微創經皮腎鏡聯合膀胱軟鏡治療復雜性腎結石的效果及其對患者生活質量的影響

陳利剛　易發現　陳利軍

[摘要] 目的 分析微創經皮腎鏡聯合膀胱軟鏡治療復雜性腎結石的效果及其對患者生活質量的影響。 方法 選擇2015年7月～2018年2月內蒙古醫科大學附屬醫院泌尿外科收治的96例復雜性腎結石患者，按隨機數字表法將其分為研究組（48例）和對照組（48例）。對照組行微創經皮腎鏡治療，研究組行膀胱軟鏡聯合微創經皮腎鏡治療；比較兩組術中出血量、手術時間、住院時間、清石率、并發癥，尿激酶、肌酐水平與生活質量評分（軀體功能、情緒功能、社會功能、認知功能評分）。 結果 研究組術中出血量、住院時間、Ⅰ期清石率、Ⅱ期清石率、并發癥發生率均低于對照組（均P < 0.05）；治療后研究組的尿激酶高于對照組，肌酐低于對照組（P < 0.01）；研究組軀體功能、情緒功能、社會功能、認知功能評分均高于對照組（均P < 0.01）。 結論 微創經皮腎鏡與膀胱軟鏡聯合治療復雜性腎結石的效果顯著，可降低術中出血量，縮短住院時間，清石率高，并發癥少，且對腎功能的影響較小，生活質量高。

[關鍵詞] 經皮腎鏡；膀胱軟鏡；復雜性腎結石；療效；并發癥；腎功能；生活質量

[中圖分類號] R699.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）11（c）-0051-05

[Abstract] Objective To analyze the effect of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy combined with flexible cystoscopy on the treatment of complicated renal calculi and its impact on patients′ quality of life. Methods Ninety-six patients with complicated renal calculi admitted to the Department of Urology， Inner Mongolia Medical University Hospital from July 2015 to February 2018 were divided into study group （48 cases） and control group （48 cases） by random number table method. The control group was treated with minimally invasive percutaneous nephroscopy， and the study group was treated with flexible cystoscopy combined with minimally invasive percutaneous nephroscopy. The intraoperative blood loss， operation time， hospital stay， calculus rate， complications， urokinase， creatinine level and quality of life score （somatic function， emotional function， social function， cognitive function score） were compared between the two groups. Results The bleeding volume， hospitalization time， first-stage stone clearing rate， second-stage stone clearing rate， and complication rate were lower in the study group than in the control group（all P < 0.05）. After treatment， the urokinase in the study group was higher than the control group and the creatinine was lower than the control group （all P < 0.01）； the physical function， emotional function， social function and cognitive function score of the study group were higher than the control group （all P < 0.01）. Conclusion Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy combined with flexible cystoscopy has significant curative effect for the treatment of complicated renal calculi， which can reduce the blood loss and shorten the length of hospital stay， and it has higher rate of stone clearance， less complications. It has less effect on renal function and the patients′ quality of life is high.

[Key words] Percutaneous nephrolithotomy； Flexible cystoscopy； Complicated renal calculi； Efficacy； Complications； Renal function； Quality of life

腎結石為臨床常見的一種泌尿系統疾病，主要臨床表現為尿痛、腰痛、血尿等，病情嚴重時可引發腎積水，給腎臟帶來不良影響[1]。近年來，隨著人們生活水平的提高，飲食習慣的改變，該病的發生率呈現升高趨勢[2]。復雜性腎結石是較為特殊的一種類型，若僅應用體外沖擊波進行治療的效果不甚理想[3]。微創經皮腎鏡是較為常用的一種治療手段，但腎盞的解剖結構較為復雜，單通道下很難有效清除腎盞內的結石，而多通道取石雖然能有效提升清石率，但損傷腎實質的風險較大，且手術并發癥較多，預后效果較差[4]。有研究證實[5]，聯合治療方案不僅能顯著提升結石的清除率，還能彌補單一治療方案存在的缺陷，改善其預后。本文主要探討微創經皮腎鏡聯合膀胱軟鏡結合治療復雜性腎結石的效果及其對并發癥、患者生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月～2018年2月內蒙古醫科大學附屬醫院泌尿外科接收的復雜性腎結石患者96例，按照隨機數字表法將其分為對照組和研究組，每組各48例。其中對照組男28例，女20例；年齡26～68歲，平均（43.76±9.87）歲；結石分類：多發結石26例，角形結石19例，感染性結石3例。研究組中男30例，女18例；年齡27～67歲，平均（43.75±9.89）歲；結石分類：25例多發結石，18例角形結石，5例感染性結石。納入標準：①符合復雜性腎結石的診斷標準（經B超和靜脈尿路造影確診為復雜性腎結石）[6]；②患者均知情并簽署同意書；③均經醫院醫學倫理委員會審核批準。排除標準：①合并嚴重肝腎功能障礙者；②全身出血性疾病者；③手術耐受度不良者；④配合度差者。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.01）。具可比性。

