輔助生殖技術與自然妊娠子代出生缺陷研究

李 莎，張云山

輔助生殖技術（ART）應用過程中存在物理性操作（穿刺、抽吸、移動、注射等）和化學性因素（使用促排卵藥物、體外培養液等），因此其子代的安全性是否受到影響，ART子代與自然妊娠（SP）子代出生時及遠期生長發育是否存在差異，一直受到生殖醫學界的高度關注，且ART的安全性和子代的健康問題成為該領域研究者面對的重要且現實的問題。從90年代至今相關報道層出不窮，部分報道提示ART子代與SP子代畸形率無差異［1］，部分報道提示ART子代畸形率高于SP子代，而不同ART子代出生缺陷無差異［2-3］。為此，本研究對比同一時間跨度內ART出生缺陷兒與SP出生缺陷兒的畸形情況，并分析ART出生缺陷的影響因素，以期為進一步評估ART子代的安全性提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 選取2008年1月—2017年12月于天津市中心婦產科醫院行ART的孕婦12 935例，其子代為ART出生缺陷兒的有139例（ART組）。納入標準：母親符合體外受精（IVF）或卵細胞漿內單精子注射（ICSI）治療適應證，完成ART治療前常規檢查，基本資料、診療經過完整。排除標準：母親配子來源于不孕夫婦外的其他人，如供卵、供精。

同期選取于本院產科分娩的SP出生缺陷兒435例為SP組。納入標準：SP分娩。排除標準：（1）母親通過ART或促排卵藥物獲得妊娠；（2）父母有明確的染色體異常及家族遺傳病史者。

本研究新生兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 診斷標準 出生缺陷指因遺傳、環境或兩者共同作用，使胚胎發育異常引起的個體器官結構、功能代謝、精神行為等方面的先天性異常［4］，參照國際疾病分類（ICD）-10中的出生缺陷標準進行診斷［5］。

1.3 研究方法 從醫院病案管理系統中收集所有出生兒基本資料，包括出生兒性別、胎齡、出生方式、出生體質量及其母親年齡、胎數、妊娠期并發癥情況，ART方法，出生缺陷兒的畸形部位（按照ICD-10進行分類）。其中出生體質量＜2 500 g為低出生體質量；母親年齡以分娩時年齡為準，≥35歲計為高齡，＜35歲計為非高齡。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行數據處理。計量資料以（s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以相對數表示，兩組間比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法；ART出生缺陷影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基本資料比較 兩組性別、母親年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；ART組胎齡、剖宮產率、出生體質量、母親妊娠期并發癥發生率小于SP組，早產、低出生體質量、母親多胎妊娠發生率大于SP組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 ART組畸形情況分析 ART組畸形部位構成比前3位是心血管循環系統（33.1%），眼、耳、面、頸部（13.5%），其他畸形（10.1%）。ART方法：體外受精新鮮胚胎移植（IVF-ET）40例，卵細胞漿內單精子注射新鮮胚胎移植（ICSI-ET）20例，解凍復蘇胚胎移植（FET）79例。IVF-ET、ICSI-ET、FET出生兒畸形部位構成比第1位均是心血管循環系統，第2位分別是其他畸形，唇腭裂，眼、耳、面、頸部（見表2）。心血管循環系統中最常見的畸形為先天性心臟病（89.8%，44/49）。

ART組不同性別、母親年齡出生兒畸形部位分布比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；ART組不同胎齡、母親胎數出生兒畸形部位分布比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.3 SP組畸形情況分析 SP組畸形部位構成比從高到低依次為心血管循環系統（62.9%，295/469），消化系統（11.1%，52/469），唇腭裂（7.0%，33/469），運動系統（5.3%，25/469），呼吸系統（3.2%，15/469），其他畸形（3.2%，15/469），泌尿生殖系統（2.6%，12/469），染色體疾病（2.6%，12/469），中樞神經系統（1.1%，5/469），眼、耳、面、頸部（1.1%，5/469）。心血管循環系統中最常見的畸形為先天性心臟病（91.2%，269/295）。

SP組不同性別、母親胎數出生兒畸形部位分布比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；SP組不同胎齡、母親年齡出生兒畸形部位分布比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表4）。

表2 ART組畸形部位分布〔n（%）〕Table2 Distribution of malformation part among children in ART group

