上海跨省異地聯網結算實施情況分析

滕曉梅，廖祖達，朱麗莉，邵建華，陳 澍，劉 楊，劉華曄 程沛然

(復旦大學附屬華山醫院，上海 200040)

2014年，人社部、財政部、國家衛生計生委聯合發布《關于進一步做好基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作的指導意見》提出，基本實現市級統籌區內就醫直接結算，規范和建立省級異地就醫結算平臺；2015年，基本實現省內異地住院費用直接結算，建立國家級異地就醫結算平臺；2016年，全面實現跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算。2017 年 3 月 5 日，李克強總理做政府工作報告時明確指出：“2017 年在全國推進醫保信息聯網，實現異地就醫住院費用直接結算”[1]。此后，國家多次出臺相關文件和實施細則來保障跨省異地就醫聯網結算的順利實施。截至2017年7月27日，全國31個省區市和新疆生產建設兵團均已接入國家異地就醫結算系統，實現了98%以上的地市接入國家平臺，開通了4422家跨省異地就醫住院醫療費用直接結算定點醫療機構，正式上傳了78.21萬備案人員信息[2]。截至10月31日，在全國所有省級異地就醫結算系統、所有統籌地區均已接入國家異地就醫結算系統的基礎上，全國跨省定點醫療機構增加到7688家，備案人數達到181萬人[3]。

上海作為第一批響應國家號召的地區[4]，積極研發網絡接口，與國家平臺對接，于2017年7月正式開通跨省異地聯網結算，通過半年多的工作，實施情況分析如下。

1 整體實施情況

1.1 上海作為參保地

截至2017年12月31日，上海作為參保地，上海參保人員在外地跨省就醫實施結算涉及江蘇、浙江、四川、北京、山東、重慶、廣東、安徽、陜西、湖南、江西、遼寧、海南、貴州、河北、河南、福建、廣西、天津、云南等20個省份。

上海參保人員在外地跨省就醫實施結算省份分布及醫保基金支付情況見表1，結算人次最多的為江蘇省，結算2932人次，結算人次分布占比84.6%，結算費用總額約為4574萬元，所占費用比例最高；其次為浙江省，結算378人次，結算人次分布占比10.9%；最少的為福建、廣西、天津、云南，均只結算了1人次。上海參保人員異地就醫主要去向為江蘇和浙江，就醫結算人次最高不到3000人。上述省份中，醫保基金支付比例最高的為廣西省，高達92.9%；其次為云南90%；再次為天津82.8%；最低的為貴州，報銷比例為57.7%。

上述20個省份結算人次共計3464人次，醫療費用總計約5347萬元，醫保基金支付約4233萬元，整體報銷比例達79.2%。

1.2 上海作為就醫地

截至2017年12月31日，上海作為就醫地，共接收外地跨省就醫實時結算患者24,948人次，涉及29個省份，包括：浙江、安徽、江蘇、江西、新疆、山東、福建、黑龍江、貴州、湖北、河南、遼寧、陜西、重慶、陜西、甘肅、湖南、四川、內蒙古、河北、吉林、天津、廣西、寧夏、海南、北京、廣東、青海、云南等。

上海接收外地跨省就醫實時結算患者的省份分布及醫保基金支付情況見表2。上述省份中，結算人次最多的為浙江省，結算8200人次，結算人次分布占比32.9%，結算費用總額約為2.33億元，所占費用比例最高；其次為安徽省，結算3927人次，結算人次分布占比15.7%，結算費用總額約為9876萬元；江蘇省位列第三，3106人次，分布占比12.4%；最少的為海南、北京、廣東、青海、云南，均低于60人次。

上述省份中，醫保基金支付比例最高的省份為四川，高達75.7%；其次為廣西74.6%；再次為陜西73.3%；最低的為寧夏，報銷比例為52.9%。

醫療費用共計約65,857萬元醫保基金支付約3.95億元，整體報銷比例為59.9%。

表1 上海參保人員在外地跨省就醫實施結算省份分布及醫保基金支付情況

表2 上海接收外地跨省就醫實時結算患者的省份分布及醫保基金支付情況

根據表1、表2可以看出，上海作為擁有全國最先進的醫療技術地區之一，轉外就診患者較少，其中大部分為異地居住或者旅游產生的醫療費用。同時，上海吸引了不少來自全國各地的患者，涉及全國大部分省份，而其中大部分患者來自浙江、安徽、江蘇、江西，均為長三角區域；參保地為新疆的患者也較多，大部分是新疆知青回滬，長期居住在上海的患者，這部分的患者數量相對比較穩定。異地就醫實時結算功能開通以后，長三角地區患者大量涌入上海，“就醫地管理”將大大增加醫療保險機構的工作量。

