院內首例“腦深部電刺激術”編碼的體會

韋新理

摘要 目的：醫院首例手術是醫院外科手術技術水平提開的重要標志，對醫院和科室臨床、教學、科研水平的發展都具有十分重要的意義，該文通過闡述院內首例“腦深部電刺激術”的手術操作分類編碼中遇到的問題及解決問題的全過程，探討編碼員在日常工作中應該具備的編碼能力及綜合素質。編碼員應具備扎實的編碼知識和相應的醫學知識并加強與臨床醫師的溝通，才能避免出現錯編、漏編，提高編碼人員的編碼正確率。

關鍵詞 腦深部電刺激術;院內首例手術;ICD-9-CM-3

手術操作分類對于一家醫院的數據統計、管理、醫療、教學和科研等方面都十分重要。手術操作分類編碼已成為醫院必須進行的一項基本工作[1]。隨著醫療技術的日益發展，以及新的外科技術、新的治療方式的層出疊現，各醫院都在不斷引進新的醫療設備及開展新的、高端的醫療技術，因此院內開展的首例手術對手術科室和醫院的發展具有跨時代的意義。對編碼員而言，對院內開展的首例手術病例進行分析并正確編碼，既是醫院今后病例資料檢索與統計的前提，同時也是編碼員編碼能力和綜合素質提高的重要途徑。本文通過闡述院內首例“腦深部電刺激術”的手術操作分類編碼中遇到的問題及解決問題的全過程，探討編碼員在日常工作中應該具備的編碼能力及綜合素質，總結院內首例手術編碼的經驗，現報告如下。病歷資料

患者，女，57歲。主訴：動作遲緩，四肢不自主震顫8年，加重10個月。既往美多巴藥物治療可以改善癥狀。運動系統檢查：右利手，四肢肌張力偏高，步態為小碎步步態，右側肌力5級，左側肌力5級，共濟運動檢查未見異常，感覺系統檢查不配合。臨床診斷：帕金森病。

手術記錄：患者取仰臥位，局麻下安裝LeKsell立體定位儀框架，在CT定位下確定雙側STN的解剖位置：左側：X115.5mm，Y96.5mm，Z100.5mm：右側：X91mm，Y96mm，Z100mm;固定頭架。局麻下冠狀縫前Icm，兩側旁開4cm。兩側做約6cm直線切口，手搖鉆鉆孔1枚，“十”字切開硬腦膜，在定向儀向下右側STN植入微電極做標志，電生理下可檢測出目標核團放電。依上述方法在左側STN植入微電極做標志，電生理下可檢測出目標核團放電。通過皮下隧道將右側電極尾端引到左側，縫合右側切口，暫時封閉左側切口。氣管插管全麻后，在左側鎖骨下2cm橫行切開約7cm，分離皮下左一囊袋，后在左側耳后切開約5cm，用皮下隧道針自左側頭部切口至左側耳后至左鎖骨下做一皮下隧道，將刺激電極的尾端與左側耳后切口處與連接線相連，在左側鎖骨下皮下囊袋處植入腦深部電刺激脈沖發生器，然后與連接線相連，檢查脈沖發生器連接可靠無誤后逐層關閉切口。

手術編碼查找方法：參照國際疾病分類第9版臨床修訂版手術與操作ICD-9-CM-3 2011修訂版，首先確定主導詞“植入”，具體查找方法如下：植入-電極-腦-深部02.93。

核對手術類目表：02.93顱內神經刺激器導線植入或置換術（深部電極），但還應注意細目下的另編碼如何：01.20（顱神經刺激脈沖發生器的置入與置換），86.94-86.98（皮下神經刺激脈沖發生器的置入），86.94：單列神經刺激器脈沖發生器置入或置換，未指出可再充電的，86.95：雙列神經刺激器脈沖發生器置入或置換，未指出可再充電的，86.96：其他神經刺激器脈沖置入或置換，86.97：單列可充電型神經刺激器脈沖發生器置入或置換，86.98：多列（兩列或多列）可充電型神經刺激器脈沖發生器置入或置換。

臨床醫生在病案的手術記錄中只簡單描述手術名稱為“腦深部電刺激術”，但未能將手術中輔助手術操作及使用的神經刺激器脈沖發生器類型和植入的具體裝置進行詳細描述，經過查閱大量相關的手術文獻，仔細斟酌、分析病案資料并與臨床醫生及時深入地溝通，最終確定該手術名稱應為“顱內神經刺激器導線植入（深部電極）”+“顱神經刺激脈沖發生器的置入”+“多列（兩列或多列）可充電型神經刺激器脈沖發生器置入”。因此得出該病例的手術主要編碼02.93，附加編碼01.20 86.98。