表1 兩組基本資料比較Table1 Comparison of basic data between ART group and SP group

表3 ART組不同特征出生兒畸形部位分布比較〔n（%）〕Table3 Comparison of distribution of malformation part among different characteristics children in ART group

2.4 ART出生缺陷影響因素分析 以ART出生兒有無出生缺陷為因變量，出生兒性別、胎齡、出生方式、出生體質量及其母親年齡、胎數、妊娠期并發癥情況為自變量（賦值見表5），進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，胎齡、母親胎數、母親妊娠期并發癥情況是ART出生缺陷的影響因素（P＜0.05，見表6）。

表5 ART出生缺陷影響因素多因素Logistic回歸分析賦值表Table5 Assignment table of multivariate Logistic analysis of influencing factors of birth defects in ART group

表6 ART出生缺陷影響因素多因素Logistic回歸分析Table6 Multivariate Logistic analysis of influencing factors of birth defects in ART group

表4 SP組不同特征出生兒畸形部位比較〔n（%）〕Table4 Comparison of different characteristics in SP group

3 討論

目前ART漸臻成熟，“試管嬰兒”已是新增人口中不可忽視的群體，該人群的生殖健康一直是我國及全球關注的熱點問題。相較于SP子代，ART是否對子代帶來影響，是否存在影響子代安全性的因素，是值得關注的問題。

3.1 兩組畸形情況分析 本研究結果顯示，ART組畸形部位構成比第1位是心血管循環系統，且IVF-ET、ICSI-ET、FET出生兒畸形部位構成比第1位均是心血管循環系統，這與國內外大部分研究結果一致［2，6］。部分研究指出ICSI-ET男性子代泌尿生殖系統畸形風險增加［7］。本研究中，并未觀察到ICSI-ET出生兒泌尿生殖系統畸形高風險，然而ART組不同性別出生兒畸形部位有差異，提示男嬰的出生缺陷更有可能出現在泌尿生殖系統中，而這可能遺傳自其生殖能力有缺陷的父親，而并非ICSI操作所致［8］。ART組不同母親年齡出生兒畸形部位無差異，ART組不同胎齡、母親胎數出生兒畸形部位有差異，說明胎齡和胎數可能影響子代缺陷情況。國外一項研究提示，ART子代無腦兒發生率較SP子代高，且ART子代母親為雙胎妊娠者的無腦兒發生率是SP子代母親為雙胎妊娠者的8倍［9］。另一項報道顯示，ART可增加神經管缺陷的發生風險，該風險在多胎妊娠中升高［10］。本研究發現兩組中樞神經系統缺陷兒所占比例不同，提示ART中多胎妊娠仍為不良妊娠結局甚至出生缺陷的一個重要因素。

本研究結果顯示，SP組畸形部位構成比第1位是心血管循環系統。天津市中心婦產科醫院2003—2009年圍生缺陷兒共1 403例，其構成比順位為心臟病16.96%，四肢骨骼畸形13.33%，神經系統畸形12.05%，泌尿系統畸形10.12%，各部位水腫、積水、積液8.19%，其他8.13%，唇腭裂6.98%，多發畸形6.69%，腫物4.35%，軟組織缺失4.21%，消化系統畸形3.78%，染色體異常3.21%，外耳畸形2.00%，該樣本為妊娠滿28周至產后7 d的圍生兒和妊娠不滿28周的流產缺陷兒及治療性引產的缺陷兒［11］。隨著產前篩查診斷技術、四維彩超大排畸檢查的發展與推廣，某些畸形類型如脊柱裂、多嚢腎、唇腭裂、染色體異常多在妊娠中期接受人工引產終止妊娠。本研究雖與該研究樣本來自一家醫院，但缺陷構成比存在差異。我國其他地區出生缺陷報道指出ART子代最多見的出生缺陷為先天性心臟?。?2］，本研究心血管循環系統中最常見的畸形同樣為先天性心臟病。美洲、歐洲一些國家對ART出生畸形兒的研究，其構成比雖存在差異，但發生率最高的缺陷仍為心血管畸形［7，13-14］，該缺陷類型不僅人群發病率高、妊娠期致死率低，而且易于通過超聲檢查診斷。有學者指出ART可能與心臟畸形有關［15］，其他學者認為ART可能與某些特定畸形有關［8］。TARARBIT等［8］報道，ART子代法氏四聯癥發生率較SP子代明顯增加。BAHTIYAR等［15］等回顧性分析了749例IVF-ET出生兒，心臟畸形的發生率為1.1%，較基礎人群發生率高。一項meta分析共納入41項研究，比較25 856個ART子代與287 999個SP子代，指出ART可使子代先天性心臟病發病率增高，且單胎妊娠與多胎妊娠中均存在這種增高的發病風險［16］。