醫保基金支付比例是指患者此次醫保基金支付額度/此次醫療費用總額，比例差距很大的原因有二：一是地域差異，醫療政策各不相同，醫保目錄不統一，醫保待遇也有較大差別；二是與患者病種有關，不同病種使用的治療手段不一致，產生的醫保費用和非醫保費用的比例也會有較大差異，如何協調控制這種比例的差異是我們后續將要深入研究的問題。

2 上海市跨省異地就醫結算系統查詢交易情況

2.1 總體情況

2017年12月1日-2018年3月19日，上海市跨省異地就醫結算系統作為就醫地共發起交易403,027筆，其中查詢類交易246,530筆，共報錯59,742次。出現的錯誤類型依次為：備案錯誤、待遇錯誤、報文錯誤、業務錯誤、重復登記、費用計算錯誤、未發現參保地服務、參保省平臺異常等，詳見表3。

表3 上海市跨省異地就醫結算系統錯誤信息匯總表

可以看出，備案錯誤是報錯的主要問題。異地醫保系統的工作人員對系統操作不熟練導致備案信息不完整、備案信息時效性錯誤等，加強培訓是當務之急。還有一個出錯比較多的是患者的賬戶問題，包括欠費、個人賬戶異常等，這其實也涉及到異地醫保人員的工作常規，在幫助患者備案時，應提醒其賬戶情況，以免患者就醫時出現錯誤，無法實施異地結算，避免患者兩地奔波。

2.2 交易成功率情況

2017年12月1日-2018年3月19日期間，外省來上海異地就醫交易情況成功率的統計，共涉及北京、天津、河北、山西、內蒙古、遼寧、吉林、黑龍江、江蘇、浙江、安徽、福建、江西、山東、河南、湖北、湖南、廣東、廣西、海南、重慶、四川、貴州、云南、山西、甘肅、青海、寧夏、新疆、新疆兵團30個省份或地區，詳見表4。現場異地就醫人數43,595人，交易次數403,027人次，交易成功次數343,285人次，成功率為85.18%。

其中成功率高于90%的省份或地區有：新疆兵團、遼寧、海南、天津，成功率較高的這些省份或地區，要么醫保統籌層級較為簡單，如天津、新疆兵團，均為一級統籌；要么是實施跨省異地就醫聯網結算較早的地區，有著豐富的經驗，如海南省是較早開展異地就醫結算服務、與其他省份或統籌區簽訂異地就醫結算服務最多的省份[5]。由此可見，要提高聯網結算的成功率，需要各個省份不斷積累和完善，包括統一工作制度流程和系統開發修正。

表4 外省來上海異地就醫交易成功率情況

3 總結和建議

3.1 上海跨省就醫概況

上海參保人員異地就醫主要去向為江蘇和浙江，上海接收外地跨省就醫實時結算患者的省份分布中，主要來自浙江、安徽、江蘇、江西，符合上海城市“面向全國，服務長三角”的醫療定位，成為長三角區域醫療中心。

上海市跨省異地就醫結算系統作為就醫地，備案錯誤是報錯的主要原因。跨省就診的患者需要“先備案、選定點、持卡就醫”，盡管全國各省市實施了跨省醫療網絡結算，但具體實施情況卻大不相同，在一些地區轉診成功率較低。主要存在轉診操作不規范、患者繳費賬戶異常、參保省平臺異常、重復登記等問題。

我國的醫療保險制度是市縣級統籌，各個統籌地的起付標準、報銷藥品、報銷額度不盡相同。為避免就醫地經辦機構和定點醫療機構墊付資金，同時確保參保地與就醫地醫保資金往來順暢，避免出現拖欠情況，人社部與財政部共同研究建立了“先預付、后清算”的跨省異地就醫預付金，并指導各省份建立跨省異地就醫財政專戶。人社部根據前幾年跨省醫療費用支出情況，用兩個月的支出金額作為預付款項，通過財務專戶進行相互預撥款，醫療機構和定點醫療機構定期每月結算，統一由國家平臺進行省際清算[6]。跨省就醫的直接結算涉及不同的核算單位，需要強大的信息系統作為支撐。

