廣西醫(yī)保制度在“病有所醫(yī)”中的效果分析

黃 揚，雷 震

(廣西醫(yī)科大學信息與管理學院，廣西 南寧 530021)

“病有所醫(yī)” 有廣義和狹義之分。狹義是指當人體處于亞健康狀態(tài)時可以有地方看病、有錢治病；廣義的“病有所醫(yī)”還應(yīng)包括少生病，即預防和公共衛(wèi)生方面的內(nèi)容。此外，“病有所醫(yī)”還有質(zhì)與量上的區(qū)別。質(zhì)，即看病的質(zhì)量和效率，是“三醫(yī)”驅(qū)動共同的問題；量，是支付水平問題，主要是如何建立可靠安全的社會保障網(wǎng)問題[1]。新醫(yī)改以來，我國逐步建立起了覆蓋13億人口的社會保障網(wǎng)，在一定程度上緩解了人民群眾“看病貴”問題，為全民“病有所醫(yī)”提供了費用支撐[2]。廣西屬于少數(shù)民族經(jīng)濟后發(fā)展地區(qū)，人均收入較低，醫(yī)療保險制度在“病有所醫(yī)”中的作用顯得尤為重要，本文通過對廣西醫(yī)保制度在“病有所醫(yī)”中的效果分析，為完善廣西醫(yī)保制度，提升“病有所醫(yī)”效益，建設(shè)“健康廣西”提出可行性建議。

1 材料及方法

定性資料是通過中國知網(wǎng)、網(wǎng)頁瀏覽、政府政策匯編等方式查閱醫(yī)療保險與“病有所醫(yī)”相關(guān)文獻；定量資料是來源于2012-2017年《中國統(tǒng)計年鑒》、2012-2017年《廣西統(tǒng)計年鑒》、2011-2016年《廣西人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》等。建立EXCEL表格，應(yīng)用SPSS 21.0進行數(shù)據(jù)分析，通過橫向與全國醫(yī)保相關(guān)指標和縱向時間上的比較，評估廣西醫(yī)療保險制度在“病有所醫(yī)”中的效果。

2 結(jié)果

2.1 廣西城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保情況

2011年，廣西城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人數(shù)為981.31萬人，2016年增長至1096.4萬人，6年共增長了115.09萬人，增長率為10.49%。其中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險從544.1萬人增長至565.7萬人，增長了21.6萬人，增長率為3.8%；職工醫(yī)保從437.21萬人增長到了530.7萬，增長了93.49萬人，增長率為17.62%。此外，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險在職退休比一直保持在2.4左右。詳見表1。

表1 廣西2011-2016年城鎮(zhèn)醫(yī)保參保情況

注：數(shù)據(jù)來源于2011-2016年《廣西人力資源與社會保障事業(yè)發(fā)展公報》。

2.2 廣西城鎮(zhèn)醫(yī)保人均籌資情況

2011年，廣西城鎮(zhèn)醫(yī)保人均籌資1005.9元，2016年增長到了1846.04元，增長了840.14元，增長率為45.51%。其中城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人均籌資從207.13元增長至503.8元，增長了296.47元，增長率為58.85%；職工醫(yī)保從1999.95元增長到了3075.83元，增長了1075.88元，增長率為34.98%。詳見表2。

表2 廣西2011-2016年城鎮(zhèn)醫(yī)保人均籌資情況

注：數(shù)據(jù)來源于2011-2016年《廣西人力資源與社會保障事業(yè)發(fā)展公報》。

2.3 不同等級定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保支付變化情況

2017年3月，廣西人社部門出臺了相關(guān)文件，在門診和住院方面分別統(tǒng)一了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇[3]。在門診慢性病待遇方面，一級、二級、三級和自治區(qū)本級統(tǒng)籌基金支付比例分別為85%、70%、55%和50%；在住院待遇方面，一級、二級、三級和自治區(qū)本級首次住院的起付費用分別為200元、400元、600元、600元，二次及以上住院的起付標準在首次住院基礎(chǔ)上減半，統(tǒng)籌基金分別支付90%、75%、60%和55%。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在門診慢性病待遇和住院待遇方面，統(tǒng)籌基金支付比例不受就診定點醫(yī)療機構(gòu)等級限制，門診待遇方面根據(jù)在職和退休統(tǒng)籌基金分別支付70%和75%，住院待遇方面對不同等級定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置起付線同于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保[4]。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇詳見表3。

