四潑涂劑對腫瘤患者PICC置管后皮膚過敏的效果

田水清　馬紅梅　萬永慧　楊黎婷

[摘要] 目的 探討四潑涂劑對腫瘤患者行經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）置管后皮膚中、重度過敏的治療效果。 方法 選擇2016年4月～2017年5月武漢大學人民醫(yī)院腫瘤科住院治療行PICC置管后發(fā)生中、重度皮膚過敏的患者60例，采用隨機數(shù)字表法將其分為實驗組和對照組，每組各30例。實驗組采用四潑涂劑治療，對照組采用艾洛松乳膏治療，觀察并記錄用藥后患者皮膚過敏的好轉情況及相關并發(fā)癥的發(fā)生率。 結果 用藥后第5、10天實驗組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05或P < 0.01）；實驗組皮膚過敏治愈的時間明顯短于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）；實驗組脫管、感染發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結論 四潑涂劑用于PICC置管后皮膚過敏的療效顯著，可減少感染等相關并發(fā)癥的發(fā)生率。

[關鍵詞] 四潑涂劑；腫瘤患者；經外周靜脈穿刺中心靜脈置管；皮膚過敏

[中圖分類號] R472 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）11（b）-0147-04

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of Sipo Pigmentum treatment for skin allergy after peripherally inserted central catheter （PICC） catheterization in cancer patients. Methods From April 2016 to May 2017， 60 cancer patients with skin allergy after PICC catheterization treated in Department of Oncology， Renmin Hospital of Wuhan University were selected， they were divided into experiment group and control group by random number table method， with 30 cases in each group. The experiment group was given Sipo Pigmentum， and the control group was given Eloson Cream. The improvement of allergic skin and the incidence of related complications after medication were observed and recorded. Results After medication for 5， 10 days， the curative effect of the experiment group was better than that of the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）； the skin allergy cure time of the experiment group was significantly shorter than that of the control group， the difference was highly statistically significant （P < 0.01）. The incidence of detubation， infection of the experiment group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Sipo Pigmentum has an outstanding efficacy for skin allergy after PICC catheterization， which decreases the incidence of infection and other ralated complications.

[Key words] Sipo Pigmentum； Cancer patient； Peripherally inserted central catheter； Skin allergy

經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）廣泛應用于需要長期進行輸液的患者，尤其是腫瘤科需要化療的患者[1]。但PICC留置時間長，部分患者PICC置管后由于過敏體質、季節(jié)因素、相關材料過敏、護理人員操作不規(guī)范等各種原因，先后出現(xiàn)PICC穿刺點周圍皮膚過敏癥狀[2]，尤其是夏冬兩季，其發(fā)病率約為19%[3-4]，不僅給患者帶來痛苦和不適，也容易導致感染的發(fā)生，同時也縮短了導管的留置時間，阻礙了治療工作的順利進行。因此，如何預防和正確處理PICC置管后皮膚過敏是臨床工作中不可忽視的問題。四潑涂劑，又名四強油，是武漢大學人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）自制藥，批準文號為鄂藥制字H20111019，其主要成分為鹽酸四環(huán)素、醋酸潑尼松、鹽酸丁卡因及適量香油，主要用于皮膚、黏膜等感染，促進表皮修復。本研究將其應用于PICC置管后的局部皮膚過敏，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年4月～2017年5月我院腫瘤科住院治療的PICC置管后透明膜下皮膚中、重度過敏的腫瘤患者60例。納入標準：①年齡18～75歲；②意識清楚，語言表達能力正常；③均需進行化學治療。排除標準：①既往有皮膚病或者能夠引起皮膚癥狀的疾病；②合并有嚴重的內科疾病；③接受過放療或者正在接受放療，局部皮膚有可能出現(xiàn)放射性皮炎。將60例患者按照數(shù)字隨機表法分為實驗組和對照組，每組各30例。實驗組中男19例，女11例；平均年齡（56.03±8.49）歲；中度過敏22例，重度過敏8例；平均帶管時間（125.50±10.56）d；鱗癌15例（肺癌9例、鼻咽癌4例、喉癌2例），腺癌14例（肝癌2例、直腸癌4例、食管癌4例、胃癌3例、胰腺癌1例），非霍奇金淋巴瘤1例。對照組中男18例，女12例；平均年齡（54.56±8.78）歲；中度過敏21例，重度過敏9例；平均帶管時間（119.00±11.05）d；其中鱗癌15例（肺癌7例、鼻咽癌4例、喉癌4例），腺癌14例（肝癌2例、直腸癌5例、食管癌3例、胃癌3例、胰腺癌1例），非霍奇金淋巴瘤1例。兩組患者性別、年齡、過敏程度、帶管時間、疾病類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 材料

