高流量氧氣濕化治療在ICU氣管插管患者拔管后的應用效果

羅艷 鄧紅妹

[摘要]目的 探討高流量氧氣濕化治療在ICU氣管插管患者拔管后的應用效果，為ICU氣管插管患者拔管后的有效護理提供參考依據。方法 選取2016年5月～2017年10月我院重癥醫學科收治的80例行氣管插管拔管后的患者，隨機分為對照組和實驗組，每組各40例。對照組采用常規氧療，實驗組采用高流量氧氣濕化氧療，比較兩組氣管黏膜損傷、肺部感染、再次插管發生率及通氣效果。結果 實驗組氣管黏膜損傷、肺部感染及再次插管發生率均明顯低于對照組（P<0.05）；拔管后24 h，實驗組PaO2、PaCO2及BE均優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論 高流量氧氣濕化治療對ICU氣管插管拔管后患者呼吸道黏膜有保護作用，有利于預防呼吸道并發癥及再次插管，改善通氣效果。

[關鍵詞]高流量氧氣濕化；危重癥患者；氣管插管；拔管后

[中圖分類號] R472 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）9（a）-0215-03

[Abstract] Objective To explore the effect of high flow oxygen humidification treatment in ICU patients with tracheal intubation after extubation， and to provide reference for effective nursing of ICU tracheal intubation patients after extubation. Methods Totally 80 ICU patients with tracheal intubation after extubation from May 2016 to October 2017 were selected and divided randomly in the control group and the experimental group， 40 cases in each group. The control group was treated with conventional oxygen therapy， and the experimental group was treated with high flow oxygen humidification oxygen therapy. The incidence of the injury of trachea mucosa， lung infection， and reintubation were compared between the two groups， as well as the effect of ventilation. Results The incidence of tracheal mucosa injury， pulmonary infection and reintubation in the experimental group was significantly lower than that of the control group （P<0.05）. After extubation 24 h， PaO2， PaCO2 and BE in the experimental group were better than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion High flow oxygen humidification treatment can significantly reduce the incidence of respiratory complications and reintubation in ICU patients with tracheal intubation after extubation， and improve ventilation effect.

[Key words] High flow oxygen humidification； Critically ill patients； Endotracheal intubation； After extubation

重癥監護室（ICU）以收治病情危重多變的患者為主，需隨時面臨患者的搶救。氣管插管因其操作簡單、效果可靠，被廣泛用于ICU危重患者的急救。但氣管插管也可使患者正常的結構功能受到影響，失去鼻部對吸入氣體加溫、加濕及凈化的作用，因此，進行有效的人工氣道管理、及早拔除氣管插管是促進患者順利康復的關鍵因素[1]。目前，臨床上氣管插管患者拔管后一般采用普通鼻導管或面罩給氧，但由于這類氧療方式沒有加溫裝置，濕化效果不可控，當氧流量偏大時，患者容易出現呼吸道干燥、鼻咽部不適等癥狀[2]。如何為氣管插管患者拔管后提供安全、有效的氧療一直是臨床關注的重點問題。高流量氧氣濕化治療（humidified high-flow nasal cannulae，HHFNC）是一種區別于傳統低流速氧療的治療方法，其可靈活控制吸入氣體的溫度和濕度、具有氣道正壓支持等優點，近年來正逐漸應用于臨床患者的氧療中[3]，但目前關于其對氣管插管患者拔管后的應用效果主要以國外研究為主[4-5]，國內相關研究尚不多見。因此，本研究從安全性和有效性的角度探討HHFNC在ICU氣管插管拔管后患者中的應用效果，以期為國內臨床相關患者的護理提供有益借鑒，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年5月～2017年10月我院重癥醫學科收治的80例行氣管插管拔管后的患者為研究對象。納入標準：①年齡18～80歲；②機械通氣時間>24 h；③符合氣管插管拔管指征，且拔管后PaO2/FiO2≤300；④患者及家屬對本研究知情同意。排除標準：①氣管切開術患者；②妊娠患者；③患有精神疾病不能配合操作者；④拔管前患有呼吸道感染或炎癥者；⑤醫囑禁忌者。采用隨機數字表法，將患者分為對照組和實驗組，每組各40例。對照組男26例，女14例；年齡28～79歲，平均（42.61±16.72）歲；外科大手術后20例，呼吸系統疾病10例，心腦血管疾病5例，藥物中毒5例；APACHEⅡ評分（15.83±1.75）分。實驗組男24例，女16例；年齡30～77歲；平均（41.35±15.29）歲；外科大手術后18例，呼吸系統疾病11例，心腦血管疾病6例，藥物中毒5例，APACHEⅡ評分（16.21 ±1.83）分。兩組患者的性別、年齡、原發疾病及APACHEⅡ評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2干預方法

