新生兒體質量對初產婦恥骨直腸肌彈性和形態的影響

劉 娟，周愛云

(南昌大學第一附屬醫院超聲診斷科，江西 南昌 330006)

圖1 腔內超聲測量PR厚度 A.靜息狀態； B.最大收縮狀態 圖2 PR的SWE圖像 A.靜息狀態； B.最大收縮狀態

妊娠和分娩是女性盆底肛提肌群損傷的重要影響因素[1]。恥骨直腸肌(puborectalis， PR)是盆底肛提肌群的重要組成部分，其圍繞尿道、陰道、直腸，于直腸肛管連接處的背側形成“U”形袢，是一條強有力的“U”形吊帶，對支持盆腔器官發揮著重要作用。近年來，巨大兒(新生兒出生體質量≥4.0 kg)逐漸增多，在我國的發生率約為7%[2]，而新生兒體質量是初產婦肛提肌損傷的獨立危險因素[3]。實時剪切波彈性成像(shear wave elastography， SWE)是一種可用于測量組織彈性的新技術。本研究聯合應用實時SWE技術和腔內超聲，定量評價新生兒體質量對初產婦PR彈性和形態的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016年12月—2018年2月我院產后6～8周的初產婦65名，均為足月單胎且經陰道自然分娩，年齡21～33歲，平均(26.3±2.9)歲，既往無尿失禁、器官脫垂、神經肌肉疾病史，無引產、盆腔手術、盆腔巨大包塊史，均未經產鉗、胎吸助產。根據新生兒出生體質量，將初產婦分為新生兒體質量正常組(A組，新生兒體質量為2.5～<4.0 kg，n=50)和巨大兒組(B組，新生兒體質量≥4.0 kg，n=15)。

選擇同期健康未育且有性生活史的女性60名為對照組，年齡20～33歲，平均(25.4±3.4)歲。本研究經本院倫理委員會審核批準，所有受檢者均知情同意。

1.2儀器與方法 采用Supersonic Imagine Aixplorer型實時SWE超聲診斷儀，SE12-3腔內探頭，頻率3～12 MHz。檢查前囑受檢者排空膀胱、直腸，檢查時取截石位。將外覆安全套的腔內探頭置于陰道外口，取盆底正中矢狀面顯示肛直腸角，然后將探頭旋轉約20°～30°，可獲得盆底左、右旁矢狀切面，即可清晰顯示PR，表現為低回聲區內的帶狀高回聲，分別測量雙側PR在靜息和最大收縮狀態下的厚度(圖1)，并計算差值。當探頭切面清晰顯示PR纖維的長軸走行時，啟動SWE程序，彈性成像最大量程設定為180 kPa，使扇形取樣框覆蓋PR，ROI設置為直徑為5 mm的圓形，待圖像穩定后凍結圖像，分別測量雙側PR在靜息和最大收縮狀態下的楊氏模量(圖2)，并計算差值。PR厚度與楊氏模量的測量部位均選擇PR前部(尿道水平)。

1.3統計學分析 采用SPSS 17.0統計分析軟件。計量資料以±s表示，2組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

A組、B組初產婦與對照組未育女性年齡、身高差異均無統計學意義(P均>0.05，表1)；A組初產婦分娩新生兒體質量為(3.33±0.38)kg，B組為(4.18±0.12)kg，差異有統計學意義(t=-13.826，P<0.001)。

2.1PR厚度比較 A組、B組初產婦與對照組未育女性靜息和最大收縮狀態下雙側PR厚度及收縮前后差值總體差異均有統計學意義(P均<0.05)，且對照組、A組、B組依次減低，兩兩比較差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表2。

表1 A組、B組初產婦及對照組未育女性一般資料比較(±s)

表1 A組、B組初產婦及對照組未育女性一般資料比較(±s)

組別年齡(歲)身高(cm)A組(n=50)26.0±2.8159.26±5.92B組(n=15)27.0±3.4162.33±3.58對照組(n=60)25.4±3.4159.35±6.16F值1.6041.785P值0.2050.172

2.2PR楊氏模量比較 A組、B組初產婦與對照組未育女性靜息和最大收縮狀態下雙側PR楊氏模量及收縮前后差值總體差異均有統計學意義(P均<0.001)，且對照組、A組、B組依次減低，兩兩比較差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表3。

