早期鏡像治療聯合肌電生物反饋對亞急性腦梗死患者下肢運動及平衡功能的影響

徐樂義　索光虎　林祖琛　金海敏　王哲偉

[摘要] 目的 觀察鏡像治療聯合肌電生物反饋治療對亞急性腦梗死患者下肢運動及平衡功能、日常生活能力等的影響。 方法 選取2016年11月～2018年3月在溫州醫科大學附屬第一醫院康復醫學科住院治療的亞急性期腦梗死患者29例，使用信封隨機分組法將其分為鏡像治療聯合肌電生物反饋治療組（MT+ EMGBF組，14例）和肌電生物反饋治療組（EMGBF組，15例）。兩組均進行常規治療，在此基礎上，EMGBF組采用肌電生物反饋治療儀進行伸膝和踝背屈訓練，MT+EMGBF組采用下肢鏡像治療同時結合肌電生物反饋治療儀進行上述訓練。每次治療30 min，1次/d，5 d/周，共治療8周。治療前后分別使用簡式Fugl-Meyer下肢運動功能評價表（FMA-LE）、Berg平衡量表（BBS），改良Barthel指數（MBI）對兩組進行療效評定。 結果 治療后，兩組的FMA-LE、BBS及MBI得分均較治療前升高（P < 0.01）。與EMGBF組比較，MT+EMGBF組在下肢運動能力和平衡功能方面顯著提高（P < 0.05），但在日常生活活動能力的改善方面兩組差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 早期進行常規治療結合肌電生物反饋治療能有效提高腦梗死患者下肢運動功能、平衡功能以及日常生活活動能力，在此基礎上聯合鏡像訓練能進一步提高患者下肢運動和平衡功能。

[關鍵詞] 鏡像治療；肌電生物反饋；腦梗死；運動控制

[中圖分類號] R743 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）11（b）-0071-04

[Abstract] Objective To observe the effective of mirror therapy combined with electromyographic biofeedback on lower extremity motor function and balance function and activities of daily living of subacute ischemic stroke patients. Methods From November 2016 to March 2018， 29 cases of subacute ischemic stroke patients in the Department of Rehabilitation Medicine， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University were selected， and they were divided into mirror therapy combined with electromyographic biofeedback group （MT+EMGBF， 14 cases） and electromyographic biofeedback group （EMGBF， 15 cases）. The two groups were treated with conventional methods. On the basis of the former treatment， EMGBF group was given knee extension and ankle flexion training with myoelectric biofeedback therapy apparatus， and MT+EMGBF group was given the above training by using lower limb mirror treatment combined with myoelectric biofeedback therapy apparatus. The treatment sustained for 30 min， 1/d， 5 d/week， and the course was 8 weeks. Fugl-Meyer assessment lower extremity（FMA-LE）， Berg balance score（BBS） and modified Barthel index（MBI） was adopted to evaluate the motor function， balance function and activity of daily living， respectively. Results After treatment， scores of FMA-LE， BBS and MBI of the two groups had improved than those before treatment （P < 0.01）. Compared with the EMGBF group， motor function and balance function in the MT+EMGBF group improved significantly （P < 0.05）， while there was no significant difference between the two groups in the improvement of activity of daily living （P > 0.05）. Conclusion In the early stage， electromyographic biofeedback can significantly improve the motor function of the lower extremity， balance function and ability of daily living in subacute ischemic stroke patients. On that basis， electromyographic biofeedback combined with mirror therapy has more significant improvement in motor function and balance function in the lower extremity.

[Key words] Mirror therapy； Electromyographic biofeedback； Ischemic stroke； Motor control

腦卒中是目前世界上成年人致殘的主要原因，致殘率高達70%以上[1]，盡早進行康復治療被證明是降低致殘率的有效方法之一[2]。研究表明肌電生物反饋治療（electromyographic biofeedback，EMGBF）能有效提高腦卒中患者下肢功能，提高患者日常生活活動能力[3-4]。鏡像治療（mirror therapy，MT）是新興康復治療研究熱點，目前關于鏡像治療的文獻多集中在上肢部分，有文獻表明鏡像治療聯合肌電生物反饋治療能有效促進腦卒中患者的上肢運動功能恢復[5]，然而鏡像治療以及鏡像治療聯合肌電生物反饋療法對下肢運動功能、平衡功能和日常生活能力等方面的影響仍然缺乏充足的文獻報道[6]。本研究探討早期使用肌電生物反饋治療聯合鏡像治療對腦梗死患者下肢運動、平衡及生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年11月～2018年3月在溫州醫科大學附屬第一醫院康復醫學科住院治療的亞急性腦梗死患者共35例，6例患者無法配合治療中途退出本研究。納入標準：均符合中華神經科學會和神經外科學會1995年全國腦血管會議制訂的關于腦血管診斷和分類標準[7]；第一診斷為初發腦梗死，并經顱腦CT或MRI證實。采用隨機實驗分組方法，統計人員安排受試者從一箱子中隨機抽取一信封，信封內寫有患者的分組情況標記，1代表MT+EMGBF組，2代表EMGBF組。兩組治療共8周，每4周治療結束后休息1周。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性，見表1。本研究經溫州醫科大學附屬第一醫院醫學倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①7 d～1個月腦梗死患者，首次發病且病情穩定；②下肢Brunnstrom分期≥3期[8]；③能夠獨立保持坐位平衡；④認知功能基本正常[9]；⑤腦卒中前能獨立步行；⑥神經功能缺損程度符合腦卒中患者神經功能評分標準[10]。

