老年人骨折手術風險評估模型的建立與意義

劉堅林 白剛 張益輝 沈谷豐? 陸佳龍 曹俊培

手術治療是老年人髖部骨折的一種有效的治療方式［1］。術前評估一方面需要全面了解老年人的健康狀況和手術后并發癥風險［2］，另一方面需要快速完成以便盡早實施手術［3］。然而，已有的手術風險評估模型在評價的全面性或臨床可操作性方面存在欠缺［4］。作者通過構建老年人圍手術期危險因素的Cox回歸模型，為老年骨折患者術前快速、全面的臨床狀況評估和預后預測提供理論依據。

1 臨床資料

1.1 一般資料 采用判斷抽樣調查方法，選取2015年1月至12月本院因骨折入院的老年人396例。調查對象的準入標準為：（1）年齡≥60歲。（2）髖部骨折，且接受手術治療。（3）入院至出院的病歷資料完整。

1.2 方法 （1）研究工具：研究工具為老年人骨折手術評價體系表和老人病歷檔案。老年人骨折手術評價體系表參考POSSUM生理學和手術嚴重評分系統［5］、APACHEⅡ急性生理學和慢性健康狀況評分系統［6］、DORSSSP大坪骨科老年患者手術風險評分系統［7］、E-PASS生理能力與手術侵襲度評分系統［8］、匹茲堡睡眠質量指數量表［9］、營養風險篩查指南2002評分標準［10］、漢密爾頓抑郁量表［11］和ADL日常生活功能評分表［12］等內容編制。可對老年人在骨折圍手術期的術前危險因素和術后危險因素等進行評估。并從病歷檔案中提取手術后并發癥、出院時疾病痊愈情況、住院時間等信息，用于評價治療的效果。（2）研究因素：①住院時間（t）：入院到治愈出院的時間（d），未治愈出院者視為刪失數據。②術前與術后影響因素，見表1。

1.3 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件。計數資料進行頻數和頻率統計；正態分布計量資料，以（±s）表示，非正態分布以M（Q1，Q3）表示。變量之間的關系采用Cox回歸分析。以P＜0.05為有統計學意義。

表1 術前和術后影響因素及編碼方式

2 結果

2.1 患者一般情況 396例患者男101例，女295例；年齡63～100歲。其中手術后出現并發癥14例，未愈出院7例，無患者死亡病例。患者住院時間為3～25d，其中，術后出現并發癥的患者住院天數平均為16.5d，未出現并發癥的患者住院天數平均為11d。二者比較差異有統計學意義（P=0.027）。

2.2 單因素Cox回歸分析 見表2、3。

2.3 協變量的PH假設檢驗 PH假設檢驗結果提示：可納入多因素Cox回歸分析的協變量中，術前影響因素的糖尿病、高脂血癥和麻醉方法，術后影響因素的術后疼痛、心血管并發癥、呼吸系統并發癥和醫療依從性滿足比例風險假定。其他不滿足比例風險假定的協變量通過構造時協變量的方式，納入Cox回歸模型。

2.4 含時協變量的Cox回歸模型 住院時間的術前影響因素包括年齡（Xa1）、性別（Xa2）、慢性并發癥（Xa3）、腎功能（Xa10）、ADL 評分（Xa20）和手術出血量（Xa24），其中性別和慢性并發癥對住院時間的影響程度隨時間而減小，手術出血量對住院時間的影響程度隨時間而增大；術后影響因素包括術后護理等級（Xb3）和心血管并發癥（Xb4），其中術后護理等級對住院時間的影響程度大小隨時間而變化。見表4。

表2 術前影響因素的Cox單因素回歸分析結果

表3 術后影響因素的Cox單因素回歸分析結果

表4 Cox多因素回歸分析結果

3 討論

本資料顯示，患者的年齡、性別、慢性病并發癥、腎功能、ADL評分和手術出血量是術前主要影響因素。年齡和性別屬于患者的人口學變量，老年人隨著年齡的增長，生理機能逐漸衰退。患者年齡與其血壓、心率、冠心病發病率、血氧飽和度、腎功能、白蛋白、血紅蛋白、心功能、血清鈉等體檢指標的異常呈顯著正相關關系（r＞0，P＜0.05）。使用年齡作為評價指標，可以綜合反映老年人的生理機能狀況。本資料發現患者的性別也會影響住院時間，但影響程度隨住院時間的延長而減弱。經進一步的相關性分析，發現男性患者的醫療依從性、經濟條件、心理狀態、營養狀況等人口學變量，以及骨折部位的疼痛、活動度等預后指標均顯著差于女性患者（P＜0.05）。因此，作者推測，可能是男性患者因為經濟、環境、心理等原因，形成的不良生活習慣會容易產生較嚴重的骨折，同時還影響術后的康復效果，進而導致住院時間的延長。但以上的推測還需進一步調查和研究來證實。

慢性病并發癥、腎功能和ADL評分屬于患者生理狀況評估。骨折后老年機體內環境會受到嚴重的影響，慢性病并發癥數量較多的老年人手術風險高，康復困難。腎功能也是術前重要的影響因素，腎功能差的老年人機體廢物代謝、內環境恢復較差，手術的風險程度也較高。ADL評分用于評估老年人的生活自理能力，術后能及早活動的患者，有利于預防臥床并發癥、墜積性肺炎、深靜脈血栓形成和肺栓塞等發生［1］。Dawe等［13］提出的Sernbo評分系統，4個臨床指標中的2個是日常活動能力和行走能力。因此，ADL評分所反映的老年人的生活自理能力是重要的術前影響因素。手術出血量反映骨折的嚴重程度和術后的恢復難度。同時本資料結果表明，手術出血量對術后長期住院的影響要大于短期住院的影響，提示手術出血量大的患者，長期康復會遇到較嚴重的困難。因此對于判斷手術出血量大的患者，臨床上需要謹慎制定應對策略。

本資料結果表明，患者術后接受的護理等級和患者是否有心血管并發癥是術后主要影響因素。患者接受的護理等級越高，出院時間越長。這是因患者在術后接受的護理等級一定程度上反映患者病情的嚴重程度。接受護理等級越高的患者病情越重，出院時間也相應越長。本研究的結果同時也表明，長期住院的患者，住院時間受護理等級影響較小。這提示我們，良好的術后護理可以使患者更快痊愈，加速患者的出院時間。因此術后護理在整個圍手術期具有重要的意義。此外，心血管并發癥是重要的手術風險評估影響因素，這與方秀統等［4］的研究結果一致。由于在手術風險的主要影響因素中，心血管并發癥與腎功能均為循環系統有關。這提示，患者的循環系統能否正常工作，對手術風險及術后康復起重要影響，術后護理應重點預防心血管等循環系統的并發癥發生。