1.2 方法

研究組實行微創經皮腎鏡聯合膀胱軟鏡治療。協助患者選擇膀胱截石位，行全麻或硬膜外麻醉。成功麻醉后在輸尿管鏡引導下將輸尿導管置入患側的輸尿管，并實施逆行注入，以形成人工腎積水；協助患者選擇仰臥位或俯臥位，墊高腎區腹部，行B超檢查以確認結石位置；將第11肋間或12肋下和腋后線的交界位置作為穿刺點，腎穿刺時采用18號穿刺針；當針鞘有液體溢出后將安全導絲置入，并采用F8筋膜擴張器對腎竇口進行擴張，直至F22，進到腎集合系統后，構建取石通路，于Wolf腎鏡輔助下由通路進到腎內，用灌注泵對盞內結石進行沖洗，應用超聲氣壓彈道碎石探針對大塊結石進行擊碎，再用探桿擊碎小塊結石，并將其吸出，放入收集瓶中，如結石直徑≤1 cm，直接進行碎石，然后吸出；結石可能在至少2個腎盞內散發，且腎鏡的活動度受限，未能對所有殘留的結石進行檢查，因而需改用膀胱軟鏡，沿著原通路進入；同時，不斷變化角度，查看其余腎盞內有無殘留結石，如發現結石，將200 pm欽激光導光纖置入，并粉碎結石，再細心查看各腎盞內結石殘留情況，未發現殘留結石則可將輸尿管導管拔除，置入腎造瘺管與雙J管。

對照組行單純微創經皮腎鏡治療。依照術前的檢查結果與術中碎石情況，確定是否需要進行多通道碎石治療。手術完成后全部患者均留置3～5 d腎造瘺管，5～7 d尿管，3～4周雙J管，拔除腎造瘺管前需進行超聲與泌尿系統X線片復查，查看有無輸尿管阻塞與結石殘留。

1.3 觀察指標及評定標準

記錄兩組手術相關情況，包括術中出血量、手術時間及住院時間，并進行比較；記錄兩組Ⅰ期清石率、Ⅱ期清石率與并發癥發生情況，其中并發癥包括感染、發熱、血尿、腎功能損傷4個方面；同時記錄兩組尿激酶（酶聯免疫吸附法，人尿激酶UKELISA試劑盒，北京百奧萊博）、肌酐（PUZS-300X全自動生化分析儀）水平與生活質量情況。生活質量采用QLQ-30[6]評定，包括情緒功能、認知功能、社會功能與軀體功能，各項滿分100分，得分越高提示生活質量越佳。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關情況比較

兩組手術時間比較差異無統計學意義（P > 0.05）；但術中出血量及住院時間均少于對照組（P < 0.01）。見表1。

2.2 兩組清石率情況比較

研究組Ⅰ期與Ⅱ期的清石率均顯著高于同期對照組（P < 0.01）。見表2。

2.3 兩組并發癥發生情況比較

研究組并發癥總發生率明顯低于對照組（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組治療前后肌酐與尿激酶水平比較

兩組治療前尿激酶與肌酐水平比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；與同組治療前比較，治療后兩組尿激酶與肌酐差異均有統計學意義（P < 0.01）；治療后研究組的尿激酶高于對照組，肌酐低于對照組（P < 0.05）。見表4。

2.5兩組生活質量比較

研究組治療后各項生活質量評分均高于對照組（P < 0.01）。見表5。

3 討論

復發性腎結石患者腎內的結石直徑較大，且結石解剖結構較為復雜，保守治療或體外碎石治療等方法存在一定的局限性[7-8]。隨著醫療技術的進步，經皮腎鏡取石術已廣泛應用于臨床治療[9-10]。單通道操作存在手術盲區大的缺點，清除結石的效果不甚理想。增加通道數量，能夠明顯提高清除結石的概率，但出現并發癥的風險較高，且隨著手術操作時間的增加，腎盞、腎盂持續處于擴張狀態，可導致腎盂出血，對腎臟造成不良影響[11-12]。因此，探尋一種療效確切且安全可靠的治療方法是臨床治療復雜性腎結石的研究重點。