排除標準：①病情不穩定；②并發嚴重心、肝、腎疾病及感染；③并發其他影響運動功能的疾??；④感覺功能障礙；⑤單側忽略，傾斜綜合征，視覺缺失[11]。

1.3 治療方法

兩組均行常規治療包括以神經發育療法為主的物理治療和日常生活活動能力（ADL）訓練，如神經發育療法（bobath）、本體感覺神經肌肉促進療法（PNF）訓練、運動控制療法、運動再學習治療、Rood治療技術、作業治療等。兩組每次治療30 min，1次/d，每周5次，共8周。

1.3.1 EMGBF組 患者取坐位，屈髖屈膝90°，治療床稍升高使足尖離地。將一鏡子（100 cm×50 cm）置于患者雙腿之間，鏡面朝向患側下肢，囑患者集中注意力于患側腿部訓練，即假鏡像治療。將加拿大Thought公司提供的Myotrac肌電生物反饋治療儀的電極片1分別置于患肢脛前肌肌腹和腓總神經出口處，使用觸發性神經肌肉電刺激處方。治療開始后，患者跟隨指示信息完成踝背屈動作，治療時間為每次15 min；上述治療結束后休息5 min，將電極片2置于股四頭肌肌腹處并囑患者跟隨提示信息完成伸膝動作，治療參數同上。

1.3.2 MT+EMGBF組 患者體位同上，將鏡面朝向健側腿，囑患者稍傾斜頭部目視鏡子光面。①踝背屈訓練：治療師一旁指導該患者配合上述肌電生物反饋治療儀完成兩側踝關節同時背屈動作，患者頭部稍偏向健側并目視鏡面。治療時間每次15 min，治療完稍停歇5 min；②股四頭肌訓練：治療師一旁指導該患者配合肌電生物反饋信號完成兩側同時伸膝動作，情況較好的患者可捆綁耐受重量的沙袋進行抗阻訓練，患者頭部稍偏向健側并目視鏡面，觀察鏡像并想象雙膝同時運動，其余參數同上。

1.4 觀察指標

所有受試者均由同一位物理治療師進行治療前后的評估。評估內容包括：下肢運動功能、平衡功能和日常生活活動能力。

簡式Fugl-Meyer下肢運動功能評價表：（Fugl-Meyer assessment-lower extremity，FMA-LE）[12]：總分34分，得分越高表示運動功能越好。Berg平衡量表（Berg balance scale，BBS）[13]：總分56分，共14個評定項目，每項根據患者能夠完成的情況由易到難評定0～4分，得分越高表示平衡功能越好。改良Barthel指數（modified Barthel index，MBI）[14]：總分100分，得分越高表示日常生活活動能力越強。

1.5 統計學方法

采用SPSS 18.0統計軟件對所得數據進行統計分析，符合正態分布計量資料的均數用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；不符合正態分布的改用中位數（M）或四分位數間距（P25，P75）表示，兩組間比較采用非參數檢驗（秩和檢驗）。計數資料用例數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組FMA-LE評分比較

治療前兩組FMA-LE評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；治療后，兩組FMA-LE評分高于本組治療前，差異有高度統計學意義（P < 0.01）；治療后，MT+EMGBF組分數高于EMGBF組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組BBS評分比較

治療前兩組下肢BBS評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。治療后，兩組BBS評分高于本組治療前，差異有高度統計學意義（P < 0.01）；治療后，MT+EMGBF組分數高于EMGBF組，差異有統計學意義（P <0.05）。見表3。

2.3 兩組MBI評分比較

治療前兩組下肢MBI評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。治療后，兩組MBI評分高于本組治療前，差異有高度統計學意義（P < 0.01）；治療后，兩組分數比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表4。

