胸腔鏡治療自發性血氣胸21例臨床分析

郭海濤 陳中良

【摘要】 目的 探討自發性血氣胸的病因及胸腔鏡手術治療的經驗。方法 回顧性分析21例自發性血氣胸行胸腔鏡手術治療患者的臨床資料。結果 21例患者均予電視胸腔鏡手術治療， 其中16例行急診手術， 實施三孔腔鏡手術4例， 單操作孔腔鏡手術8例， 單孔腔鏡手術9例， 無中轉開胸， 手術時間50～110 min， 平均手術時間（76±13）min。手術中探查發現：21例均見肺尖部與胸膜頂有粘連帶并撕裂， 肺尖側有多個小型的肺大皰和斷裂后粗糙面。19例出血來源于粘連帶斷裂后的胸頂段， 其內見一血管斷裂出血， 出血靜止者在血管斷端可見血凝塊， 2例出血來源于破裂的肺大皰。其中大量血胸者胸腔內可見大小不一的血凝塊形成， 胸腔內積血200～1800 ml， 平均胸腔內積血（720±400）ml， 所有患者胸腔探查后進行胸腔積血清除， 粘連帶出血處給予電凝止血處理， 肺大皰用內鏡切割縫合器切割， 常規留置胸腔閉式引流。術后留置胸腔閉式引流2～5 d， 平均留置胸腔閉式引流（3.7±0.6）d；住院時間4～10 d， 平均住院時間（5.8±1.6）d， 全部治愈出院， 無嚴重并發癥及圍術期死亡， 隨訪6～24個月， 門診復查胸部X片， 無血氣胸復發。結論 自發性血氣胸是一種胸科急癥， 出血常見原因為胸腔內的粘連帶斷裂出血， 出血不易自行停止， 多合并有肺大皰， 應早期胸腔鏡手術治療。

【關鍵詞】 自發性血氣胸；肺大皰；胸腔鏡

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.35.024

自發性血氣胸是由非創傷性或明顯原因引起的胸膜腔積氣和積血， 發生率約占自發性氣胸1%～12%[1]， 在胸科急癥中并非少見， 大量的血胸如不及時治療可危及生命， 死亡主要原因是失血性休克。作者對廣東深圳市光明新區人民醫院心胸外科2013年6月～2017年6月收治的21例自發性血氣胸患者實施電視胸腔鏡手術治療， 療效滿意， 現對其病因及手術治療經驗總結如下。

1 臨床資料

回顧性分析廣東深圳市光明新區人民醫院心胸外科2013年6月～2016年3月收治的21例自發性血氣胸患者的臨床資料， 所有患者均為男性， 年齡18～57歲， 平均年齡（26.7±11.1）歲；均以突發性胸痛、胸悶、氣短等不適就診， 伴有面色蒼白、頭暈、乏力不適癥狀者10例。劇烈咳嗽、運動或重體力勞動后起病的15例， 無明顯原因下起病的

6例。均為首次發作， 既往無氣胸病史， 無手術及外傷史。病變位于右側7例， 左側14例。胸部X片檢查示：液氣胸， 肺壓縮40%～90%。所有患者入院后先予胸腔閉式引流處理， 術前留置胸管時間4～70 h， 引流量200～2100 ml， 平均引流量（650±500）ml。

2 結果

21例患者均予電視胸腔鏡手術治療， 其中16例行急診手術， 實施三孔腔鏡手術4例， 單操作孔腔鏡手術8例， 單孔腔鏡手術9例， 無中轉開胸， 手術時間50～110 min， 平均手術時間（76±13）min。手術中探查發現：21例均見肺尖部與胸膜頂有粘連帶并撕裂， 肺尖側有多個小型的肺大皰和斷裂后粗糙面。19例出血來源于粘連帶斷裂后的胸頂段， 其內見一血管斷裂出血， 出血靜止者在血管斷端可見血凝塊， 2例出血來源于破裂的肺大皰。其中大量血胸者胸腔內可見大小不一的血凝塊形成， 胸腔內積血200～1800 ml， 平均胸腔內積血（720±400）ml， 所有患者胸腔探查后進行胸腔積血清除， 粘連帶出血處給予電凝止血處理， 肺大皰用內鏡切割縫合器切割， 常規留置胸腔閉式引流。術后留置胸腔閉式引流2～5 d， 平均留置胸腔閉式引流（3.7±0.6）d；住院時間4～10 d， 平均住院時間（5.8±1.6）d， 全部治愈出院， 無嚴重并發癥及圍術期死亡， 隨訪6～24個月， 門診復查胸部X片， 無血氣胸復發。

3 討論

自發性血氣胸的出血原因：①胸腔內含血管的粘連帶斷裂出血；②肺大皰的破裂出血；③壁層胸膜與肺大皰之間形成的異常血管斷裂出血[2]。其中以胸腔內粘連帶斷裂出血最為常見， 肺大皰的破裂出血的較為少見。本次研究中手術所見與劉倫旭等[3]、高勁謀等[4]報道相似。常見胸腔頂部與肺尖之間的含血管的粘連帶斷裂出血， 肺尖側可見小型肺大皰和斷裂后的粗糙面。推測其發病機制可能是由于肺尖部的肺大皰或周邊與胸頂部壁層胸膜形成粘連， 逐步形成內含新生血管的粘連帶， 在重體力勞動、劇烈運動、咳嗽等誘發因素下胸腔內壓力突然變化導致肺大皰破裂和（或）胸腔的粘連帶撕裂， 若肺大皰單獨破裂形成單純自發性氣胸；若粘連帶單獨斷裂則形成單純自發性血胸；若同時有肺大皰破裂和與粘連帶斷裂則形成自發性血氣胸。高勁謀等[4]、石桂葆等[5]對粘連帶血管蒂標本病理檢查發現：該血管無肌層， 僅由內皮與瘢痕組織構成。由于粘連帶的新生血管僅有內皮組織， 沒有肌肉成分， 斷裂時不能正常收縮止血；且新生血管的血液供應在胸頂部多來自鎖骨下動脈分支， 屬于體循環， 壓力較高， 同時胸腔內是負壓， 因此出血較迅速且不易停止， 容易形成大量的血胸。而肺大皰的破裂出血來自肺循環， 壓力低， 出血處常能被血塊所封閉而自行停止， 一般出血量不多。