表3 不同等級定點醫(yī)療機構(gòu)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇情況

注：數(shù)據(jù)來源于廣西人力資源與社會保障廳官網(wǎng)。

2.4 大病保險賠付后個人自付變化情況

廣西自2013年開始，最早在柳州和欽州實施大病保險制度。以欽州為例，2013年大病賠付前后個人自付比例變化詳見表4。

表4 2013-2016年城鎮(zhèn)居民大病賠付前后個人自付情況

注：數(shù)據(jù)來源于廣西人力資源與社會保障廳2013-2016年數(shù)據(jù)整理。

2.5 門診住院醫(yī)療服務(wù)利用情況

2011-2016年，全國住院率由2011年的11.35%增長至16.5%，增加了4.15個百分點，廣西住院率也從最初的12.78%增長到17.8%，增加了5.02個百分點，且廣西的住院率連續(xù)6年均高于全國平均水平，經(jīng)配對t檢驗t=6.96，P=0.02，差異有統(tǒng)計學意義。全國門診平均就診次數(shù)從4.65次增加到了5.75次，廣西也從4.41次增長至5.25次，且連續(xù)6年來，廣西門診就診次數(shù)低于全國平均水平，經(jīng)配對t檢驗t=4.339，P=0.012，廣西與全國門診就診次數(shù)的差異有統(tǒng)計學意義。詳見表5。

表5 2011-2016年廣西住院率和門診就診次數(shù)與全國比較

注：數(shù)據(jù)來源于2012-2017年《國家統(tǒng)計年鑒》。

3 討論

3.1 醫(yī)療保險在“病有所醫(yī)”中初見成效

2016年，中國政府榮獲“國際社會保障杰出成就獎”，在較短的時間內(nèi)，我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人數(shù)超過13億人，全體國民“病有所醫(yī)”的美好向往初步實現(xiàn)，得到了國際社會的高度認可[5]。近年來，廣西城鎮(zhèn)參保人數(shù)逐年上漲，實現(xiàn)了“量”上的穩(wěn)步提升，為全區(qū)“病有所醫(yī)、醫(yī)有所保”奠定了基礎(chǔ)。同時，人均籌資水平逐年上漲，醫(yī)保基金穩(wěn)定增長，基金蓄水池逐年擴大，奠定了全區(qū)人民 “病有所醫(yī)”的費用支付基礎(chǔ)。此外，醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導醫(yī)療資源配置的重要杠桿[6]。近年來，廣西通過實行醫(yī)保待遇差別化，充分發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用，引導城鄉(xiāng)居民合理就醫(yī)，推動分級診療，提升了“病有所醫(yī)”的效率。自2013年以來，廣西在柳州、欽州兩地開展城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作。制度實施以來，大大減輕了居民的家庭災難性支出，緩解大病患者“看病貴”問題，為大病家庭“病有所醫(yī)”奠定基礎(chǔ)。連續(xù)6年來，全國和廣西的門診就診次數(shù)和住院率連續(xù)上升，表明人民群眾的健康意識不斷提升，健康需求釋放，醫(yī)療服務(wù)利用逐年增長，全區(qū)“病有所醫(yī)”的愿望基本實現(xiàn)。

3.2 醫(yī)療保險中存在的問題

3.2.1“老齡化”問題和籌資不公平現(xiàn)象突出

由表1可知，廣西在職退休比一直保持在2.4左右，說明廣西“老齡化”的問題嚴峻。由于我國當前實行退休人口不繳納醫(yī)保費用，加之老年人口患病率高，醫(yī)療需求大，其醫(yī)療支出全部由參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的在職職工承擔，這樣發(fā)展下去將導致“代際轉(zhuǎn)移”，對醫(yī)保基金籌資的公平性和可持續(xù)性提出了巨大挑戰(zhàn)[7]。此外，表2數(shù)據(jù)顯示，廣西城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人均籌資是城鎮(zhèn)居民人均籌資的7倍左右，籌資之間存在極度不公平現(xiàn)象。這可能是因為二者的籌資機制不同，職工是按照收入的百分比進行劃撥，居民無論收入高低皆是由個人繳費和各級財政補助進行籌集資金[4]。職工和居民間較大的籌資差異必將帶來嚴重的支付差異，對于維持醫(yī)保基金來源的可持續(xù)性和實現(xiàn)“三保合一”提出了巨大挑戰(zhàn)。

3.2.2 個人負擔較重，“看病貴”問題依然存在

表4結(jié)果顯示，大病保險實施后，廣西個人自付費用仍然持續(xù)在30%以上，對于城鄉(xiāng)大病家庭、貧困家庭而言，個人負擔依舊較重，“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象依然存在。此外，根據(jù)廣西統(tǒng)計年鑒結(jié)果顯示，廣西衛(wèi)生支出在2016年占到衛(wèi)生總費用的27.97%；根據(jù)世界衛(wèi)生組織研究，只有當個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重降至15% ～ 20% 時，居民因疾病導致經(jīng)濟困難和貧窮的機會才能降低到可以忽略的水平[8]，廣西遠遠沒有達到這一標準。加之，廣西經(jīng)濟處于發(fā)展中階段，人均收入較低，貧困縣、貧困村、貧困人數(shù)眾多，大病保險有著嚴格的起付封頂線限制，致使大病保險對于許多貧困家庭只是形式，未能實現(xiàn)真正意義上保障貧困人口“病有所醫(yī)”。

