經皮經肝膽道鏡硬鏡碎石術治療肝內膽管結石

伍賢志 王三貴 江志沅

【摘要】 目的 分析肝內膽管結石應用經皮經肝膽道鏡（PTCS）硬鏡碎石術治療的療效。方法 50例肝內膽管結石患者， 采用隨機數字表法分為研究組和對照組， 每組25例。對照組患者采用常規手術治療， 研究組患者采用PTCS硬鏡碎石術治療。比較兩組患者的手術情況及術后恢復情況。結果 研究組患者手術時間（47.4±12.3）min、術中出血量（73.7±16.7）ml、切口長度（0.7±0.1）cm均明顯優于對照組的（117.6±15.9）min、（124.5±21.6）ml、（10.3±1.2）cm， 差異具有統計學意義（P<0.05）。研究組患者并發癥發生率為4%， 顯著低于對照組的24%， 差異具有統計學意義（P<0.05）。兩組患者均隨訪6個月， 隨訪期間均無一例病情復發。術前， 兩組患者天冬氨酸轉氨酶（AST）及谷氨酸轉氨酶（ALT）水平比較差異無統計學意義（P>0.05）；術后6個月， 兩組患者AST及ALT水平均較治療前明顯降低， 且研究組明顯低于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 PTCS硬鏡碎石術具有創傷小、安全性高、患者恢復快等優勢， 值得臨床推廣。

【關鍵詞】 肝內膽管結石；電子膽道鏡；療效；康復

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.35.027

肝內膽管結石指的是左右肝管匯合以上部位膽管發生的結石， 具有治療困難、易復發的特點， 嚴重還可引起化膿性膽管炎等病癥， 給患者造成了極大的痛苦。臨床治療肝內膽管結石以取出結石、去除病灶、通暢引流、矯正狹窄為原則[1]。以往外科手術治療往往創傷較大， 還易形成腹腔粘連等并發癥， 加之患者常合并門靜脈高壓、肝硬化等并發癥， 對手術的耐受程度降低， 給治療增加了難度。經皮經肝膽道鏡（percutaneous transhepatic cholan-gioscopy PTCS）技術引入臨床以來， 在治療肝內外膽管結石方面， 取得了良好的療效， 尤其是治療復雜性結石療效更為顯著。為進一步探討PTCS治療肝內膽管結石的效果， 本次研究選取了50例肝內膽管結石患者， 其中25例患者采用PTCS硬鏡碎石術治療， 取得了良好效果， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年4月～2018年4月本院收治的50例肝內膽管結石患者作為研究對象， 采用隨機數字表法分為研究組和對照組， 每組25例。對照組患者中男16例， 女9例；年齡47～65歲， 平均年齡（54.62±4.64）歲；平均結石直徑（4.17±0.36）mm；其中左肝管19例、右肝管6例。研究組患者中男17例， 女8例；年齡45～66歲， 平均年齡（55.37±3.59）歲；平均結石直徑（4.26±0.41）mm；其中左肝管21例、右肝管4例。兩組患者性別、年齡、結石直徑等一般資料比較， 差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。所有患者均經CT/磁共振成像（MRI）等影像學檢查確診并于術中診斷確認；均符合所行取石手術適應證且無相關禁忌證；均對研究知情同意， 并且均在知情同意書上簽字確認。排除肝腎功能障礙的患者；合并惡性腫瘤以及嚴重內科疾病的患者， 膽管遠端擴張>5 mm或合并嚴重膽管狹窄的患者。

1. 2 方法 對照組患者采用常規手術治療， 即采取膽總管切開取石術， 其后行胃腸吻合術或T管引流術[2]。

研究組患者采用PTCS硬鏡碎石術治療， 方法如下：患者經全身麻醉后， 于右側肋間隙或劍突下入路穿刺， 實施B超定位后， 在其引導下將穿刺針置入膽管內， 充分擴張膽管， 并將鞘管置入以支撐膽管， 采用硬質電子膽道鏡自鞘管進入膽管， 并將結石取出， 對肝內外膽管加以反復沖洗， 直至無殘余結石且膽管內泥沙樣結石沖洗干凈為止， 將16F膽管造瘺管于取石后經鞘管置入， 以充分引流， 將引流管縫合并加以固定。

兩組患者術后均常規臥床及禁食， 期間予以抗生素等對癥支持治療， 兩組患者術后均需注意每日觀察膽汁引流情況， 確保引流通暢， 予以B超或經引流管膽道造影檢查， 如未見殘留結石， 則可拔管出院。

1. 3 觀察指標 比較兩組患者手術情況（手術時間、術中出血量、切口長度）、并發癥發生情況。兩組患者均于術后6個月行B超檢查， 觀察結石是否復發；兩組患者均于術前及術后6個月檢測肝功能， 比較兩組患者AST、ALT水平。