3.2 兩組基礎資料對比分析 早期研究多數基于ART登記系統數據研究，在選擇病例時沒有排除不良妊娠結局對先天性畸形的影響。而先天性畸形與早產、多胎妊娠、母親年齡均有關［14，17］。本研究結果顯示，兩組性別、母親年齡無差異，ART組胎齡、出生體質量、母親妊娠期并發癥發生率小于SP組，早產、低出生體量、母親多胎妊娠發生率大于SP組，可能的原因是ART后妊娠多為多胎妊娠，出生兒胎齡及出生體質量均隨母親胎數發生改變，各種不良妊娠結局風險變高。ART組剖宮產率小于SP組，這可能由于SP組樣本取自三級甲等婦產專科醫院，病理產科較多，臨床上多以剖宮產結束妊娠。

3.3 ART出生缺陷影響因素分析 本研究結果顯示，出生兒胎齡、母親胎數、母親妊娠期并發癥情況是ART出生缺陷的影響因素。國內文獻多報道新生兒出生缺陷影響因素分析主要因素為母親年齡、既往流產史、新生兒胎數等，其中母親年齡過小，生殖系統發育不全，下丘腦-垂體-卵巢激素軸尚未成熟，而高齡女性卵子質量下降，內膜環境差，均可使子代出生缺陷風險增加［14，18］。而本研究結果并未見母親年齡與子代先天性畸形有關，ART組母親大多為婚后試孕數年失敗者，但與SP組母親年齡無統計學差異。多胎妊娠是不良妊娠結局的公認危險因素，使早產、低出生體質量兒、妊娠期并發癥發生率增加，而增加的不良產科結局又與新生兒先天性畸形相關。這也提示ART過程應重視移植胚胎數量的把控及選擇性減胎術的實行。

3.4 本研究的局限性 本研究最明顯的局限性是對回顧性數據的依賴，這可能使調查結果產生偏差。我國尚缺乏體系完整的生殖健康和重大出生缺陷生物樣本資源與信息庫，無遠期產后隨訪工作站，暫缺統一的隨訪內容與程序，這也使得多中心多地區間子代安全性研究的準確性存在差異。

本研究樣本來自天津市婦產科?？漆t院，市區及周圍縣區待分娩家庭多傾向于本院產科就診。這使得本院產科分娩數尤其是病理產科較多。研究表明，產婦妊娠期并發癥及合并癥與新生兒出生缺陷相關［14］。因此，本院產科數據不能完全代表基礎人群，進一步的研究還應補充天津市基層醫院的產科病例與天津市本地常住人口接受ART者，比較兩組隨訪結果更有臨床意義；或者進行多中心、大樣本的研究分析，排除醫院級別、地域、人群等限制。目前國內此類研究不多，需要更多研究結果進行補充說明。

本研究由于自身局限性，對于我國生殖健康領域相關問題的映射與研究尚不全面。進一步的探索依賴于覆蓋面更廣、樣本量更大的育齡人群和出生人群，重點監控對象應該包括影響生殖健康的疾病、出生缺陷以及ART，建立出生缺陷及重大出生缺陷的數據庫，逐漸完善人口隊列研究、臨床隊列研究等，給臨床及保健工作者提供ART治療，妊娠期檢查及產前診斷，預防妊娠期并發癥、子代先天性畸形的參考及指導意見，使得更多產婦從中受益。

綜上所述，ART、SP出生缺陷兒畸形部位分布存在一定差異，但其最常見的畸形部位均為心血管循環系統；胎齡、母親胎數、母親妊娠期并發癥情況均為ART出生缺陷的影響因素。

作者貢獻：李莎進行文章的可行性分析、構思與設計，文獻/資料收集、整理，撰寫及修訂論文，進行英文的修訂；張云山負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。