討論

醫院的首例手術是醫院外科手術技術水平提升的重要標志，對醫院和科室的臨床、教學、科研都具有十分重要的意義。編碼員對院內開展的首例手術病例進行準確分析并正確編碼，既是醫院今后病例資料檢索與統計的前提，同時也是編碼員編碼能力和綜合素質提高的重要途徑。帕金森病是中樞神經系統常見的退行性疾病，臨床以靜止性震顫、僵硬、運動遲緩為主要表現，一般以中老年人為主要發病對象。患者雖然使用多巴胺制劑進行治療但仍不能阻止病情的發展，并且導致很多難以忍受的不良反應，如胃腸道反應、異動、“開關”現象、幻覺等。腦深部電刺激術是通過腦立體定位手術方法進行精確的神經核團靶點的定位，并植入刺激電極進行高頻電刺激，從而可以起到抑制因多巴胺能神經元減少而過度興奮的神經元電沖動的作用，降低相應核團的興奮性起到改善帕金森癥狀、控制癲癇發作、緩解疼痛的作用[2]。腦深部電刺激術之所以得以迅速發展，是因為其具有非破壞性、可調控性的特性，可以逐步取代毀損類的手術，并成為雙側肢體癥狀或軸性癥狀的中晚期帕金森病人的首選外科治療方案[3]。廣西壯族自治區江濱醫院緊跟功能神經外科的發展趨勢，開展了院內首例腦深部電刺激術，筆者對首例手術進行手術編碼，通過對院內首例手術的手術編碼，探討編碼員在日常工作中應該具備的編碼能力及綜合素質并總結院內首次手術編碼的經驗。

首先，編碼員應具備扎實的編碼知識和相應的醫學知識，嚴肅謹慎的科學態度以及精益求精的工作作風。編碼員減少錯編、漏編的必由之路就是以強烈的責任感與事業心深入地學習ICD-10和ICD-9-CM-3的編碼原則，養成及時查閱編碼工具書進行核查的習慣。同時還應樹立良好的信息意識，時刻關注院內各臨床科室開展的新技術、新療法，及時了解、掌握最新學術動態，主動收集和研究相應的病案資料并積極查閱相關文獻資料，在編碼過程中嚴格按手術操作分類的查找方法進行查找編碼，同時注意細目下的“包括”“不包括”“另編碼任何”的提示，最大限度地確保醫院新技術、新療法的相關病案編碼的準確性、完整性，避免錯編、漏編，為醫療科研檢索提供更為精準的數據[4]。其次，臨床醫師規范的書寫手術操作記錄及準確地填寫病案首頁的手術操作名稱是確保編碼準確性的關鍵之一，臨床醫師對病案書寫的嚴謹與否直接影響到了編碼員手術編碼的正確性，因此對手術操作的正確規范化書寫是每一名臨床醫生應盡的職責，在病案中做到詳盡、規范、正確、完整地描述手術操作過程，填寫標準的手術操作名稱，向編碼員提供正確的醫療信息，以保證手術編碼的準確性[5]。但實踐中，通常臨床醫生只重視診療和手術技術，而忽視病案的書寫，進而給編碼員的編碼工作帶來困難，此時，必須更加強調編碼員與臨床醫生建立有效的溝通機制，詳細地了解疾病的發展過程、治療手段、手術方式等，以做到準確編碼[6]。

總而言之，手術編碼主要就是為臨床研究、臨床教學提供更準確、更有效的數據來源。因此，對于編碼人員來說，要確保手術編碼，尤其是院內首例手術編碼的準確性，就必須得加強學習，吸收新知識、提高業務水平，更重要的是要加強與臨床醫生的溝通，對于那些不明確以及不詳細的手術操作術語，除了要翻閱手術記錄外，更應及時與相關手術醫生進行溝通交流，讓臨床醫生明白一個明確和詳細的手術操作術語對手術操作分類的重要性，以便提高編碼人員的編碼正確率。

參考文獻

[1]劉愛民.病案信息學[M].北京：人民衛生出版社，2016：196.

[2]張建國，馬羽，劉煥光.腦深部電刺激術在中國的發展現狀[J].中國神經精神雜志，2009，35（7）：385-387.

[3]張勇，林軍，劉窗溪，等.立體定向腦深部電刺激術治療帕金森病[J].立體定向和功能性神經外科雜志，2012，25（5）：257-260.

[4]程成，張冬艷，徐長妍.兩例院內首例手術編碼引發的思考[J].中國病案，2017，18（10）：36-38.

[5]汪滿仙，江惠婷，申放.冠狀動脈支架置入及栓塞灌注介入治療編碼體會[J].中國病案，2010，11（2）：34-35.

[6]王秀茹.提高ICD編碼準確性的探討[J].中國病案，2015，16（8）：24-25.