兩組患者均采用美國巴德公司生產的4Fr單腔三向瓣膜式PICC導管，采用超聲引導下賽丁格技術植入，均為一次性穿刺成功，置管后均使用3M透明敷料9546HP 10 cm×11.5 cm外貼固定。實驗組用藥為我院生產的四潑涂劑，批號：20160322，對照組用藥為上海先靈葆雅制藥有限公司生產的艾洛松乳膏，批號：160305。康惠爾水膠體敷料為康樂保（中國）醫(yī)療用品有限公司生產，規(guī)格為9 cm×14 cm。

1.3 方法

1.3.1 建立PICC皮膚過敏觀察表 過敏觀察表內容包括患者基本信息、皮膚過敏開始時間、每次維護時間、過敏天數(shù)、皮膚過敏情況以及療效程度（治愈、較前加重、減輕或無變化等）。

1.3.2 護理方法 兩組患者均由具有PICC維護資質且技術熟練的同一名專科護士進行維護。PICC導管維護時用無菌生理鹽水代替常規(guī)的酒精清潔穿刺點周圍皮膚3遍，再用1%活力碘棉球消毒皮膚3遍，消毒范圍為穿刺點上下10 cm，兩側至臂緣，待皮膚消毒劑待干后，用無菌生理鹽水將碘伏清洗干凈，待皮膚完全干燥。實驗組：四潑涂劑輕輕上下?lián)u晃10次，充分混勻，用無菌棉簽蘸取四潑涂劑輕輕涂抹于過敏皮膚處，藥物需避開穿刺點0.5 cm，待干1 min后進行固定。對照組：將艾洛松乳膏瓶蓋打開，用無菌棉簽將第1滴藥物取下丟棄，取第2滴及之后的藥物均勻涂抹在過敏皮膚處。重新蘸取需更換棉簽，藥物需避開穿刺點0.5 cm，待晾干1 min。根據(jù)我院腫瘤科實際應用情況及相關文獻報道，采用切口紗布固定效果較好[4]，兩組均采用切口紗布固定，切口頂端對準穿刺點，兩塊切口紗布相互交叉重疊，將導管妥善擺放，避免扭曲打折，外面覆蓋無菌紗布，用醫(yī)用抗過敏膠布充分固定，避免手臂整圈纏繞，外面再用網狀彈力繃帶固定。急性期1 d維護1次，癥狀緩解后隔天1次，直到痊愈。兩組患者在過敏痊愈前均用切口紗布固定，痊愈后改用康惠爾水膠體敷料固定。

1.4 診斷標準及療效程度評估

我院腫瘤科室PICC專家組成員通過參照皮膚過敏相關標準，及每日根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及皮膚情況對療效進行評估。每天觀察皮膚2次，時間為8：00和16：00，每次觀察后詳細填寫皮膚過敏觀察表。皮膚過敏參照相關標準[5]：僅有輕微的皮膚瘙癢及紅斑，面積在5 cm×5 cm以內記為輕度；表現(xiàn)為皮膚瘙癢感明顯，穿刺點周圍皮膚出現(xiàn)散在紅斑、丘疹、潮濕，面積為5 cm×5 cm～10 cm×10 cm，或有部分散在粟粒狀皮疹記為中度；表現(xiàn)為瘙癢難忍，出現(xiàn)水皰、糜爛、滲出，面積在10 cm×10 cm以上，搔抓后可使發(fā)紅的面積增大，患者夜間不能入睡或睡眠差，影響其生活質量甚至治療效果記為重度。

療效評估標準[6]：①皮損全部消退或稍留有色素沉著，無新發(fā)皮疹，瘙癢癥狀完全消失記為痊愈。②患者瘙癢癥狀顯著減輕，未再有新滲出液，丘疹、紅斑明顯縮小記為有效。③瘙癢無明顯減輕，皮膚受損無改變記為無效。兩組患者分別在第5天和第10天進行療效程度比較分析。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 21.0對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者用藥后第5、10天療效比較

用藥處理后的第5天實驗組療效顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；用藥處理后的第10天實驗組療效優(yōu)于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。見表1。

2.2 兩組患者痊愈時間比較

實驗組痊愈時間為（6.77±1.88）d，顯著短于對照組[（10.16±2.80）d]，差異有高度統(tǒng)計學意義（t = 2.002，P = 0.000）。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

