右心室、肺動脈多發性心臟黏液瘤一例臨床病理特征及文獻復習

彭發全，許國富

作者單位： 310005杭州，浙江中醫藥大學附屬第二醫院

心臟黏液瘤是最常見的原發性心腔內良性腫瘤，占75%～95%，多發生于心房，特別是左心房，占75%，23%位于右心房，約2%位于心室，極少數發生于瓣膜，右心系統則多發非黏液性腫瘤和原發惡性腫瘤[1]。本文就臨床上遇見1例發生于右心室和肺動脈主干、左右肺動脈多發性黏液瘤進行報道分析，并結合文獻復習心臟黏液瘤臨床表現及病理形態特征?，F報道如下。

1 病例

患者女性，30歲，因胸悶1周，暈厥3次就診?；颊咦栽V在進行重體力活動時出現胸悶，心慌，幾分鐘后出現意識喪失，無口吐白沫、無抽搐、無大汗淋漓及大小便失禁，約10m in后蘇醒出現惡心、嘔吐3次，嘔吐胃內容物，休息時胸悶、心慌可緩解。類似癥狀1周內曾發生3次，遂急診來本院醫治。既往無冠心病，高血壓病史，血壓 120/80 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。心電圖提示：竇性心律，電軸輕度右偏，心臟順鐘向轉位，部分T波改變。心臟彩超提示：急性肺動脈栓塞（31 mm×26 mm，栓子性質待定），肺動脈重度高壓（T1法100 mmHg），右心房、室擴大，三尖瓣重度關閉不全。肺動脈增強CT示肺動脈主干（主肺動脈）、左右肺動脈干及其2級分支肺動脈栓塞。

入院后給予手術治療，患者取仰臥位，氣管+靜脈全身麻醉成功后，氣管插管機械通氣，于右頸內靜脈及左橈動脈分別置管；常規消毒鋪巾后，沿胸部正切口，逐層開胸，懸吊心包后，見心臟及主動脈大小無明顯異常，肺動脈明顯增粗，可及震顫，右心室可及明顯腫塊，直徑約3 cm；常規建立體外循環（CPB），待活化凝血時間（ACT）＞ 480 s，轉機，降溫，阻斷上腔靜脈及升主動脈遠端，切開右室流出道，見大量黃白色新生物侵占右心室、肺動脈干以及左右肺動脈，侵及肺動脈瓣，縱行肺動脈，探查見黃白色新生物，包膜完整，帶蒂，質韌，給予完整清除右心室、肺動脈主干以及左肺動脈內新生物。分離右肺動脈，縱行切開，見新生物充滿管腔，完整切除，縫合右肺動脈以及肺動脈切口。復溫，開放升主動脈，心臟自動復跳，恢復心跳呈竇性。

病理特征：巨檢見分葉狀組織4枚，大小分別為5cm×2cm×1cm、2.5cm×2cm×1 cm、2cm×1.5cm×1cm、1.5cm×1cm×1cm，包膜完整，切面灰白，灰黃色，半透明，質韌（圖1）。鏡檢：腫瘤呈分葉狀或絨毛狀突起，主要由黏液樣瘤細胞和黏液基質構成。黏液細胞細長梭形、卵圓形，胞質豐富，嗜酸性，部分胞質內可見空泡；核較深染，梭形或卵圓形，無異型，未見明顯核分裂相（圖2）。黏液瘤細胞圍繞條索狀血管排列，血管豐富且呈分枝狀，無內皮細胞襯覆，可見薄壁平滑肌組織，部分管腔未開放（圖3）。瘤細胞和黏液樣基質呈致密和疏松交錯排列，致密區細胞豐富，疏松區水腫淡染及布滿嗜伊紅纖維素樣物。間質見有少量淋巴細胞浸潤，伴有灶性出血。腫瘤表面可見被覆單層扁平上皮。免疫組化標記：Vim陽性，CD34陽性（圖4），SMA局灶陽性，S-100陰性，CD68陰性，Ki67＜5%。

2 討論

圖1 大體標本呈分葉狀，包膜完整，切面灰白，灰黃色，半透明，質韌

圖 2 腫瘤呈分葉狀或絨毛狀突起，主要由黏液樣瘤細胞和黏液基質構成（HE，×100）

圖3 黏液細胞圍繞條索狀血管排列，血管豐富且呈分枝狀，間質疏松水腫（HE，×100）

圖 4 免疫組化 CD34陽性（HE，×100）

心臟黏液瘤是最常見的心臟良性腫瘤之一，患者年齡在2～97歲，平均發病年齡50歲，67%為女性，33%為男性[2]。臨床上心臟腫瘤以良性腫瘤為主，良性腫瘤中75%～95%為黏液瘤，文獻報道多發生于心房，特別是左心房，其中75%有蒂與卵圓窩旁的房間隔相連，外觀上呈息肉或葡萄狀突入腔內生長，由于造成血流不暢，常伴血栓形成，部分患者臨床上有一次或多次栓塞史而就診[3]。本例發生于右心室及肺動脈主干、左右肺動脈分支，實屬少見。