所有患者均采用按需吸痰及口鼻腔分泌物；操作者嚴格執行無菌操作，每天行口腔護理2次，定時給予翻身叩背；保證輸氧管道連接緊密、通暢。

1.2.1對照組給予常規氧療 根據患者情況選用鼻導管吸氧，氧流量為1～5 L/min；或面罩吸氧，氧流量為6～10 L/min。

1.2.2實驗組給予HHFNC 使用Fisher&Paykel;公司的高流量氧氣濕化治療儀（AIRVO2）及配套裝置。該設備配有風機系統、濕化器、氧氣流量調節表及氧濃度監測器，輸送氣體的濕度、溫度、氧濃度及流量等均可根據患者的實際情況進行調節[4]。本研究患者AIRVO2的溫度、氧濃度、氣體流量等參數分別設置為37.0℃、28%～50%、40～60 L/min。

1.3觀察指標

觀察并記錄兩組拔管后氧療期間氣管黏膜損傷發生率、肺部感染發生率、再次插管發生率及拔管后24 h動脈氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、堿剩余（BE）等情況。

1.4統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗；計量資料用均數±標準差（x±s）描述，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組呼吸道并發癥及再次插管發生率的比較

拔管后，實驗組氣管黏膜損傷、肺部感染及再次插管發生率均低于對照組組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組血氣分析結果的比較

拔管后24 h，實驗組PaO2高于對照組，PaCO2與BE均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表2）。

3討論

全國護理事業發展規劃（2016～2020年）[6]指出，我國護理事業的發展還面臨一些挑戰，其中包括護士專業素質和服務能力有待提高，并強調要運用科學方法不斷改進臨床護理實踐、優化護理服務質量。醫護人員需從時間、空間、技術、設備等多方面為患者營造痛苦少、療效好又經濟實惠的醫療環境和就診體驗。近年來，機械通氣在ICU救治中的地位越來越重要，但其在發揮治療的同時，也改變了患者的呼吸生理、血流動力學及重要臟器血供等。有創機械通氣所建立的人工氣道使上呼吸道的防護作用喪失，易導致各種并發癥發生，尤其是呼吸系統并發癥。因此，臨床上機械通氣患者的治療目標是緩解或控制癥狀、改善肺功能，同時使患者盡早脫機，減少疾病和機械通氣對患者造成的功能障礙和心理影響等[7-8]。然而，對于氣管插管患者，多種原因會導致拔管失敗，包括拔管后氧和不佳、出現低氧血癥、血流動力學不穩定等[9]。為了預防再次插管，患者在拔管后需繼續進行氧療，以進一步呼吸支持[10]。目前，臨床上氧療應用更多的還是鼻導管、普通面罩、部分重吸入儲氣囊面罩、無重吸入儲氣囊面罩等低流速設備進行給氧[11]。其中，鼻導管吸氧簡便、舒適，但當氧流量過高時，未達到理想濕化的干冷氣體易造成患者鼻腔黏膜干燥、出血、額竇疼痛等不適；面罩吸氧雖然可適當增加流量，但同時也增加了呼吸無效腔，且不同類型面罩氧濃度的穩定性、二氧化碳的重復吸收率各有不同[12]；此外，這些常規氧療提供的氧濃度易隨患者吸氣流速、潮氣量、氧流量的改變而改變[9]，因此，對氣管插管患者拔管后的治療效果均不十分理想。

AIRVO2是一款集風機系統、濕化器、氧氣流量調節表及氧濃度監測為一體的高流量呼吸濕化治療儀器；濕化采用滅菌注射用水，送氣管路自帶導絲加熱和溫度監控，輸送氣體的濕溫度、氧濃度及流量等均可根據患者的實際情況進行調節[13]。與傳統氧療相比，AIRVO2克服了濕化不足和氧濃度不穩定等局限，且輸出的氣體流量可高達60～80 L/min，產生一定的正壓，提高了功能殘氣量[9]，因此，近年來逐漸受到臨床醫務人員的親睞。其應用范圍也從最初的新生兒急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）擴展到成人急性呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、急性肺水腫及急性心功能衰竭等的治療[12-14]。

