經外側裂島葉入路與顳葉皮質入路治療基底節區高血壓腦出血患者療效觀察

林 雄

(百色市人民醫院神經外科，廣西 百色 533000)

高血壓腦出血是指患者長期的高血壓、腦動脈硬化促使其顱內小動脈發生病理性改變導致破裂出血，基底節區是高血壓腦出血的常見部位，患者表現為凝視、偏癱、偏身感覺障礙和偏盲，患者預后差常伴有不同程度的神經功能障礙[1]。基底節區高血壓腦出血的臨床治療主要以手術為主，手術的根本目的是清除顱內血腫，降低顱內壓，恢復神經功能，挽救患者的生命[2]。本文主要對比經外側裂島葉入路與顳葉皮質入路治療基底節區高血壓腦出血患者效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2014年1月～2017年3月腦外科收治的78例基底節區高血壓腦出血患者。納入標準：出血部位為基底節區，未出現腦疝，淺、中度昏迷或嗜睡，發病至就診時間<6 h。排除標準：呼吸或多器官臟器功能衰竭，凝血功能障礙，其他原因造成的腦出血，精神、智力障礙，破入腦室。用隨機數字表法將患者分為A組和B組各39例，兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1兩組患者一般資料比較

項目A組(n=39)B組(n=39)t/χ2值P值性別[例(%)] 男25(64.10)28(71.79) 女14(35.90)11(28.21)0.5300.467年齡(x±s,歲)64.95±5.2665.01±6.150.2670.733發病至手術時間(x±s,h)5.18±0.675.22±0.530.4590.541高血壓病程(x±s,年)11.99±2.6012.05±1.980.8200.180術前血腫量(x±s,ml)45.66±3.2946.19±2.840.5170.483術前GCS評分(x±s,分)9.21±1.819.34±1.320.1130.887

1.2方法：A組給予經外側裂島葉入路手術治療，入室后給予氣管插管全身麻醉，常規監測血壓、血氧飽和度、心率等生命體征，外側裂顱骨投影線前下向后上做斜切口或馬蹄形切口，長度約為6 cm，銑刀開4 cm×6 cm的骨窗并咬除蝶骨嵴，將硬腦膜剪開并懸吊四周，顯微鏡下解剖側裂池，促使腦脊液排放，再沿外側裂將額顳葉分開并進一步分離側裂溝直到深部島葉，明確血腫位置，在位于島葉皮層大腦中動脈分支無血管的區域切開1 cm，將血腫腔充分暴露，微型吸引器頭抽吸血腫，確認血腫抽吸干凈后徹底止血，可吸收止血材料貼附暴露腦組織表面，放置硅膠引流管后縫合。B組給予經顳葉皮質入路手術治療，入室后給予氣管插管全身麻醉，常規監測血壓、血氧飽和度、心率等生命體征，于顳部做馬蹄形切口，銑刀開4 cm×6 cm的骨窗，硬腦膜至骨窗邊緣呈放射狀切開，向四周牽引硬腦膜，經顳葉皮質到血腫腔，開顱穿刺，明確血腫位置，在顳上回皮質切開約2 cm，將切口周圍腦組織清除使血腫腔充分暴露，在顯微鏡下清除血腫，具體血腫清除方法與A組一致，常規放置硅膠引流管后縫合。

1.3觀察指標[3]：①血腫清除情況：大部分清除：血腫體積較清除前縮小90%以上；部分清除：血腫體積較清除前縮小50%～90%；未清除：血腫體積較清除前縮小<50%。血腫清除率=(大部分清除例數+部分清除例數)/總例數×100%；②GOS評分分級：隨訪6個月后采用格拉斯哥預后評分(Glasgow Outcome Scale)對患者恢復情況進行評價。Ⅰ級：死亡；Ⅱ級：植物狀態，或僅存在睡眠/清醒周期，眼睛能睜開等最小的反應；Ⅲ級：重度殘疾，清醒殘疾，日常生活需要照顧；Ⅳ級：輕度殘疾，在保護下可以獨立生活與工作；Ⅴ級：盡管有輕度的缺陷，但可恢復正常生活。GOS評分分級優良率=(Ⅳ級例數+Ⅴ級例數)/總例數×100%。③記錄并比較手術時間、術后并發癥發生情況。

