不典型羊水栓塞2例

李敏　楊梅琳

[摘要] 不典型羊水栓塞是一種易誤診、難以預料、母胎病死率高的分娩期并發癥。本文通過回顧分析2例不典型羊水栓塞搶救成功案例，探討不典型羊水栓塞臨床表現、診斷及治療，總結搶救成功要點。2例不典型羊水栓塞患者均缺乏典型羊水栓塞癥狀，以凝血功能急劇惡化為主要表現，2例患者均搶救成功并保留子宮。不典型羊水栓塞缺乏循環、呼吸系統癥狀，早期診斷較困難，易與產后出血混淆。盡早糾正凝血功能、維持有效宮縮是搶救成功的關鍵，也是成功保留子宮的前提。

[關鍵詞] 不典型羊水栓塞；分娩；產后出血；彌散性血管內凝血

[中圖分類號] R714.468 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）11（b）-0151-04

[Abstract] Atypical amniotic fluid embolism is a complication of delivery， which is easily misdiagnosed， unpredictable and with high maternal mortality. This article reviewed 2 cases of atypical amniotic fluid embolism， and to discusses the clinical manifestation， diagnosis and treatment of atypical amniotic fluid embolism， and summarized the key points of successful rescue. In this study， typical amniotic fluid embolism symptoms was absent in 2 patients， the main manifestation was sharp deterioration of coagulation function， both patients were successfully rescued and retained the uterus. Atypical amniotic fluid embolism lacks circulation and respiratory symptoms， and early diagnosis is difficult， which is easily confused with postpartum hemorrhage. Correcting coagulation function as soon as possible and maintaining effective contractions are the key to successful rescue and the prerequisite for successful preservation of the uterus.

[Key words] Atypical amniotic fluid embolism； Childbirth； Postpartum Hemorrhage； Disseminated intravascular coagulation

羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）是一種難以預料、母胎病死率高的分娩期并發癥[1-2]。羊水栓塞的發病率為（1.9～6.1）/10萬，死亡率為19%～86%。羊水栓塞臨床表現差異性大，“典型”的羊水栓塞以突發的心肺功能衰竭、休克、繼發的凝血功能障礙為特征[3-4]。但少數病例為不典型羊水栓塞，是以凝血功能障礙為唯一臨床表現，缺乏呼吸循環癥狀或癥狀較輕[5-6]。現將2例成功保留子宮的不典型羊水栓塞的患者報道如下，以期為不典型羊水栓塞診治提供參考。

1 臨床資料

1.1 病例一

患者32歲，孕3產1，人工流產1次，因“孕38+4周，腹部陣痛3 h”于2017年6月12日收入廈門長庚醫院（以下簡稱“我院”）待產。患者孕期監測未發現特殊異常。既往病史、個人史、家族史無特殊。入院胎心監護提示胎心反應型，宮縮15～25 s/7～15 min，完善凝血功能、血常規、尿常規檢查，未見異常。Ⅰ級胎兒超聲提示羊水適量，胎盤未見異常聲像圖，預估胎兒體重3350 g。專科檢查：體重62 kg，身高159 cm，宮高34 cm，腹圍102 cm，宮口擴張容納一指，宮頸管消退約30%，質地軟，胎先露頭，S-3，羊膜囊存。患者入院后5 h自然臨產。4小時40分鐘后宮口擴張至5 cm，胎先露S+～0，宮縮50～60 s/3 min，羊膜囊自然破裂，羊水清，胎心反應型。患者未行無痛分娩，于53 min后宮口開全，胎先露S+1，胎方位LOA，胎心監測提示胎心由基線140 次/min驟然減速并波動于70～80次/min，宮縮強而密，宮縮1 min，1次/min，內診確認無臍帶脫垂等異常，經過6 min胎兒宮內復蘇處理后胎心恢復基線。綜合評估產力、產道、胎方位、孕婦精神因素，可短時間內經陰道分娩，16 min后患者經陰道分娩一活嬰，體重3470 g，出生后1、5、10 min Apgar評分分別為6、8、8分，羊水Ⅲ度胎糞染色。根據新產程，患者活躍期約歷時53 min，第二產程時間為22 min。胎兒娩出后3 min，胎盤經陰道自行娩出，檢查胎盤胎膜完整、未見暗紅色壓跡。此時，產婦血壓124/83 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率100次/min，呼吸20次/min。檢查產婦軟產道，會陰側切，常規縫合，胎盤娩出后聚血盆統計陰道出血量約200 mL，因子宮輪廓欠清，考慮宮縮欠佳，給予卡前列甲酯栓1 mg舌下含服后稍好轉。但胎盤娩出后19 min后，陰道突然涌出大量不凝固血，產婦出現血尿，會陰縫合處瘀斑，截至胎盤分娩后40 min，共計陰道出血量達1200 mL，此時產婦心率上升至160次/min，血壓波動于80～89/60～69 mmHg，指尖血氧飽和度98%，產婦四肢濕冷，可對答。根據臨床表現考慮彌散性血管內凝血（DIC）。實驗室檢查提示纖維蛋白原（Fib）<0.3 g/L（分娩前4.6 g/L），部分凝血活酶時間（APTT）64.5 s，纖維蛋白降解產物（FDP）713.4 mg/L、D-二聚體73.61 mg/L，共同支持DIC診斷。家屬簽署病危通知書。因產后無誘因出現急劇惡化的凝血功能，合并分娩時胎兒缺氧表現，考慮不典型羊水栓塞。立即給予抗過敏治療，并根據大量失血輸液輸血原則，立即補充紅細胞、血小板、凝血因子，同時持續加壓子宮和卡前列素氨丁三醇促宮縮處理。

