惡性腫瘤終末期患者輸注血液制品的臨床研究

桂琦，徐澄澄

1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤科，江蘇蘇州 215000；2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科，江蘇蘇州 215000

盡管抗腫瘤治療日新月異的飛速發(fā)展，從傳統(tǒng)手術(shù)、化療，到分子靶向治療，甚至現(xiàn)在熱門的免疫治療，很多腫瘤都得到了一定程度的控制。但是遺憾的是，大多數(shù)惡性腫瘤患者，特別是晚期腫瘤患者最終會在預(yù)期的時間內(nèi)逐漸走向死亡。研究顯示，2013年我國因惡性腫瘤而死亡的人數(shù)為222.9萬[1]。當(dāng)患者無法接受腫瘤根治術(shù)以及常規(guī)放化療，且預(yù)期生存期不超過6個月時，也就是所謂的惡性腫瘤終末期[2]。終末期的腫瘤患者由于長期的代謝狀態(tài)異常，能量和蛋白質(zhì)消耗增加以及部分腫瘤潰爛形成慢性失血，導(dǎo)致體內(nèi)蛋白水平低下、貧血、血凝異常。因此，部分患者會接受輸注人血白蛋白、懸浮紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀或者血小板的輸血治療[3]。然而，越來越多的研究顯示，輸注血液制品使患者非特異性免疫功能下降，甚至出現(xiàn)免疫抑制，促進腫瘤的生長[4]。因此，該研究隨訪到2018年4月，旨在調(diào)查該中心的70例終末期惡性腫瘤患者輸注血液制品的情況，以及分析輸注血液制品對終末期患者生存期的影響，以對臨床輸注血液制品時機選擇提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

這是一項回顧性研究，入選2015年9月—2017年9月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院接受治療的有完整隨訪記錄的惡性腫瘤終末期患者70例，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過細(xì)胞學(xué)或者病理學(xué)診斷為惡性腫瘤，無法接受腫瘤根治術(shù)以及常規(guī)放化療，且預(yù)期生存期不超過6個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的短期內(nèi)威脅生命的心臟、腎臟疾病、消化道或者呼吸道大出血、重度感染的患者。

1.2 研究方法

將其分為兩組，輸血組（n=42）患者輸注以下血液制品一項或者多項，包括人血白蛋白、懸浮紅細(xì)胞、血漿、血小板和冷沉淀，對照組（n=28）為進入終末期后未輸血患者。終末期生存時間是指臨床醫(yī)師判斷惡性腫瘤患者進入終末期的時間到患者死亡的時間。對比兩組患者在性別、年齡、ECOG評分、腫瘤類型等一般情況，分析輸注血液制品對惡性腫瘤終末期患者的終末期生存時間的影響。

1.3 統(tǒng)計方法

使用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。兩組之間采用χ2檢驗。使用Log-rank分析比較總生存期，并使用Kaplan-Meier方法評估。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者特征

共納入70例符合上述入排標(biāo)準(zhǔn)的惡性腫瘤終末期患者，其中男性患者41例，女性患者29例，年齡分布39～82歲，中位年齡為64歲。全部患者的一般狀況評分（ECOG評分）均為3～4分。腫瘤類型分布主要為常見腫瘤，包括肺癌、肝癌、食管癌、結(jié)直腸癌、胃癌、子宮頸或子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、乳腺癌以及軟組織肉瘤。其中18例（25.7%）患者合并有低蛋白血癥（血漿白蛋白＜30 g/L），10例患者 （14.3%）合并重度貧血（血紅蛋白＜60 g/L）。輸注血液制品的類型最多為人血白蛋白（29例，69.0%）、懸浮紅細(xì)胞（20例，47.6%）和血漿（18例，42.9%）。輸血組和對照組患者在性別、年齡及體力狀況評分方面均差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），見表1。