3.2.3 醫(yī)療服務(wù)浪費現(xiàn)象嚴重

由表5可以發(fā)現(xiàn)，廣西和全國醫(yī)療服務(wù)需求得到釋放，但是在門診方面低于全國門診次數(shù)，住院率則高于全國平均人數(shù)，且差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示廣西住院服務(wù)利用存在過度的現(xiàn)象，可能是因為廣西醫(yī)保制度重住院、輕門診的緣故。此外，廣西只限于對高血壓等29個病種納入門診慢病統(tǒng)籌[9]，普通門診支付比例極低，易誘發(fā)參保者“小病大養(yǎng)、小病熬大病”的風險。同時，廣西雖然在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付上實行了差別化待遇，但是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保支付沒有差別化待遇，也極易產(chǎn)生“大病小病上三甲”的現(xiàn)象，嚴重浪費了衛(wèi)生資源和醫(yī)保基金，使全民“病有所醫(yī)”效果大打折扣。

4 政策建議

4.1 完善籌資機制，保障“病有所醫(yī)”基金的可持續(xù)性

基金來源的可持續(xù)性是全民“病有所醫(yī)”基金可持續(xù)的基礎(chǔ)。醫(yī)保相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)廣西實際，探索退休職工繳納部分保費，以緩解人口老齡化帶來巨大的基金支付壓力，保障退休與在職職工醫(yī)保基金籌資的公平性[10]。其次，可以借鑒法國以“普通社會繳費”逐漸取代雇員繳費的籌資方式[11]，以個人或家庭收入作為繳費基數(shù)，減小職工與居民間的籌資差異，改善衛(wèi)生籌資的公平性，保障基金來源的可持續(xù)性和更加合理性，提高基金籌資水平，為“三保合一”奠定籌資基礎(chǔ)。

4.2 加快醫(yī)療保險和醫(yī)療救助的無縫銜接

最新一輪的國務(wù)院機構(gòu)改革，組建國家醫(yī)療保障局，將醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、藥品醫(yī)療服務(wù)價格等方面職能進行整合，對于解決貧困人口、大病家庭“看病貴”，保障其“病有所醫(yī)”實現(xiàn)健康脫貧意義重大[12]。為此，廣西應(yīng)在國務(wù)院機構(gòu)改革指示下，加快做好基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助的無縫銜接，對廣西的貧困人口進行摸底調(diào)查，對困難家庭建檔立卡，精準扶持。同時，嚴防已脫貧的人口因為疾病、大病“因病返貧”。對于患大病的困難家庭在起付線和封頂線上應(yīng)給予重點傾斜，真正為大病家庭“病有所醫(yī)”兜底，使廣西居民切實感受到醫(yī)療保障制度的優(yōu)越性。

4.3 充分發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用，提高 “病有所醫(yī)”效率

醫(yī)保的杠桿作用主要體現(xiàn)在通過待遇差別化引導患者合理就醫(yī)。首先，是在不同等級醫(yī)療機構(gòu)上的引導，以實現(xiàn)分級診療的目的[13]；其次，是對門診和住院患者的引導。為此，對職工醫(yī)保也應(yīng)通過待遇差別化的方式引導職工進行分級診療。在門診方面，廣西應(yīng)在醫(yī)保基金合理測算的基礎(chǔ)上適度放開門診統(tǒng)籌，對于居民醫(yī)保可以逐步提高門診封頂線，設(shè)置單次就診起付線和合理的門診報銷比例；對于職工醫(yī)保，可以探索提取個人賬戶中的部分基金建立基層門診統(tǒng)籌，從而激勵參保者小病、常見病能夠在門診解決，降低住院率，減少不必要醫(yī)保基金支出，促進衛(wèi)生資源利用合理化，提升“病有所醫(yī)”效率。

4.4 加強健康管理，在源頭上保障“病有所醫(yī)”

狹義的“病有所醫(yī)” 廣西已基本實現(xiàn)，但是廣義上的“病有所醫(yī)”還應(yīng)包括少生病。近年來，人民群眾健康意識提升，健康管理需求量大，各有關(guān)部門應(yīng)順應(yīng)人民群眾衛(wèi)生健康需求，積極推動供給側(cè)改革。為推動健康中國戰(zhàn)略，梳理大衛(wèi)生、大健康理念，我國重新組建了國家健康委員會，逐步將以治病為中心轉(zhuǎn)化為以人民健康為中心[14]。我國的醫(yī)療保險制度也應(yīng)適應(yīng)全民“大健康”的發(fā)展理念，在關(guān)注保險屬性的同時，關(guān)注健康屬性，逐步向健康保險轉(zhuǎn)變[15]。可以通過探討將健康管理的相關(guān)內(nèi)容與醫(yī)療保險相結(jié)合，鼓勵職工和居民定期進行健康體檢，有的放矢的防病治病，從源頭上為“病有所醫(yī)”兜底，在廣義上實現(xiàn)廣西居民的“病有所醫(yī)”，對于建設(shè) “健康廣西”意義深遠。