在胸科急癥中， 單純的自發性血胸并不多見， 常與自發性氣胸同時存在。自發性血氣胸臨床表現與胸腔積氣、血的量、產生速度和患者的體質等相關。常有用力咳嗽或屏氣的誘因， 一般突然起病， 出現胸痛、胸悶、氣急， 甚至出現休克癥狀。出血量較多， 且出血速度較快者， 可呈現面色蒼白、脈搏快而弱、呼吸急促、血壓下降等低血容量休克癥狀。胸部X片檢查可見氣液平， 液平的高低與出血量相關。胸部CT較X片檢查準確性高， 能發現少量的血胸， 對出血量的計算更為精確， 有時也能觀察到肺大皰和胸膜粘連等病變。

自發性血氣胸的治療方法有胸腔穿刺、胸腔閉式引流和手術止血治療。臨床上較為常用的方法是留置胸腔閉式引流， 根據引流變化情況再決定保守或手術治療， 類似創傷性血氣胸的治療處理。目前多數學者認為：自發性血氣胸一經確診就應早期手術治療， 其原因主要有[6-9]：①自發性血氣胸出血來源多為胸腔內粘連帶被撕裂時血管破裂出血， 血管斷裂時不能自行收縮止血， 體循環來源， 胸膜腔負壓， 出血迅速且不易停止， 單純的止血保守治療效果不佳， 引流不通暢時會延誤病情觀察， 常常造成大出血， 甚至休克、死亡；②自發性血氣胸出血迅速， 肺、心和膈肌不停斷運動的去纖維蛋白作用不全， 可形成血凝塊， 附在胸膜上的纖維素和血凝塊可逐漸機化形成纖維板， 限制胸壁活動幅度， 壓迫肺組織， 影響肺復張， 損害氣體交換功能；③血液是細菌繁殖的良好培養基， 采取多次胸腔穿刺或較長時間胸腔閉式引流， 易造成細菌侵入導致胸腔感染；④肺大皰破裂導致的自發性氣胸的保守治療有較高的復發率， 雖然歐美等國外的指南和共識都不建議對首次發作的原發性自發性氣胸進行手術干預， 但對伴發血胸者推薦手術治療。

目前， 電視胸腔鏡治療自發性血氣胸已逐漸成為外科手術止血的首選術式， 文獻病例報道也較多。相比傳統的開胸手術， 胸腔鏡手術具有識別和止血更全面、創傷小、術后疼痛輕、恢復快、住院時間短等優點。臨床在早期實施多孔腔鏡手術， 隨著經驗的積累， 目前常規實施單孔腔鏡手術。術中主要步驟：清理血凝塊， 吸凈胸腔內積血， 粘連帶血管斷裂斷端處予電疑止血， 肺大皰用直線型內鏡切割縫合器切除。

總之， 自發性血氣胸是一種胸科急癥， 出血常見原因為胸腔內的粘連帶斷裂出血， 出血不易自行停止， 多合并有肺大皰， 應積極早期手術治療。微創電視胸腔鏡手術治療， 止血的同時也處理了肺大皰， 臨床療效確切， 可做為治療自發性血氣胸的首選術式。

參考文獻

[1] Tatebe S， Kanazawa H， Yamazaki Y， et al. Spontaneous hemopneumothorax. Ann Thorac Surg， 1996， 62（4）：1011-1015.

[2] Hsu NY， Hsieh MJ， Liu HP， et al. Video-assisted thoracoscopic surgery for spontaneous hemopneumothorax. World J Surg， 1998， 22（1）：23-27.

[3] 劉倫旭， 周清華， 陳桂枝， 等. 青年自發性氣胸、血氣胸的臨床分析. 中國胸心血管外科臨床雜志， 2001， 8（2）：136-137.

[4] 高勁謀， 高云瀚， 楊俊. 自發性血氣胸粘連帶的病理觀察和治療. 中國胸心血管外科臨床雜志， 2007， 14（5）：362.

[5] 石桂葆， 劉文輝. 胸腔鏡治療自發性血氣胸及粘連帶病理觀察. 臨床肺科雜志， 2009， 14（2）：240.

[6] Ng CS， Wong RH， Wan IY， et al. Spontaneous hemopneumothorax： current management. Postgrad Med J， 2011， 87（1031）：630-635.

[7] 趙桂彬， 崔鍵， 張凱， 等. 早期電視胸腔鏡手術治療原發性自發性血氣胸. 中國微創外科雜志， 2011， 11（7）：623-629.

[8] 陳偉. 急診電視胸腔鏡在血氣胸診治中的臨床應用. 實用臨床醫藥雜志， 2010， 14（11）：33-36.

[9] 喬貴賓， 陳剛. 自發性氣胸的處理： 廣東胸外科行業共識（2016年版）. 中國胸心血管外科臨床雜志， 2017， 24（1）：6-15.

[收稿日期：2018-06-27]