心臟黏液瘤臨床表現多樣性，主要取決于腫瘤發生部位，而在較小程度上與形態學相關，如腫瘤的大小、生長速度、位置、瘤蒂長短及有無脫落等，大約20%的心臟黏液瘤無癥狀，這些腫瘤通常＜40 mm[2]。臨床主要表現為腫瘤阻礙靜脈回流或者房室瓣膜口，引起血流動力學改變，患者出現胸悶、心悸、氣促及呼吸困難等，一般由腫瘤阻塞二尖瓣口引起。黏液瘤可因瘤栓脫落導致各個部位栓塞，其中腦栓塞多見；黏液瘤部分脫落引起器官栓塞和阻塞房室瓣膜口可導致暈厥或引起惡性心律失常，甚至導致心力衰竭，嚴重者會引起猝死。本例腫瘤較大且系多發，主要位于右室流出道，血流阻力增大，血流量減少，血流動力學發生改變，阻礙靜脈血進入肺組織內進行氣體交換。因此，臨床上重體力勞動需氧量增加時表現為胸悶、心慌氣促及暈厥，休息時緩解。

黏液瘤多自心壁凸入心腔內生長，瘤體通過蒂與心壁相連，瘤蒂大多數附著房間隔，體積大的腫瘤可無蒂或有蒂，但附著部位總是分散的，通常位于卵圓窩區。腫瘤多為單個，也有多個，位于同一心腔或不同心腔。大多呈球狀、分葉狀，息肉狀或乳頭狀，也有的呈絨毛狀，指狀突起，表面光亮呈膠凍狀外觀，大小為幾毫米至14 cm，質量為2～250g，多有出血、壞死，易脫落。脫落的瘤組織有極強的種植能力，能與栓塞部血管壁融為一體。黏液瘤的良、惡性判斷除組織形態分化程度外，要依其生物學行為來綜合判斷[4]。本例術中見大量黃白色新生物侵占右心室、肺動脈干及左右肺動脈，侵及肺動脈瓣，瘤組織呈分葉狀，包膜完整，切面灰白、灰黃色，半透明，質韌。

黏液瘤主要由黏液基質和散在的細胞成分為主，后者由不同類型細胞構成。主要細胞為黏液瘤細胞，表現為梭形、星芒狀或多邊形，胞質通常呈淡嗜伊紅色，有時可見細胞空泡，核深染，圓形，卵圓形，呈散在或灶狀分布，有些細胞連接呈條索狀，圍繞血管呈單層或復層排列，或形成網狀結構；有些聚集成巢狀，或單一的束狀，或者呈袖套狀排列，約5%的區域可見腺樣結構。黏液基質富含酸性黏多糖，AB-PAS染色呈藍色，間質中可見不同程度的炎細胞浸潤和含鐵血黃素沉積，可伴出血壞死、鈣化。纖維組織主要分布在腫瘤的蒂部，常見較大的厚壁動脈。瘤體表面可見單層扁平上皮被覆，與心臟或血管壁內皮有移行。大部分黏液瘤顯微鏡下可見到3種結構：（1）單細胞為主型，主要由梭形或星芒狀的黏液瘤細胞散在排布于黏液基質中；（2）條索狀血管為主型，這些血管并不成熟，呈雞爪樣外觀，有或無管腔，內可觀察到紅細胞，管壁由數層細胞圍成，但無平滑肌及血管內皮；（3）血管瘤型，黏液瘤細胞圍繞而成擴張的血竇，其內充滿紅細胞，血竇壁多為單層，在黏液瘤細胞及由其排列成的結構周圍多圍繞以黏液空暈[5]。本例主要為單細胞和條索狀血管混合型，致密區黏液瘤細胞圍繞條索狀血管排列，細胞豐富，血管呈分枝狀，細長，部分管腔未開放。疏松區為水腫的黏液樣基質和淡染的嗜伊紅纖維素樣物。

心臟黏液瘤組織來源仍存在爭議，有以下幾種學說：（1）來源于心內膜下和心內膜間質的原始多潛能間充質細胞，可以向不同的細胞分化；（2）黏液瘤組織所伴有的腺樣結構起源于心內胚層異位或前腸胚胎殘余[6-7]；（3）另有研究顯示心肌特征性轉錄因子mRNA最近被從黏液瘤溶解物中檢出，提示黏液瘤細胞有心肌樣分化，可能起源于心肌前體細胞[2]。Wang等[8]發現黏液瘤細胞彌漫表達Vimentin，局部表達CD34、SMA和CD68，支持心臟黏液瘤起源于多潛能間充質細胞，可以向脈管、平滑肌及組織細胞分化。劉尚典等[9]的研究支持黏液瘤的間葉源性特征，但否認了血管內皮分化及上皮分化特征。何霞等[10]報道的14例黏液瘤Vimentin呈彌漫強陽性，SMA呈灶狀陽性，支持黏液瘤細胞來源于間葉組織并有部分向肌細胞分化的特征。本例免疫組化顯示Vim陽性、CD34陽性，SMA局灶陽性，也支持黏液瘤細胞起源于多潛能間充質細胞，并部分向平滑肌組織分化。