產后3 h，患者陰道失血量累計2100 mL，尿量共計80 mL。累計輸新鮮少白紅細胞7 U，新鮮冰凍血漿700 mL，人纖維蛋白原2 g，人凝血酶原復合物600 U，給予鈣劑糾正低鈣血癥，宮底加壓維持有效宮縮。復查Fib 0.46 g/L，APTT 45.5 s，FDP 121.8 mg/L，D-二聚體10.14 mg/L，肝、腎功能、B型尿納肽均正常。床旁超聲未見盆腹腔積液。患者CVP波動于8～10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。指尖血氧波動于95%～98%。心率逐漸下降并波動于110～119 次/min。產后5 h，患者陰道出血量累計2250 mL，尿量平均每小時200 mL（速尿5 mg），輸入冷沉淀10 U，患者復查Fib升至1.41 g/L，FDP 100.3 mg/L，D-二聚體9.18 mg/L。APTT 37.3 s，PLT 82×109/L，血細胞比容（Hct）21%，血紅蛋白（Hb）86 g/L。患者心率波動于105～115次/min，血壓穩定于100～109/60～69 mmHg，病情趨于平穩。產后第1天，心臟超聲提示右肺動脈壓力臨界值。產婦正常產后恢復，于產后第4天和新生兒一同出院。患者及新生兒產后42 d隨訪無特殊。

1.2 病例二

患者36歲，孕3產1，人工流產1次，因“孕41周，無產兆”于2018年1月10日入我院。患者產檢無特殊異常。既往β地中海貧血。個人史、家族史無特殊。入院凝胎心監護提示反應型，無宮縮。血功能、血常規、尿常規無異常。Ⅰ級胎兒超聲提示羊水適量，胎盤未見異常聲像圖，預估胎兒體重3316 g。患者體重68 kg，身高164 cm。陰道內診宮口未開，宮頸管無明顯消退，胎先露S-3，胎膜未破。催產前給予縮宮素激惹試驗（OCT）評估胎兒宮內儲備能力，OCT過程中患者突然訴腹部陣痛劇烈，內診宮口3 cm，胎先露S-2，羊膜囊鼓。立即停縮宮素并繼續持續胎心監測。2 min后自然破膜，羊水清，27 min后宮口開全，胎先露S+3。9 min后患者經陰道分娩一活嬰，體重3510 g，出生后1、5、10 min Apgar評分分別為7、8、8分，血性羊水。診斷急產。胎兒娩出后2 min胎盤胎膜自行娩出，檢查胎盤胎膜完整，并未見暗紅色壓跡。會陰Ⅰ度裂傷，宮頸陰道無裂傷，常規縫合。胎盤娩出后子宮質軟，膀胱充盈，給予按摩子宮、導尿、宮腔紗布填塞、卡前列甲酯栓1 mg舌下含服、卡前列丁三醇250 μg肌注處理均無好轉，大量不凝血自陰道流出，復探子宮腔及軟產道完整，床旁超聲未見盆腔積液。導尿管中見血性尿液。急查凝血功能提示TT 34.7 s，PT 34.6 s，APTT>100 s，D-二聚體>35 mg/L，FDP 487.7 mg/L，Fib檢測不到。明確診斷DIC，排除常見產后出血原因，考慮不典型羊水栓塞可能，立即告病危。產后2 h共失血2800 mL，心率波動于130～140 次/min，血壓波動于120～129/70～79 mmHg，呼吸24次/min，指尖血氧波動于90%～94%，給予面罩吸氧、抗過敏治療、Bakri球囊宮腔填塞、前列腺素類促宮縮藥物、人纖維蛋白原4 g、凝血酶原復合物400 U、輸血、擴容等處理。患者意識清醒，球囊填塞后半小時陰道新增失血量約400 mL，考慮出血速度無緩解，擬行子宮切除術。備手術過程突然發現聚血盆中可見細小凝血塊，產后2 h復查結果：Hb 31 g/L，TT 25.2 s，PT 20.7 s，APTT>100 s，Fib 0.76 g/L。考慮臨床好轉，繼續保守治療觀察出血速度。產后5 h失血量共5400 mL，尿量共680 mL，心率下降至115次/min，血壓波動于150～159/80～89 mmHg。累計共輸入少白紅細胞17 U，血漿1000 mL，冷沉淀10 U，凝血酶原復合物400 U，人纖維蛋白原4 g。產婦正常產后恢復，于產后4 d和新生兒一同出院。患者及新生兒產后42 d隨訪無特殊。