本研究發現，與對照組比較，研究組手術時間無顯著差異（P > 0.05），但住院時間、術中出血量優于對照組，且研究組Ⅰ期、Ⅱ期的清石率及并發癥發生率均低于對照組（P < 0.01或P < 0.05），提示復雜性腎結石予以膀胱軟鏡聯合微創經皮腎鏡治療的效果優越，能減短住院時間，減少術中出血量，且清石率高，并發癥少。經皮腎鏡取石術是當前治療復雜性腎結石的主要手段。該術式具有創傷小、工作通道減小的優點；雖然碎 石率較低，但出血量少、并發癥少，手術的安全性較高[13-15]。膀胱軟鏡可以彌補微創經皮腎鏡的不足，其彎曲性良好，能夠較為輕易進入到輸尿管上段、各個腎盂中，還能實現多角度旋轉，特別是能夠到達腎盞間角度較小且硬鏡未能到達的位置，然后進行碎石操作[16-17]。膀胱軟鏡聯合微創經皮腎鏡不但可以彌補輸尿管鏡視野受限的缺點，還能提升單純應用膀胱軟鏡的清石率[18]。其優勢體現在：①微創經皮腎鏡能夠在Ⅰ期時將大部分的結石進行清除，取石速度高；②給患者造成的創傷較小，單通道操作即可實現多通道的效果，無需創建第二個穿刺通道，減少通道可以降低出血與腎臟損傷的概率；③入路盡可能選擇腎中盞，不僅可以降低出血量，還能由經皮腎鏡快速有效地到達目標腎盂、腎盞與輸尿管上段實施碎石取石操作；④膀胱軟鏡能夠連接負壓吸引，醫師可獲得清晰的手術視野，且其具有良好的彎曲性，可對鹿角型結石與發散在其他腎盞內的結石進行有效清除，進而提升結石清除率[19-21]。

此外，本研究顯示，研究組治療后尿激酶水平明顯高于對照組，肌酐水平明顯低于對照組，且研究組生活質量各項評分均顯著高于對照組（P < 0.01或P < 0.05），提示膀胱軟鏡聯合微創經皮腎鏡可有效減少對腎功能造成的損傷，促使尿激酶分泌的增加，預防疾病復發，且患者術后的生活質量高。尿激酶是一種由腎臟上皮細胞合成的氨酸蛋白酶，主有由血管內皮細胞、單核細胞分泌[22]。尿激酶參與胞外基質降解、細胞修復等過程，同時有效抑制腎臟纖維化進程[23]。尿激酶和腎結石間的聯系已得到臨床證實，當尿激酶分泌的水平有所減少時，可提升尿類黏蛋白的含量，促使酸鈣晶體沉積與鈣沉淀黏附，從而致使結石的發生[24-25]。膀胱軟鏡聯合經皮腎鏡可以綜合兩者的優點，軟鏡可以對散落的小結石進行有效清除，可明顯減少腎皮質撕裂出血的發生概率，促進患者術后康復進程，明顯提升其生活質量[26-27]。應用膀胱軟鏡聯合經皮腎鏡質量復雜性腎結石的療效確切，其適應證為：①多發性腎結石，分布在2個以上的腎盂內，術前評估結果為單通道難以清除全部結石；②鹿角形結石；③合并輸尿管上段結石，角度因素致使硬鏡置入輸尿管結石位置的難度較大[28-29]。膀胱軟鏡亦存在缺陷，主要包括：①角度不易控制或固定，操作過程中極易發生移位現象；②經驗不足的醫師掌握各腎盞的方位不夠準確，進入腎盞花費的時間較長[30]。受樣本數量、時間、個體差異等因素的制約，兩種手術方法對患者疼痛度、復發概率等方面的影響，有待臨床進一步研究。

綜上所述，微創經皮腎鏡聯合膀胱軟鏡在復雜性腎結石患者中的應用效果顯著，可有效減少術中出血量，縮短住院時間，提高清石率，降低并發癥的發生率，且可良好地保護腎功能，患者術后的生活質量佳，具有實際應用價值。

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（收稿日期：2018-06-19 本文編輯：王 蕾）