C臂透視引導下注射型針刀治療腰椎間盤突出癥的臨床研究

盧笛 丁偉國 許新偉 徐彬 徐衛星

[摘要] 目的 研究C臂透視引導下注射型針刀經椎間孔外口松解治療治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。 方法 2015年1月～2017年6月治療腰椎間盤突出癥的患者90例（均為L4/5、L5/S1單節段的椎間盤突出癥患者），隨機分為三組：注射型針刀組（30例）、單純阻滯組（30例）和單純針刀組（30例）。根據《日本骨科學會（JOA）腰痛疾患療效評定標準》進行評分，對所有患者在治療前、治療后1周、1個月、6個月進行評分。 結果 治療前三組患者的JOA評分無統計學差異（F=0.20，P=0.819）。與單純阻滯組相比，注射型針刀組JOA評分在治療后1周、治療后1個月及治療后6個月均有升高，差異有統計學意義（P<0.01）。與單純針刀組相比，注射型針刀組JOA評分在治療后1周、治療后1個月及治療后6個月均有升高，差異均有統計學意義（P<0.01）。治療后1周單純阻滯組JOA評分高于單純針刀組（P<0.01）。治療后1個月，單純針刀組JOA評分高于單純阻滯組（P=0.013）。治療后6個月，單純針刀組JOA評分高于單純阻滯組（P<0.01）。三組患者治療后并發癥發生率無統計學差異（P>0.05）。 結論 采用C臂引導下注射型針刀經腰椎間孔神經阻滯及周圍軟組織松解治療單節段腰椎間盤突出癥比單純阻滯治療和單純針刀治療具有更好的近期及遠期療效。

[關鍵詞] C臂透視；聯合治療；針刀；經椎間孔注射；腰椎間盤突出癥

[中圖分類號] R681.53 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）27-0058-05

[Abstract] Objective To study the clinical effect of C-arm fluoroscopy-guided injection needle knife in the treatment of lumbar disc herniation through the treatment of external transforaminal lysis. Methods 90 patients who received treatment of lumbar disc herniation from January 2015 to June 2017 （all patients with disc herniation in L4/5， L5/S1 single segment） were randomly divided into three groups： injection needle knife group （30 cases）， simple block group （30 cases） and simple needle knife group （30 cases）. According to the "Japan Orthopaedic Association （JOA） criteria for the evaluation of low back pain"， all patients were scored before treatment， 1 week， 1 month， 1 month， and 6 months after treatment. Results The results showed no statistically significant difference in JOA scores between the three groups before treatment（F=0.20， P=0.819）. Compared with the simple block group， the JOA scores in the injection needle knife group were increased at 1 week after treatment（P<0.01）， 1 month after treatment （P<0.01）， and 6 months after treatment（P<0.01）， and the difference was statistically significant. Compared with the simple needle knife group， the JOA scores in the injection type needle-knife group were increased at 1 week after treatment（P<0.01）， 1 month after treatment（P<0.01）， and 6 months after treatment（P<0.01）， and the difference was statistically significant. The JOA score in the simple block group was higher than that in the simple needle knife group at 1 week after treatment（P<0.01）. The JOA score in the simple needle knife group was higher than that in the simple block group at 1 month after treatment（P=0.013）. The JOA score in the simple needle knife group was higher than that in the simple block group at 6 months after treatment（P<0.01）. There was no statistically significant difference in the incidence rate of postoperative complications between the three groups. Conclusion The use of C-arm guided injection needle knife through lumbar intervertebral foramen nerve block and surrounding soft tissue lysis in the treatment of single-segment lumbar disc herniation has better short-term and long-term effects than simple block treatment and simple needle knife treatment.