2 討論

羊水栓塞是嚴重的分娩并發癥之一，既往認為在患者血液中找到羊水有形成分進行診斷，但近年研究表明，母體血液循環中發現羊水成分并不一定引起嚴重臨床表現，而只有當敏感母體被胎兒的異體抗原激活時，才引發炎癥瀑布樣級聯反應[5]。因此，大多數學者建議將羊水栓塞更名為妊娠過敏樣綜合征。根據美國母胎醫學會指南推薦，羊水栓塞仍是一項臨床診斷，任何特異性實驗室手段僅用于輔助診斷而不是確診[7-8]。根據首發主要癥狀不同，可將羊水栓塞分為“典型”羊水栓塞和“不典型”羊水栓塞，后者在臨床上更易誤診，而導致搶救最佳時機延誤。

2.1 不典型羊水栓塞的臨床特點

羊水栓塞的臨床表現具有異質性，各癥狀發生率分別為：低氧血癥（60%），肺水腫（45%），心肺衰竭（65%），發紺（90%），凝血功能障礙（50%），呼吸困難（75%），胎兒窘迫（90%）。典型羊水栓塞以呼吸循環衰竭、出血、多器官受損為疾病發展三階段[9-10]。然而，早在19世紀60年代已有學者報道部分羊水栓塞臨床以凝血功能障礙為主要表現，直到2016年，Shen等[6]提出了“不典型羊水栓塞（atypical amniotic fluid embolism）”的概念。有文獻統計[11]，不典型羊水栓塞占總羊水栓塞的15.7%。除以凝血功能障礙為主要表現的不典型羊水栓塞之外，也有報道以急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）為表現的病例，更為矛盾的是，曾有羊水栓塞在發生DIC的同時合并心臟內血栓而導致心臟驟停[12-14]。

本文主要探討最常見的以凝血功能障礙為首發及主要癥狀的不典型羊水栓塞。這類患者通常無明顯低氧血癥，臨床癥狀隱匿，部分可表現為一聲嗆咳、寒戰，或體現在胎心率變化。因此，部分學者認為其是輕度羊水栓塞，可能由于少量羊水進入易感母體發生炎癥級聯反應時，直接激活凝血級聯反應進而引起DIC[2]。不典型羊水栓塞的診斷主要依靠排除，常見鑒別診斷有子宮破裂、產后出血、胎盤早剝、妊娠高血壓疾病、過敏性休克、心功能衰竭、麻醉意外、藥物過敏等[11，15]。本文2例患者均無明顯低氧血癥，主要表現為在分娩后短時間內突發DIC，易與子宮收縮乏力所致的產后出血混淆，但不同的是，不典型羊水栓塞因過敏性反應所致凝血功能障礙，其出血量和凝血功能惡化程度與子宮收縮乏力所致的產后出血不符。本文第一例病例中，患者分娩失血200 mL時即刻出現不凝固血液；當失血量1200 mL時，纖維蛋白原幾乎降至零，凝血功能惡化程度和失血量產后出血不符。因此，對于臨床上無法用其他原因解釋的凝血功能驟然惡化，在鑒別診斷中要考慮到不典型羊水栓塞。