3 討論

妊娠及分娩均會影響盆底支持組織，從而改變盆底組織結構[4]。盆底肛提肌群主要由PR、恥尾肌和髂尾肌組成，其中PR是肛提肌群最強大的部分。目前主要通過三維超聲、斷層超聲顯像和MRI顯示產后PR形態學損傷[5-7]，但均不能具體量化評價PR的彈性。SWE是一種新型的彈性成像技術，通過發射聲輻射脈沖激勵組織結構以產生足夠強度的剪切波，以高速成像和彩色編碼技術實時顯示組織彈性圖，并定量測量組織的楊氏模量，組織越硬，楊氏模量越大。近年來，SWE應用于肌肉方面的研究[8-10]日益增多，結果表明SWE測量PR的彈性模量具有較好的可重復性[11]。本研究以SWE測量PR的楊氏模量，以腔內超聲測量PR的厚度，定量評價新生兒體質量對經陰道分娩初產婦PR的彈性及形態的影響，從而進一步評估初產婦PR的收縮功能。本研究測量部位選擇PR前部，因為此處是損傷好發部位，且彈性及形態變化最大[12-14]。

本研究結果顯示，初產婦雙側PR靜息和最大收縮狀態下的厚度及差值、楊氏模量及差值均低于未育女性(P均<0.05)，表明經陰道分娩后PR的彈性和形態同步發生改變，彈性降低，厚度變薄，收縮功能減低，提示經陰道分娩可對PR造成損傷。究其原因，可能是妊娠期增大的子宮使盆底結締組織逐漸擴張伸展，肌纖維變形，導致韌帶、筋膜等解剖結構發生張力性松弛；經陰道分娩時，肛提肌裂孔需擴張至靜息狀態的1.47倍或為最大收縮狀態的1.07倍，才能使胎兒順利娩出，盆底肌群及筋膜韌帶在整個產程中承受著過度拉伸和損傷。岳嵩等[15]研究發現瓦氏動作時盆底功能障礙組產婦雙側PR厚度較無盆底功能障礙組產婦變薄，亦表明經陰道分娩胎兒通過產道時擠壓產道周邊肌肉組織，可對PR造成一定程度的損傷。本研究進一步發現，分娩巨大兒的初產婦靜息和最大收縮狀態下的PR厚度及收縮前后差值、楊氏模量及收縮前后差值均低于分娩正常體質量新生兒的初產婦(P均<0.05)，表明妊娠和分娩巨大兒更易造成初產婦PR彈性及形態改變，導致收縮功能減低。既往研究[16]亦表明，妊娠和分娩巨大兒更易造成產婦肛提肌的損傷及功能變化，推測原因可能為新生兒體質量越大，對腹腔內部的壓力越大，從而加重對盆底神經肌肉的影響，使盆底組織膠原纖維松弛；經陰道分娩時盆底肌肉纖維過度伸展、張力下降，由此導致盆底肌群功能失調。

表2 A組、B組初產婦及對照組未育女性雙側PR厚度比較(mm，±s)

表2 A組、B組初產婦及對照組未育女性雙側PR厚度比較(mm，±s)

組別右側靜息狀態最大收縮狀態差值左側靜息狀態最大收縮狀態差值A組(n=50)6.22±0.93?6.82±0.91?0.60±0.27?6.40±1.07?7.04±1.07?0.64±0.29?B組(n=15)5.69±0.66?#6.11±0.69?#0.42±0.14?#5.79±1.14?#6.09±1.12?#0.31±0.12?#對照組(n=60)6.56±0.887.33±1.040.77±0.376.80±0.987.60±1.120.80±0.46F值6.37810.9988.9346.37112.06310.704P值0.002<0.001<0.0010.002<0.001<0.001

注：*：與對照組比較，P<0.05；#：與A組比較，P<0.05

表3 A組、B組初產婦及對照組未育女性雙側PR楊氏模量比較(kPa，±s)

表3 A組、B組初產婦及對照組未育女性雙側PR楊氏模量比較(kPa，±s)

組別右側靜息狀態最大收縮狀態差值左側靜息狀態最大收縮狀態差值A組(n=50)23.05±7.73?45.07±12.82?22.02±11.92?23.69±8.69?47.25±13.02 ?23.57±11.84?B組(n=15)15.87±6.02?#32.49±7.56?#16.62±5.09?#18.11±5.97?#30.61±7.08?#12.49±3.35?#對照組(n=60)31.43±10.8961.71±14.6130.28±14.8529.42± 9.6963.13±17.0433.71±16.44F值21.84739.0729.46611.86735.77617.115P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

注：*：與對照組比較，P<0.05；#：與A組比較，P<0.05

總之，本研究聯合應用SWE技術和腔內超聲定量評估初產婦PR彈性和厚度，發現產后PR同步發生彈性和形態改變；妊娠和分娩巨大兒更易造成初產婦PR彈性降低、厚度變薄，進而導致收縮功能減低，為臨床指導產后盆底康復訓練，預防盆底功能障礙性疾病的發生提供了參考。