[Key words] C-arm fluoroscopy； Combined treatment； Needle knife； Transforaminal injection； Lumbar disc herniation

腰椎間盤突出癥（Lumbar disc herniation，LDH）是骨科臨床常見病、多發病，是門診腰腿痛患者的主要病因[1，2]。有2%～10%的人存在著LDH[3，4]，此外，80%的人有生之年中都會經歷一次以上的下腰痛[5]，而由腰椎間盤突出癥引起的腰腿痛是最常見病因[4，6]，嚴重干擾了人們的日常生活和工作，病情嚴重的患者甚至殘廢而導致勞動能力喪失，因此消耗了大量有限的醫療資源[7]。當前國內、外治療腰椎間盤突出癥的方法雖然很多，大致可分為手術療法和保守療法，大多數患者經過保守治療腰腿痛癥狀可以獲得緩解，但臨床起效較慢，療效的不確定性較大，癥狀緩解后仍容易復發等[8，9]。小針刀療法是介于保守治療與手術治療之間的一種經皮微創治療方法。經過30多年的發展，針刀在治療腰椎間盤突出癥中的應用日漸廣泛[10]，并衍生出多種新型針刀和針刀療法。我們采用新型注射型針刀在C臂透視引導下治療腰椎間盤突出癥并與單純注射、單純針刀松解治療腰椎間盤突出癥進行臨床對照研究，三組患者均隨訪6個月，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2015年1月～2017年6月分別采用C臂下注射型針刀經腰椎間孔外口注射及針刀松解治療（注射型針刀組，30例）、C臂下經腰椎間孔外口注射治療（單純阻滯組，30例）及C臂下經腰椎間孔外口單純針刀松解治療（單純針刀組，30例），一共對90例符合入選標準的腰椎間盤突出癥患者（均為L4/5、L5/S1單節段非中央型突出的椎間盤突出癥患者）進行分組治療；其中門診18例，住院72例；年齡25～61歲，平均（41.72±5.23）歲；病史3～60個月，平均（14.28±8.21）個月。將90例患者根據隨機數字表法安排進入各治療組。L4/5單節段腰椎間盤突出癥患者：注射型針刀組13例，單純阻滯組14例，單純針刀組14例；L5/S1單節段腰椎間盤突出癥患者：注射型針刀組17例，單純阻滯組16例，單純針刀組16例；三組間腰椎間盤突出癥分布比例無統計學差異（χ2=0.090，P=0.956）。注射型針刀組30例患者中，門診9例，住院21例；年齡25～61歲，平均（41.68±5.26）歲；病史6～59個月，平均（14.31±6.23）個月。單純阻滯組30例患者中，門診7例，住院23例；年齡26～60歲，平均（43.60±5.68）歲；病史7～57個月，平均（14.60±5.83）個月。單純針刀組30例患者中，門診2例，住院28例；年齡29～58歲，平均（42.06±5.12）歲；病史6～60個月，平均（14.52±6.65）個月。入組患者分別在相應治療后的第1周末、第1個月末、第6個月末進行隨訪。

1.2 診斷標準

診斷標準[11]依據國家中醫藥管理局1994年頒布的《中醫病證診斷療效標準》中關于腰椎間盤突出癥的診斷標準：①有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史，大部分患者在發病前有慢性腰痛史；②腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加（如咳嗽、噴嚏）時疼痛加重；③脊柱側彎，腰生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰活動受限；④下肢受累神經支配區有感覺過敏或遲鈍，直腿抬高或加強試驗陽性，膝、跟腱反射減弱或消失，踇趾背伸力減弱。同時CT或MRI證實有腰椎間盤突出。

1.3 納入標準

①綜合上述診斷標準，且為L4/5、L5/S1非中央型突出的腰椎間盤突出癥者；②年齡25～61歲；③病程小于（或等于）60個月；④如近期已進行其他非手術治療的患者需經過洗脫期（1個月）后方可納入；⑤患者對本試驗的目的、方法、可能獲得的治療利益及可能發生的不良反應知情并愿意參加此項研究，并與醫生充分合作，簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①CT或MRI顯示合并有其他節段的腰椎間盤突出或L4/5、L5/S1皆突出及中央型突出；②CT或MRI顯示椎間盤突出巨大繼發腰椎管嚴重狹窄，椎體的后緣、關節突關節骨質增生明顯，后縱韌帶、黃韌帶嚴重骨化導致側隱窩明顯狹窄；③臨床上出現肌力明顯下降或足下垂，已有馬尾神經損害征象；④進針部位有皮膚感染或破潰；⑤患有心腦血管、肝、腎等嚴重原發性疾病，嚴重糖尿病、脊柱結核、腫瘤等；⑥脊柱先天性畸形者及既往有腰椎手術病史者。