2 結果

2.1兩組手術時間比較：A組為(116.24±15.30)min，B組為(180.59±12.54)min，A組患者手術時間較B組患者顯著縮短，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2兩組血腫清除情況比較：A組患者血腫清除率顯著優于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3兩組患者GOS評分分級比較：隨訪6個月顯示A組患者預后GOS評分優良率較B組患者顯著提高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4兩組患者術后并發癥比較：治療后A組術后并發癥發生率顯著低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表2兩組患者血腫清除情況比較[例(%)]

組別例數大部分清除部分清除未清除總清除A組3926(66.67)12(30.77)1(2.56)38(97.44)B組3913(33.33)19(48.72)7(17.95)32(82.05)χ2值10.414P值0.015

表3兩組患者GOS評分分級比較[例(%)]

分組例數Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級Ⅴ級優良情況χ2值P值A組391(2.56)2(5.13)5(12.82)20(51.28)11(28.21)31(79.49)9.9250.042B組392(5.13)9(23.08)10(25.64)12(30.77)6(15.38)18(46.15)

表4兩組患者術后并發癥發生情況比較[例(%)]

分組例數肺部感染腦梗死消化道出血術后再出血合計A組391(2.56)1(2.56)1(2.56)0(0.00)3(7.69)B組393(7.69)3(7.69)2(5.13)2(5.13)10(25.64)χ2值1.0541.0540.3472.0534.523P值0.3050.3050.5560.1520.033

3 討論

基底節區是高血壓腦出血常見的部位，若不給予及時有效的治療，腦出血6 h后患者局部微血管極易出現缺血性痙攣，周圍腦組織變性、壞死，周圍血腫不斷侵害腦組織出現不可逆的損傷，預后差，致殘率高，威脅患者的生命。基底節區高血壓腦出血目前缺乏詳細的手術指導及規范化指導方案，國內外學者對入路方式尚存在一定的爭議。

外側裂是顱腦手術中可靠的解剖標志之一，大腦中動脈及其分支容納其中，結構復雜，該裂隙可達到四疊體池以前的基底池內和周邊結構。經側裂島葉入路較經顳葉皮質入路手術治療基底節區高血壓腦出血具有以下優點[4]：①通過外側裂自然的通道直達到島葉皮質，通常血腫的位置距離島葉皮質最近，因此手術時對于患者的正常腦組織損傷最小；②經外側裂島葉入路手術過程中極易發現豆紋動脈等出血責任血管，能夠在較短的時間內精確止血，降低再出血的發生率；③進入角度合適，不需要過度的牽拉腦組織就可以充分暴露血腫部位，減少腦挫傷的發生，尤其適合處理深部血腫；④解剖側裂池，促使腦脊液排放，顱內壓顯著降低。

本研究顯示經外側裂島葉入路手術治療的患者血腫清除率、預后GOS評分優良率顯著高于經顳葉皮質入路的患者，且術后并發癥發生率顯著降低，差異均有統計學意義(P<0.05)。經外側裂島葉入路治療基底節區高血壓腦出血效果更好，血腫清除和止血更徹底，降低再出血的發生，經外側裂島葉入路進入血腫部位距離相對較短，切開島葉皮層后無需牽拉其他周圍組織，血腫即可充分暴露，能夠保護患者的皮質功能和深部的腦組織，有效保護好患者的視、語言功能區，解剖側裂池，促使腦脊液排放，同時可有效降低顱內壓，該手術視野開放，能夠準確、快速地對血腫進行清除，減少手術時間，且該入路與出血血管距離較近，可有效控制出血點，血腫清除更徹底，減少再出血的發生，促進患者神經功能的恢復[5]。

經外側裂島葉入路治療基底節區高血壓腦出血臨床療效雖然較好，但是在實際手術過程中還應該注意以下幾點：①在對外側裂進行分離時需保持耐心，避免對大腦中動脈、分支和周圍腦組織造成損害，可以使用腦棉保護周圍的腦組織；②剪開蛛網膜后要辨認清楚靜脈，緩慢分離顳葉側、額葉側的靜脈，分離向分支側或緊鄰側；③在抽吸血腫時動作要輕柔，對于難以清除的血腫不可暴力強行清除。

綜上所述，經外側裂島葉入路治療基底節區高血壓腦出血效果更好，血腫清除和止血更徹底，可改善患者的預后，降低術后并發癥。