3.2 建議

3.2.1 縮短社保卡制作周期，簡化發放流程

社會保障卡技術含量較高，第三代社保卡包括了社保服務、人才服務、工傷認定、個人基本信息、個人社會保險繳費信息、就業扶持政策補貼以及常見的銀聯卡金融功能等，實現了全國一卡通，由省級統一制作，需要經過縣級申報、合作銀行開戶、生成制卡信息等多個流程，周期相對較長[7]。建議建設網上申報平臺，或者由省級聯網平臺直接讀取數據，無需縣級申報，簡化制作流程，比如與公安系統聯網讀取參保人身份信息和數碼電子照片、自動銀行開戶等。

3.2.2 擴大社保卡覆蓋面，增強宣傳力度

申辦社會保障卡的人員，因為參保信息錯誤、數碼電子照片沒有上傳、身份證信息過期、繳費賬戶異常、開戶行登記信息不對等各種原因，造成開戶失敗，這些情況均需要與參保人反復核對，過程比較緩慢；另外還有大量的參保人員沒有社保卡，導致社會保障卡的覆蓋面比較低。建議增強宣傳力度，尤其是管理層級較多的省份，最好印制統一的宣傳資料，將辦理要點一一列出，便于參保人員申辦時有所準備。

3.2.3 出臺配套政策，鼓勵各地區提高辦事效率

因參保地醫療政策各不相同，醫保目錄不統一，區域間和部門間利益分割難以協調。有些參保地為了減少基金支出，嚴格限制跨省異地就醫備案手續，或者不給予辦理跨省異地就醫備案。當前，我國跨省就醫結算的覆蓋速度，沿海地區更快一點，這與屬地化管理有正相關性。因為沿海地區經濟比較發達，醫保待遇普遍較高，跨省就醫的結算報銷比例也相對較高，即使比省內就醫比例低一點，參保人員也普遍接受。而對于經濟不那么發達的地區，本身的報銷比例就不高，如果按照沿海地區的標準報銷，則無法承受。同時，跨省就醫還存在醫療資金外流的現象，對本省的醫療資源是不利的，導致其對于辦理異地就醫備案缺乏動力，甚至產生阻力[8]。建議國家在出臺異地就醫聯網實時結算相關政策的基礎上，出臺相應配套政策，比如一些政策傾斜和醫療資源支持，逐步提高各省市的醫療水平，縮小醫療資源差異。

3.2.4 簡化備案手續，縮短備案時間

備案錯誤是報錯的主要問題。異地醫保系統的工作人員對系統操作不熟練導致備案信息不完整、備案信息時效性錯誤等。建議優化備案流程，簡化備案手續，擴大申請渠道，除了為參保人員提供電話咨詢和專窗服務外，充分利用互聯網和大數據等新模式，還可以利用人社部官方網站、手機APP、支付寶城市服務等多種備案渠道，做到身份信息自動識別匹配，縮短備案時間，真正實現“數據多跑路、群眾少跑腿”的“互聯網+人社”的服務新模式。

3.2.5 協調各地醫保，制定應急流程

針對異地醫保的結算流程，涉及市醫保平臺和參保地醫保系統的現狀，建議由市人社部統籌協調各級各地市醫保系統，并定期統計各節點系統報錯的頻次和處理時長數據，便于督促結算報錯頻率較高的地市盡量降低醫保結算報錯頻率[9]。當醫保聯網結算出現異常時，建議各省市醫保經辦機構統籌制定應急處理流程，并發布通知醫院是否按自費結算以及處理流程操作，避免患者長時間排隊或占用窗口資源，改善參保人的就醫體驗。

3.2.6 開發監管系統，實現實時監控

“就醫地管理”將大大增加北京、上海等高質量醫療資源密集型城市醫療保險機構的工作量，建議增設人手、規范管理，開發監管系統，對不合理情況進行實時監控，減少人力成本。

3.2.7 利用現代化手段，加強宣傳力度

以上海三甲醫院的醫保辦公室為例，自開通異地就醫聯網結算后，經常碰到咨詢：如還未開通異地就醫功能直接要求聯網結算、持異地社保卡看門診、詢問如何激活異地社保卡、異地結算的報銷比例多少等等，增加了醫保辦的工作量。相關部門和機構應加大對跨省就醫政策的宣傳力度，用通俗易懂的語言來解釋政策。在實際工作中發現，很多患者只知道可以持社保卡跨省就醫，但對于細節不甚了解，尤其是實際操作過程中復雜的手續會給一些文化程度較低、信息獲得能力不足以及年齡較大的參保人帶來很大的困難，導致患者多次往返參保地和就醫地，以及社保部門、銀行和醫療機構等[10]。對此，建議充分利用各種媒體手段，在全國范圍內廣泛宣傳，并強調細節，使更多的參保人受益。