表1 惡性腫瘤終末期患者一般情況

2.2 終末期生存分析

納入的70例惡性腫瘤終末期患者的中位終末期生存期為3.0個月（0.7～8.3個月），其中輸血組患者為2.8個月（95%CI1.7～4.3個月），對照組患者為3.1個月（95%CI1.9～4.5個月）（圖1）。 兩組患者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.715）。

圖1 兩組患者的終末期生存期分析

3 討論

低蛋白血癥、貧血和/或血小板減少癥是終末期惡性腫瘤患者常見的并發(fā)癥，其中僅惡性腫瘤相關(guān)性貧血的發(fā)生率高達(dá)70%～90%[5]。其原因主要為患者體內(nèi)腫瘤主要采用葡萄糖酵解提供能量，產(chǎn)熱效率低，從而無效的能量消耗較多，營養(yǎng)缺乏，并且腫瘤組織蛋白合成增加，導(dǎo)致蛋白水平低下、紅細(xì)胞成熟障礙，還有腫瘤相關(guān)的出血、手術(shù)失血、骨髓受侵犯、放化療引起的骨髓抑制等[6]。盡管惡性腫瘤患者合并低蛋白血癥、貧血和/或血小板減少癥較多，但是真正意義上達(dá)到輸血指征的比例并不高。我國輸注人血白蛋白的標(biāo)準(zhǔn)是血清白蛋白＜25 g/L[7]，這一標(biāo)準(zhǔn)在國外則更低，為＜15 g/L[8]，而常用的輸注紅細(xì)胞的標(biāo)準(zhǔn)一般為血紅蛋白 ≤60g/L，且伴有明顯的貧血癥狀[9]。既往研究發(fā)現(xiàn)[10]，僅有14.5%的患者血清白蛋白＜25 g/L。該研究中，終末期腫瘤患者惡病質(zhì)比例更高，但也僅有25.7%患者合并低蛋白血癥 （血清白蛋白＜30 g/L），14.3%的患者合并重度貧血（血紅蛋白＜60 g/L）。但是卻有高達(dá)69.0%的惡性腫瘤終末期患者接受了輸注人血白蛋白的治療，47.6%的患者進行了懸浮紅細(xì)胞的輸注，42.9%的患者輸注了血漿，其中部分患者輸注了2種或2種以上血液制品。

輸注血液制品短期內(nèi)能在一定程度上緩解患者癥狀，如低蛋白血癥導(dǎo)致的組織水腫、乏力疲勞等。但輸注血液制品的作用維持時間短。既往多項研究顯示惡性腫瘤患者輸血后會促進病情進展，加速腫瘤的發(fā)展，特別是多次輸血后，免疫抑制加重，機體防御功能進一步降低，使患者生存率下降[4]。因此，臨床醫(yī)生必須面臨的挑戰(zhàn)是，在惡性腫瘤患者生命的最后階段，何時應(yīng)該繼續(xù)積極的以延長壽命為目的的治療，何時應(yīng)該及時收手轉(zhuǎn)為姑息治療[11]。既往研究顯示[12]，輸血治療對胃癌患者生存時間并無獲益。該研究顯示，未輸注血液制品的患者中位終末期生存時間為3.0個月，而輸注血液制品組患者為2.8個月，前者雖然延長了0.2個月，但兩者在統(tǒng)計學(xué)上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。該研究首次提出終末期生存期的概念，由于不同的腫瘤類型預(yù)后差異很大，例如前列腺癌和乳腺癌的的5年生存率超過80%，而肺癌的5年生存率不到20%，而胰腺癌的5年生存率甚至僅有7%[13]。研究某種因素對于終末期不同癌種患者生存時間的影響，采用患者的總生存時間顯然不合適，混雜因素太多。因此，從臨床醫(yī)師判斷進入終末期開始計算生存時間，對惡性腫瘤終末期患者的干預(yù)效果及獲益情況的判讀較為合適。

綜上所述，惡性腫瘤終末期患者輸注血液制品并無生存獲益。在臨床實踐中須嚴(yán)格把握輸血指征，不提倡治療腫瘤引起的慢性貧血以及臨終前的無效輸血。