食管癌術后經空腸造瘺腸內營養的效果觀察

夏麗紅，李 川，田玉芹，李彩蓮

［作者單位］266071山東青島，海軍第九七一醫院（夏麗紅）；266003山東青島，青島大學附屬醫院胸外科（李川，田玉芹，李彩蓮）

腸內營養（enteral nutrition，EN）是一種簡單、安全、有效和經濟的臨床營養支持方法，腸內營養能夠促進腸功能的恢復，保護腸黏膜屏障，減少腸源性感染，改善營養狀態和免疫功能，“只要腸道有功能，就首先使用EN”已成為臨床營養支持的基本原則［1］。筆者對2015年8月—2017年8月行食管癌切除術69例患者，術后均給予空腸造瘺腸內營養，取得滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般情況 2015年8月—2017年8月行食管癌切除術患者69例，男65例，女4例；年齡52～80歲，平均（62.25±7.69）歲。術前行胸部、上腹部增強CT掃描、頸部彩色多普勒超聲探查、全身骨核素掃描、纖維胃鏡檢查及活檢，行心電圖、心臟超聲、肺功能等檢查，抽血查血常規、生化、血凝常規、免疫功能等，明確為食管中、下段鱗癌，手術適應證明確，排除手術禁忌證，中段食管癌行腔鏡輔助經上腹-右胸-左頸食管癌切除術，下段食管癌行腔鏡輔助經上腹-右胸食管癌切除術，管狀胃代食管，并將管狀胃置于原食管床內，術中置入空腸造瘺營養管。入組標準：（1）確診為食管癌中、下段癌，行食管癌切除術；（2）術后按計劃成功實施空腸造瘺腸內營養；（3）術前未行放化療等輔助治療；（4）無慢性腸道疾病。

1.2 腸內營養策略 術后第1天給予溫鹽水250ml，經空腸造瘺管內泵入；術后第2天給予空腸營養液500 ml，第3天給予1000 ml，第4天起給予全量營養液1500～2000 ml；術后第8天開始經口流質飲食，第九天開始半流質飲食，第10天停用空腸造瘺營養；補鉀4 g/d；根據體重及患者口渴感受，間斷經空腸造瘺管注入溫開水以補充補液量之不足。術中胸導管結扎患者選用百普力［紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，每 500 ml含能量 500 kJ，糖類 88 g，蛋白質20.0 g，脂肪8.35 g，無膳食纖維］作為腸內營養液，糖尿病患者選用康全力［紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，每500 ml含能量375 kJ，糖類42 g，蛋白質16g，脂肪16 g，膳食7.5 g］，其余患者均使用能全力［紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，每500 ml含能量 750 kJ，糖類 92 g，蛋白質 30.0 g，脂肪 29.2 g，膳食纖維7.5 g］。術后前3 d能量及液體之不足通過靜脈營養補足，術后第四天起停用靜脈營養。空腸營養液均通過輸注泵勻速泵入，從40 ml/h開始，逐步增加到120 ml/h，若輸注過程中患者出現腹脹或腹瀉等不適，排除腸道梗阻或感染等因素，減慢輸注速度，給予對癥治療，術后注意防止患者便秘。

1.3 檢測指標 （1）營養指標：檢測患者術前、術后第 1、3、7、10天（清晨 6點，輸注營養液前抽取肘靜脈血）血紅蛋白（HB）、血細胞比容（HCT），血清白蛋白（ALB）、前蛋白（PAB）。（2）免疫指標：檢測患者術前、術后第 1、3、7、10 天（清晨 6 點，輸注營養液前抽取肘靜脈血）血淋巴細胞總數（LYM）及血清免疫球蛋白（IgG、 IgM、 IgA）水平。 （3）不良反應：觀察腸內營養實施過程中腹脹、腹瀉等不良反應發生情況，觀察肺部感染、吻合口瘺發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0軟件進行數據統計分析，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

患者圍手術期營養指標變化見表1，患者外周血淋巴結細胞總數（LYM）術后第1天即明顯降低，以后逐漸回升；患者血紅蛋白、血清白蛋白、血清前蛋白水平在術后第1天明顯降低，術后第3天降至最低，術后第7、10天有明顯回升。

免疫指標變化見表2，患者血清免疫球蛋白IgG水平術后第1天即明顯降低，術后第3天降到最低，術后第7天、第10天有明顯回升。

所有病例均成功完成空腸造瘺營養，腸內營養期間腹脹不適9例，腹瀉4例，經過對癥治療，均逐漸好轉并完成腸內營養；術后肺部感染3例，經過抗炎及對癥治療治愈；頸部吻合口瘺兩例，吻合口瘺確定后再次禁食并恢復空腸造瘺營養，直至吻合口瘺愈合，無胸內吻合口瘺發生。所有患者均治愈出院。