3 討論

腦卒中患者的主要康復目標是恢復步行功能，平衡功能障礙和下肢肌肉力量不足是影響患者下肢運動功能的重要因素之一[15]。研究表明，腦卒中后最初幾周的康復療效最為顯著[2，16-17]。因此，及早對腦卒中患者的下肢進行康復訓練是提高患者生活質量的關鍵。ET聯合EMGBF治療彌補了傳統ET單調乏味的缺點，在視覺刺激和運動想象的基礎上加入聽覺和感覺刺激，增加大腦輸入信息的同時提高了時間利用率，提高了患者的治療積極性和滿意度[18-20]。

本研究結果發現8周的治療后，EMGBF組和MT+EMGBF組的患者FMA-LE、BBS和MBI評分均有明顯改善（P < 0.01）。研究提示，康復訓練聯合EMGBF能有效提高腦卒中后足下垂患者的下肢運動功能和平衡功能[21-22]。這可能與EMGBF能刺激癱瘓肌肉、改善肌肉力量并誘導大腦重組有關。Lee等[23]研究結果顯示ET結合電刺激治療能有效改善腦卒中患者的平衡功能和下肢力量。另有研究表明，急性期腦卒中患者易發生雙側股四頭肌萎縮，尤其是發病后前2周患側股四頭肌肌肉厚度明顯降低，早期的神經電刺激能有效降低這種風險[24-25]。因此，早期的股四頭肌訓練是非常有意義的。Kim等[26]通過ET對亞急性期偏癱患者進行伸膝和屈膝運動訓練，結果顯示這種訓練能有效地改善患者的平衡功能。

本研究結果顯示，MT+EMGBF能有效改善腦梗死后的運動功能障礙。Salhab等[27]研究指出MT+EMGBF較常規治療能顯著提高患者踝關節活動范圍、步行速度和FMA-LE評分（P < 0.0001）。Xu等[28]研究提示，MT+EMGBF能有效提高腦卒中患者的下肢步行功能并降低肌張力，改善踝關節活動范圍。Arya等[29]在一項為期3個月的研究中指出ET能有效提高慢性腦卒中患者的FMA-LE評分（P < 0.003）。這可能是和大腦的重塑性以及ET激活鏡像神經元、提高大腦運動皮層興奮性有關。然而，Mohan等[30]研究表明ET并不能改善FMA-LE評分。這和本研究結果不一致，我們認為造成這個結果差異的原因是由于上述研究納入的受試對象為急性患者（病程1周），而本研究中受試對象為亞急性患者（病程2周）。在治療周期上本研究為8周，而上述實驗為2周。這可能提示ET改善下肢運動功能的短期療效并不顯著。

ET聯合EMGBF療法設備經濟成本低，占地面積小，易于臨床操作，值得臨床推廣。本研究認為這種聯合療法在解決腦梗死患者運動和平衡功能障礙這一難題上將發揮其獨特的優勢。但本治療方法也存在一定缺陷，如對患者的文化程度、注意力要求較高，需要安靜的治療環境，但雙側受累的患者無法使用，患者需要達到基本坐位功能等。本研究未進行后續的跟蹤隨訪，后期的研究者需對ET以及ET聯合EMGBF的遠期效果進行進一步的研究。

綜上所述，早期進行常規治療聯合EMGBF治療能有效提高腦梗死患者下肢運動功能、平衡功能以及日常生活能力，在此基礎上同時聯合ET能進一步提高患者下肢運動表現和平衡功能。

[參考文獻]

[1] 中華醫學會神經病學分會.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經科雜志，2015，4（48）：246-257.

[2] 吳兆蘇，姚崇華，趙冬.我國人群腦卒中發病率、死亡率的流行病學研究[J].中華流行病學雜志，2003，24（3）：71-74.

[3] 楊陽，胡利杰，蔡西國，等.肌電生物反饋治療對腦卒中患者肢體功能恢復的影響[J].中華物理醫學與康復雜志，2016， 38（2）：144-146.

[4] 陳建，李碩，閆成龍.表面肌電生物反饋結合本體感覺神經肌肉促進技術治療腦卒中患者足下垂的臨床觀察[J].中國康復醫學雜志，2016，31（8）：899-902.

[5] 王麗菊，陳立早，歐藝，等.鏡像視覺反饋和肌電生物反饋對腦卒中偏癱患者上肢功能的影響[J].中國康復理論與實踐，2015，21（2）：202-206.

[6] 李夢曉，馮麗娟，張福蓉，等.鏡像視覺反饋療法在康復訓練中的研究進展[J].中國康復理論與實踐，2017，23（12）：1403-1406.

[7] 中華神經外科雜志.腦血管疾病分類（1995年）[J].中華神經外科雜志，1997，13（1）：5-6.

[8] 孫玉珠，苗芬，徐潔，等.針刺治療腦梗死肌張力異常對Brunnstrom分期影響的優選[J].中華全科醫學，2015，13（11）：1853-1855.