1. 4 統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數 ± 標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者手術相關指標比較 研究組患者手術時間、術中出血量、切口長度均明顯優于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者并發癥發生情況比較 研究組患者中1例發生腹腔感染， 并發癥發生率為4%；對照組患者中3例切口感染， 3例膽汁漏， 并發癥發生率為24%；研究組患者并發癥發生率顯著低于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。

2. 3 兩組患者隨訪期間復發情況及肝功能比較 兩組患者均隨訪6個月， 隨訪期間均無一例病情復發。術前， 兩組患者AST及ALT水平比較差異無統計學意義（P>0.05）；術后6個月， 兩組患者AST及ALT水平均較治療前明顯降低， 且研究組明顯低于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

肝內膽管結石因治療后殘留結石率及復發率均處于較高水平， 導致治療困難， 以往治療的方法包括T管引流、胃腸吻合、肝葉切除、膽總管切開取石術等， 此類手術創傷大， 患者康復較慢[3]。隨著醫學的不斷進步， 電子膽道鏡引入肝內膽管檢查中， 在電子膽道鏡直視下， 可觀察結石周圍病變情況， 且能辨別膽管結石質地、膽管擴張或狹窄情況， 可在檢查中直接對可疑部位取病理活檢， 為手術治療提供了依據[4]。PTCS取石指的是改良后的經皮經肝穿刺膽管引流及PTCS結合， 入路后經肝臟刺入肝內膽管， 經擴張后置入鞘管， 用膽道鏡即可直接觀察肝內膽管結石或病變， 術中經超聲及C型臂造影透視引導下治療， 手術創傷小， 術后恢復快， 避免了腹部手術可能引發的腸粘連等并發癥， 操作可反復進行， 增加了結石取凈率， 尤其適合復發性肝內膽管結石及手術耐受差的患者[5-8]。本次研究中結果顯示：研究組患者手術時間（47.4±12.3）min、術中出血量（73.7±16.7）ml、切口長度（0.7±0.1）cm均明顯優于對照組的（117.6±15.9）min、（124.5±21.6）ml、（10.3±1.2）cm， 差異具有統計學意義（P<0.05）。

研究組患者并發癥發生率為4%， 顯著低于對照組的24%， 差異具有統計學意義（P<0.05）。兩組患者均隨訪6個月， 隨訪期間均無一例病情復發。術后6個月， 兩組患者AST及ALT水平均較治療前明顯降低， 且研究組明顯低于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。說明采用PTCS治療的研究組患者手術時間明顯縮短， 術中出血量減少， 切口小， 并發癥發生率低， 且術后6個月隨訪ALT、AST指標水平低于實施常規治療的患者， 提示PTCS手術恢復肝膽生理功能效果更佳， 且達到了微創治療效果。

綜上所述， PTCS硬鏡碎石術具有創傷小、安全性高、恢復快等優勢， 值得臨床推廣， 但該技術應用過程中需多個科室協作手術， 操作較為復雜， 具有一定技術含量， 因此臨床還需不斷加大該手術技術培訓力度， 以進一步提高療效。

參考文獻

[1] 王平， 陳小伍. 經皮肝穿刺一期硬鏡碎石術在治療肝膽管結石的應用. 中國普通外科雜志， 2014， 23（8）：1063-1066.

[2] 方馳華， 劉文瑛， 范應方， 等. 三維可視化技術指導經硬鏡靶向碎石治療肝膽管結石. 中華外科雜志， 2014， 52（2）：117-121.

[3] 鄭明康， 高華國， 肖功亮. 硬鏡微創保膽取石術治療小兒膽囊結石9例臨床分析. 中國醫藥導報， 2015， 12（14）：107-110.

[4] 褚延魁， 王勝智， 劉育蕾， 等. 伴肝硬化膽囊結石（息肉）腹腔鏡保膽取石術的療效評價. 中國普通外科雜志， 2014， 23（8）：1129-1131.

[5] 黃海儀， 馬瑞紅， 喬鐵， 等. 硬鏡保膽取石術對膽囊結石患者膽囊壁厚度的作用分析. 中國現代醫學雜志， 2015， 25（23）：95-98.

[6] 蔣小峰， 張大偉， 盧海武， 等. 經皮經肝膽道鏡硬鏡碎石術治療肝內膽管結石194例臨床療效分析. 中國實用外科雜志， 2017， 37（8）：896-899.

[7] 吳桂林， 劉興木， 何超， 等. 經皮肝膽道硬鏡碎石術治療肝內膽管結石68例臨床分析. 嶺南現代臨床外科， 2017， 17（5）：520-522.

[8] 楊國春， 陳洪剛， 劉其飛， 等. 經皮經肝膽道鏡取石術治療肝內膽管結石的有效性及安全性分析. 中國普外基礎與臨床雜志， 2017（8）：987-991.

[收稿日期：2018-10-26]