本研究結果顯示，ICU氣管插管患者拔管后，實驗組氣管黏膜損傷、肺部感染及再次插管發生率均明顯低于對照組（P<0.05）；拔管后24 h，實驗組PaO2、PaCO2及BE均優于對照組（P<0.05），這與鄧坤等[15]研究所得結果一致。究其原因，可能是與常規氧療相比，HHFNC可更精確地調控輸送氣體的濕度、溫度、氧濃度及氣體流量，使得進入氣管和肺部的氣體更適合人體的生理需求，同時保護了氣道的纖毛清除功能和防御作用。此外，HHFNC輸送的高流量氣體，即可保證穩定和高濃度的氧療，又能對氣道起到正壓支持作用，這有助于緩解患者呼吸做功，減少其呼吸道的死腔通氣，因此能更有效的預防呼吸道并發癥和改善通氣的效果。

綜上所述，對ICU氣管插管拔管后患者，采用HHFNC，可降低拔管后呼吸道并發癥及再次插管的發生率，改善通氣效果。但鑒于本研究的局限性：樣本量偏小；僅限于本院患者，缺乏多中心研究。因此，將來研究者還需擴大樣本量，并進行多中心的隨機對照試驗，使研究結果更可靠，這也是本課題未來的研究方向。

[參考文獻]

[1]陳奕娜，黃海星，劉玉珍.加熱濕化器在氣管插管拔管前氧療中的效果觀察[J].護理實踐與研究，2010，7（5）：21-23.

[2]Kallstrom TJ.AARC clinical practice guideline：oxygen therapy for adults in the acute care facility-2002 revision and update[J].Respir Care，2002，47（6）：717-720.

[3]妥亞軍，侯濱，侯學智，等.經鼻高流量氧氣濕化治療重型高原肺水腫的療效[J].實用醫學雜志，2017，33（18）：3156-3157.

[4]Futier E，Paugam-Burtz C，Godet T，et al.Effect of early postextubation high-flow nasal cannula vs conventional oxygen therapy on hypoxaemia in patients after major abdominal surgery：a French multicentre randomised controlled trial（OPERA）[J].Intensive Care Med，2016，42（12）：1888-1898.

[5]Hernández G，Vaquero C，González P，et al.Effect of postextubation high-flow nasal cannula vs conventional oxygen therapy on reintubation in low-risk patients：a randomized clinical trial[J].JAMA，2016，315（13）：1354-1361.

[6]國家衛生計生委.國衛醫發（201664號）.全國護理事業發展規劃（2016-2020年）[Z].2016-11-18.

[7]孫廣曉，陳勉，洗麗娜，等.早期肺康復訓練在有創機械通氣患者中的應用效果[J].海南醫學，2017，28（5）：851-853.

[8]田悅明，鄒敏，張琪琪.ICU機械通氣患者成功脫機拔管的影響因素分析[J].中國醫藥導報，2018，15（1）：60-63.

[9]查麗玲，周松，江榕，等.經鼻高流量氧療在成人氣管插管患者拔管后應用效果的Meta分析[J].中華現代護理雜志，2017，23（23）：3011-3015.

[10]郭潤玲，郭愛芝，王穎，等.Venturi+MR850氧療在氣管插管病人拔管中的應用[J].護理研究，2014，28（7）：2636-2637.

[11]蔣爭艷.高流速加溫濕化氧療的研究進展[J].護士進修雜志，2016，31（12）：1084-1086.

[12]高敏，韓小彤，文輝，等.經鼻高流量氧療在成人呼吸衰竭患者中的應用進展[J].醫學綜述，2017，23（22）：4468-4472.

[13]王燕華，賀艷，周伯軍.氣管切開非機械通氣病人使用呼吸濕化治療儀的護理[J].全科護理，2017，15（16）：1972-1973.

[14]王麗娟，夏金根，楊曉軍.成人經鼻高流量氧氣濕化治療的應用進展[J].中華結核和呼吸雜志，2016，39（2）：153-157.

[15]鄧坤，郭闖.經鼻高流量吸氧對氣管插管患者脫機拔管后再插管率的影響[J].中國實用護理雜志，2016，32（34）：2684-2686.

（收稿日期：2018-04-16 本文編輯：崔建中）