2.2 不典型羊水栓塞搶救措施

2.2.1 不典型羊水栓塞給氧治療 針對典型的羊水栓塞，當患者發生心臟驟停、低氧血癥、低血壓時，高級心臟生命支持（ACLS）、機械通氣給氧、血管活性物質是首要搶救措施。但以凝血功能障礙為主要表現的不典型羊水栓塞，早期識別并糾正異常凝血功能則是救治成功的關鍵。不典型羊水栓塞因低氧血癥不明顯，因而各個器官缺氧損傷、缺氧繼發的酸中毒遠不如典型羊水栓塞明顯。鼻導管或面罩吸氧通常可將血氧飽和度維持于95%以上。

2.2.2 不典型羊水栓塞促宮縮治療 羊水栓塞患者內源性兒茶酚胺升高，早期宮縮乏力表現不明顯。部分臨床醫師認為促宮縮藥物能加速羊水進入循環系統，會加重病情，但目前觀點明確支持在羊水栓塞搶救過程中使用促宮縮藥物，主要藥物有前列腺素和麥角新堿等強效宮縮劑[16]。維持有效子宮收縮可降低凝血因子的耗竭，是能否保留子宮的關鍵之一。當藥物治療效果欠佳時，宮腔球囊填塞壓迫可作為補救措施[17]。病例2中，患者產后即刻發生DIC，出血速度快，宮腔紗布填塞無效時盡早運用了Bakri球囊，減少陰道失血量，在失血量達5400 mL的情況下實現了成功保留子宮。

2.2.3 不典型羊水栓塞糾正凝血功能原則 羊水栓塞早期的高凝狀態，雖然不建議使用溶栓劑，但部分學者仍推薦在羊水栓塞發病極早期使用肝素，但對于不典型羊水栓塞，因其起病隱匿，高凝期非常短暫，患者往往迅速進入纖溶亢進階段，故對于不典型羊水栓塞引發的產后出血，更強調盡快按大量輸血方案進行救治。較為公認的方案為紅細胞、血小板、血漿按1∶1∶1比例輸注[7]。在糾正凝血功能治療過程中，纖維蛋白原數值被認為是評估預后的重要指標[2]。新鮮冰凍血漿含有所有的凝血因子、血漿蛋白以及纖維蛋白原，推薦用量10～15 mL/kg，血漿輸入也可起擴容作用。然而，新鮮冰凍血漿中纖維蛋白原的含量并不多，有條件的地區可選擇冷沉淀，當纖維蛋白原低于1.5 g/L時，可按0.1～0.15 U/kg輸注，冷沉淀對心臟負荷影響較小。此外，較為直接的方式即補充纖維蛋白原，1 g纖維蛋白原大致可提升血液中纖維蛋白0.25 g/L，一次可用4～6 g[2，11，18]。對凝血功能的評估應根據患者的臨床表現，而不是被動等待實驗室檢驗結果，延誤搶救時機。目前公認的治療目標是將血小板維持在不低于50×109/L，APTT維持在正常范圍1.5倍以內，纖維蛋白原濃度不低于1.5 g/L[7]。近年來，部分學者提出重組凝血Ⅶ因子用于DIC救治，但因其具有激發外源性凝血途徑的作用，僅推薦在各種手段均無法控制出血的情況下使用[2，18]。子宮切除也是治療嚴重產后出血的方法之一，但絕非首要考慮。當DIC未及時糾正時，即便子宮切除后盆腔內各創面也可能造成廣泛出血，而體內出血的評估較陰道出血更困難。為減少子宮血供進而減少陰道失血量，有條件的醫療機構可選擇急診子宮動脈栓塞術。大量輸血、輸液會加重心臟負荷，羊水栓塞炎性介質對心肌細胞本身存在傷害。為預防大量液體灌注后繼發左心功能衰竭，故不能單純通過擴容維持有效血壓以及器官灌注，評估適量使用血管活性藥物至關重要。其中，多巴酚丁胺、米力農因其兼具強心、緩解肺動脈高壓作用，是其首選藥物[7]。搶救過程中監測離子濃度、血氣、心衰指標、中心靜脈壓或肺毛細血管楔壓、心臟超聲對于液體復蘇的評估也必不可少。

不典型羊水栓塞經多學科協同救治，其搶救成功率高于典型羊水栓塞[19-20]。綜上所述，不典型羊水栓塞臨床上不易識別，故在產科發生DIC、產后出血時，鑒別診斷應考慮為不典型羊水栓塞，并在治療的同時進行診斷。

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（收稿日期：2018-06-01 本文編輯：任 念）