[9] 徐曉婭，郭曉聰，黃琳明，等.高血壓病患者血管性輕度認知功能障礙的認知損害特點及危險因素分析[J].中外醫學研究，2018，16（12）：55-57.

[10] 焦俊杰，郭洪亮，劉麗杰，等.強制性運動療法對急性腦卒中后偏癱患者早期神經功能的影響研究[J].中國全科醫學，2016，19（16）：1968-1971.

[11] 王丹丹，林堅，劉曉林，等.視覺反饋結合核心穩定訓練對腦卒中Pusher綜合征患者的影響[[J].中國康復醫學雜志，2016，31（34）：426-429.

[12] 何會超，張偉濱，呂政，等.早期護理干預對腦卒中偏癱失語患者日常生活能力及負性情緒的影響[J].中國醫藥導報，2017，14（2）：146-149.

[13] 楊珺，彭濤，魏海棠，等.小腦卒中后靜態平衡功能和穩定極限范圍的臨床研究[J].中國康復醫學雜志，2018，33（2）：220-222.

[14] 郭洋洋，李義.頭針同步進行MOTOmed訓練對腦卒中偏癱患者下肢功能的影響[J].中國醫藥導報，2018，15（1）：106-108，126.

[15] Hyun CW，Han EY，Im SH，et al. Hemiparetic Knee Extensor Strength and Balance Function Are Predictors of Ambulatory Function in Subacute Stroke Patients [J]. Ann Rehabil Med，2015，39（4）：577-585.

[16] 陳偉光，余剛，高紹青，等.生物反饋聯合電刺激治療盆底功能障礙性疾病的臨床療效[J].中國醫藥科學，2016， 6（14）：35-38.

[17] 游國清，廖琳，梁慧英，等.功能性電刺激改善早期腦卒中患者偏癱下肢功能的隨機對照研究[J].中國實用醫藥，2013，8（3）：4-7.

[18] 郭英杰，程楊，丁華，等.表面肌電生物反饋訓練在腦卒中足下垂患者功能訓練中的應用[J].中國康復醫學雜志，2010，25（10）：981-983.

[19] 葉闐芬，杜林娟，方明杰.肌電生物反饋對腦卒中偏癱患者上肢神經傳導功能的影響[J].醫學綜述，2016，22（22）：4545-4548.

[20] 闞秀麗，吳建賢.肌電生物反饋對小兒腦癱膝過伸的臨床研究[J].中國醫藥科學，2016，6（19）：28-31.

[21] 劉玉海，張淑珍，格日樂.肌電生物反饋治療偏癱患者踝背屈障礙的臨床觀察[J].中國康復醫學雜志，2005（5）：379.

[22] 簡靜雯，朱麗娟，茅新蕾，等.不同時間的生物反饋聯合吞咽功能訓練對腦卒中后吞咽障礙的療效評價[J].中國現代醫生，2018，56（13）：78-81.

[23] Lee D，Lee G，Jeong J. Mirror Therapy with Neuromuscular Electrical Stimulation for improving motor function of stroke survivors：A pilot randomized clinical study [J]. Technol Health Care，2016，24（4）：503-511.

[24] Nozoe M，Kanai M，Kubo H，et al. Changes in quadriceps muscle thickness in acute non-ambulatory stroke survivors [J]. Top Stroke Rehabilitation，2016，23（1）：8-14.

[25] Nozoe M，Kanai M，Kubo H，et al. Efficacy of neuromuscular electrical stimulation for preventing quadriceps muscle wasting in patients with moderate or severe acute stroke：A pilot study [J]. NeuroRehabilitation，2017，41（1）：143-149.

[26] Kim MK，Ji SG，Cha HG. The effect of mirror therapy on balance ability of subacute stroke patients [J]. Hong Kong Physiotherapy Journal，2016，34：27-32.

[27] Salhab G，Sarraj AR，Saleh S. Mirror therapy combined with functional electrical stimulation for rehabilitation of stroke survivors′ ankle dorsiflexion [J]. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc，2016：4699-4702.

[28] Xu Q，Guo F，Salem HMA，et al. Effects of mirror therapy combined with neuromuscular electrical stimulation on motor recovery of lower limbs and walking ability of patients with stroke：a randomized controlled study [J]. Clin Rehabil，2017，31（12）：1583-1591.

[29] Arya KN，Pandian S，Kumar V. Effect of activity-based mirror therapy on lower limb motor-recovery and gait in stroke：A randomised controlled trial [J]. Neuropsychol Rehabil， 2017：1-18.

[30] Mohan U，Babu SK，Kumar KV，et al. Effectiveness of mirror therapy on lower extremity motor recovery， balance and mobility in patients with acute stroke： A randomized sham-controlled pilot trial [J]. Ann Indian Acad Neurol，2013，16（4）：634-639.

（收稿日期：2018-06-01 本文編輯：金 虹）