范圍。術后隨訪，研究組患者在術后1、3、6、12個月結節縮小率顯著優于對照組，說明RFA方法能治療甲狀腺結節更為有效[11]。