表1 圍術期營養指標變化

表2 圍術期免疫指標變化

3 討論

由于腫瘤造成的食管梗阻，使患者進食量不足，食管癌患者本身的高代謝及應激狀態又可使患者機體能量需要增加，從而形成攝入相對不足，組織消耗增加的負氮平衡［2］。食管癌切除術是目前食管癌首選的治療方法。食管癌切除手術創傷大，機體應激反應強，加之術前患者較長時間腫瘤負荷，吞咽困難，進食不足，術后早期患者營養狀況和免疫功能仍會進一步惡化，影響患者吻合口愈合，降低患者對肺部及全身感染的抵抗力，增加術后并發癥發生風險。因此，食管癌術后營養支持是術后早期愈合及術后康復治療的重要基礎。成人圍手術期營養支持指南推薦［4］：消化道功能正常或具有部分消化道功能患者應優先使用腸內營養，如果EN無法滿足蛋白質或能量目標量時可行腸外營養補充。早期行腸內營養不僅可以改善患者術后的營養水平，達到全面均衡營養，還可以促進腸功能恢復，減少相關手術并發癥的發生，并在一定程度上調節全身免疫功能。

消化道在術后4 h左右就可擺脫麻醉的影響，恢復大部分消化功能，小腸在6 h左右即可恢復部分功能，6～10 h后即可以恢復正常吸收功能。多數學者認為，術后應早期給予EN支持。有人認為，患者術后6～12 h就能接受EN支持。多數學者認為，最理想的 EN 應于術后 24～48 h 內開始［5，6］。該組病例顯示：由于手術創傷應激，以及術中失血等原因，患者營養狀況在食管癌切除術后第1天即明顯下降，同時患者免疫功能也明顯降低；在術后3 d時患者營養狀況和免疫功能仍進一步降低，可能與術后早期應激反應、高分解代謝、術后進一步失血失液以及術后早期營養補充相對不足有關。該研究經驗是，術后第1天即通過空腸造瘺給予少量溫鹽水；術后第2天開始給予少量腸內營養液，并根據患者病情選擇合適的種類，逐漸加量至全量腸內營養；術后前3 d腸內營養不足，通過腸外營養補充（包括各種維生素及微量元素）；術后第4天起開始全量腸內營養。隨著腸內營養實施和患者術后逐漸康復，手術應激反應逐漸減低，負氮平衡狀況逐漸改善，術后失血失液明顯減少，患者營養狀況、免疫功能隨之逐步恢復，術后第7天和第10天時檢測患者營養狀況及免疫功能明顯改善。臨床觀察，患者精神狀態、自我感受也逐步好轉，體力恢復，咳嗽有力，下床活動增加。

腹脹、腹瀉是影響腸內營養順利實施的最常見因素，尤其在剛達到全量腸內營養時，最容易發生腹脹、腹瀉不適。該組發生腹脹、腹瀉共13例，經過對癥治療均能堅持實施腸內營養。一旦發生腸內營養相關不適，不必急于停止腸內營養，需要仔細分析原因，給予相應治療，包括減慢輸注速度，間斷輸注溫開水，營養液加熱，腹部熱敷及相應藥物治療等措施，患者均能逐漸好轉并適應。該組患者腸內營養實施期間，雖然給予全量營養液，但患者普遍有口渴感，液體補充量相對不足，醫護人員指導患者根據口渴程度，間斷經空腸造瘺管注入溫開水，有效減輕了患者口渴不適。

術后早期吻合口漏的發生與吻合方式、吻合位置、局部血液循環、吻合口張力、營養狀況、肺部感染等多種因素有關，該組發生術后早期頸部吻合口瘺2例，無胸內吻合口漏發生，吻合口漏發生率2.90%。術中精細操作，確切吻合，保證管胃良好血運，保持管胃在食管床內無張力狀態，大網膜包埋吻合口，術后充分引流，是減少吻合口漏的有效手段。多個研究提示腸內營養較腸外營養能降低吻合口漏的發生［7］，可能與腸內營養能明顯改善全身營養狀況及免疫功能，促進胃腸蠕動，減少消化液反流對吻合口的刺激有關。腸內營養的實施，有利于患者術后營養功能、免疫功能的恢復，有利于減少術后并發癥，提高了患者的術后舒適度，是快速康復外科重要措施之一［8］。