實驗組患者PICC置管后脫管、感染并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

3.1 PICC相關性皮炎發(fā)生原因分析

PICC廣泛應用于臨床，為護士和患者的靜脈輸液帶來便利，但各種并發(fā)癥的發(fā)生[7]，不僅增加了患者的痛苦，還增加了患者的經濟負擔，甚至由于嚴重并發(fā)癥需要拔除PICC導管[8-9]。引起患者PICC置管后皮膚過敏的因素有很多，包括患者因素、導管因素、季節(jié)因素以及PICC維護不當?shù)萚10-12]。惡性腫瘤患者免疫功能較正常人低，放療、化療易進一步降低患者的免疫功能，從而導致患者皮膚自我屏障保護能力下降[13]。PICC導管多為高級硅膠材料，置管后導管與血管之間產生摩擦，導管刺激免疫系統(tǒng)中的T淋巴細胞、肥大細胞以及補體，引起局部皮膚水腫及過敏反應。其次，部分患者對固定導管的貼膜中的黏膠過敏，這些導管及貼膜的因素也容易引起患者皮膚過敏[14]。夏季天氣炎熱，汗液容易積聚于3M透明敷料，局部皮膚濕度升高，這些均增加了穿刺點皮膚感染的機會[10，15，17]，從而促使皮膚過敏的發(fā)生。部分初學者由于對PICC維護操作不熟練，在一定程度上也造成了皮膚過敏的發(fā)生[15]。有的患者為了節(jié)省換藥費用及路費，有的患者家離市區(qū)醫(yī)院較遠出行不方便等因素導致患者延時維護，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院護理人員PICC換藥不規(guī)范等多種原因導致PICC帶管患者過敏性皮炎的發(fā)生[16]。

3.2 四潑涂劑可縮短患者過敏治愈時間

本研究顯示，第5、10天實驗組過敏療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05或P < 0.01）；實驗組皮膚過敏治愈的時間明顯短于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。說明四潑涂劑對PICC皮膚過敏患者療效好，痊愈時間短。本研究中所用四潑涂劑產自我院，主要成分有鹽酸四環(huán)素、醋酸潑尼松、香油以及鹽酸丁卡因。而艾洛松乳膏由糠酸莫米松、已二醇、磷酸、丙二醇硬脂酸鹽等成分構成。醋酸潑尼松與糠酸莫米松均屬于腎上腺皮質激素類藥物，具有抗過敏和免疫抑制作用，能抑制結締組織增生，降低毛細血管壁和細胞膜的通透性，減少炎性滲出量[18]。香油是一種溶媒，不僅能起到隔離抗菌的作用，還能修復創(chuàng)面，促進皮疹轉歸。據(jù)研究，香油中的細辛素可降低外周血中白細胞介素12（IL-12）的濃度，抑制Toll樣受體4（TLR4）和趨化因子受體3（CXCR3）的表達，推測細辛素在TLR4信號通路中起作用，從而發(fā)揮免疫抑制作用[19]。維生素E也是香油中重要的生物活性物質，維生素E增加了n-6多不飽和脂肪酸（PUFA），降低了n-3多不飽和脂肪酸，因此能夠治療哮喘及過敏性疾病[20]。鹽酸丁卡因是一種表面黏膜麻醉藥，能降低因皮膚表面紅腫破潰引起的疼痛不適感。四潑涂劑中的幾種成分從不同途徑發(fā)揮免疫抑制抗過敏作用，加快過敏性皮炎愈合的速度，盡早減輕患者的痛苦，減輕患者的經濟負擔，同時也極大地減輕護士的工作量。

3.3 四潑涂劑對PICC置管后皮膚過敏并發(fā)癥的影響

因皮膚過敏未愈時采用切口紗布固定，切口紗布無黏性，并且切口紗布密閉性差，皮膚過敏持續(xù)時間越長，脫管、感染等并發(fā)癥發(fā)生的風險也越高。

本研究顯示，實驗組脫管的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。實驗組6例導管脫出（≥3 cm）；對照組15例導管脫出，其中有3例患者因瘙癢難忍，夜間迷糊中拔出PICC導管。實驗組感染發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），其中實驗組1例發(fā)生感染，對照組8例發(fā)生感染。四潑涂劑中的四環(huán)素具有廣譜抗菌作用，用于革蘭陰性菌及敏感革蘭陽性菌所致的皮膚表面感染，能有效抑制衣原體屬、支原體屬以及立克次屬的菌類[21]，且與潑尼松合用，增強了其抗感染能力，本研究表明四潑涂劑能夠縮短PICC置管后皮膚過敏痊愈時間，從而降低脫管和感染的發(fā)生率。

綜上所述，本研究提示，與艾洛松相比，四潑涂劑對PICC置管后皮膚過敏的療效顯著，不僅能夠縮短痊愈天數(shù)還能降低脫管和感染的發(fā)生率，有利于減輕腫瘤化療患者PICC置管后皮膚過敏帶來的痛苦，延長導管留置時間，有一定的臨床應用價值。同時本研究納入樣本量小，且只在一個科室做干預護理，對結論的推廣造成一定的影響，今后還需進行多中心大樣本的臨床干預研究作進一步的論證，以便更好地應用于臨床實踐。

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（收稿日期：2018-01-31 本文編輯：蘇 暢）