1.5 方法

1.5.1 注射型針刀組操作方法 ①取俯臥位，腹下墊小枕，讓腰椎曲度變淺、腰骶角變小，使腰椎橫突間距變大，有利于注射型針刀到達椎間孔外口。C臂透視下根據體表放置的克氏針定位腰4、腰5棘突的體表位置。②腰4/5椎間孔注射及針刀松解：以腰4棘突劃一橫軸的平行線，在此平行線上的患側旁開脊柱縱軸約8 cm即為針刀入口；常規消毒鋪無菌巾，取漢章3號注射型針刀，在局麻下與腰骶部平面呈45°夾角沿橫軸劃線方向進入體內，針刀刺到骨質后C臂透視證實此時針刀的刀刃正頂在L4/5關節突關節的外側，再將針刀后退1～2 cm且向外側略偏移，針刀的刀刃便滑過關節突關節，此時一般有落空感，即說明針刀已進入到L4/5椎間孔，在注射型針刀的尾端連接已裝有消炎鎮痛液10 mL的注射器，回抽無血液或腦脊液后緩慢注入消炎鎮痛液5～6 mL；并在C臂透視監視下，針刀緊貼著腰椎上下關節突關節的骨面在椎間孔外口提插、切割數刀，以松解神經根和椎間孔內的粘連軟組織，提插切割時感到針刀下有松動即可拔出注射型針刀。L5/S1椎間孔注射及針刀松解：同上體位，以L5棘突劃一橫軸的平行線，在患側與此橫軸線向上呈15°角劃一直線，在此劃線上旁開L5棘突8 cm即為針刀入口，針刀方向即沿此劃線直對L5棘突，進針刀的角度、注射型針刀經椎間孔注射及椎間孔軟組織粘連的針刀松解技巧均同L4/5的治療操作。③拔出注射型針刀后用無菌紗布順針刀刺入方向按壓進針刀口1 min，壓迫止血，貼創口貼。針刀松解治療完成后改仰臥位，臥床休息半小時以上，患者無不適方能離院。每周一次，三次為一個療程。消炎鎮痛液配制：生理鹽水5 mL、甲鈷胺注射液500 μg、確炎舒松針15 mg、2%利多卡因注射液2.5 mL。

1.5.2 單純注射對照組操作方法 ①患者俯臥位，腹下墊小枕，讓腰椎曲度變淺、腰骶角變小，使腰椎橫突間距變大，有利于穿刺。C臂透視下根據體表放置的克氏針定位L4、L5棘突的體表位置。②L4/5椎間孔注射：以L4棘突劃一橫軸的平行線，在此平行線上的患側旁開脊柱縱軸約8 cm即為穿刺點；常規消毒鋪無菌巾，取9號長針頭在局麻下與腰骶部平面呈45°夾角沿橫軸劃線方向進行穿刺，針尖刺到骨質后C臂透視證實此時針尖正刺在L4/5關節突關節的外側，再將針尖后退1～2 cm且偏向外側略偏移，針尖便滑過關節突關節，此時一般有落空感，即說明針尖已進入到L4/5椎間孔，回抽無血液或腦脊液后緩慢注入消炎鎮痛液5～6 mL。L5/S1椎間孔注射：同上體位，以L5棘突劃一橫軸的平行線，在患側與此橫軸線向上呈15°角劃一直線，在此劃線上旁開L5棘突8 cm即為穿刺點，進針方向即沿此劃線直對L5棘突，進針的角度、穿刺技巧及注射的消炎鎮痛液劑量均同L4/5椎間孔注射療法。③出針后立即用無菌棉球壓迫止血1 min，針眼處創口貼覆蓋。注射治療完成后改仰臥位，臥床休息半小時以上，無特殊不適才能讓患者離院。每周一次，3次為一個療程。消炎鎮痛液配制：同前。

1.5.3單純針刀對照組操作方法 ①患者俯臥位，腹下墊小枕，讓腰椎曲度變淺、腰骶角變小，使腰椎橫突間距變大，有利于針刀到達椎間孔外口。C臂透視下根據體表放置的克氏針定位L4、L5棘突的體表位置。②L4/5椎間孔針刀松解：以L4棘突劃一橫軸的平行線，在此平行線上的患側旁開脊柱縱軸約8 cm即為針刀入口；常規消毒鋪無菌巾，取漢章3號針刀在局麻下與腰骶部平面呈45°夾角沿橫軸劃線方向進入體內，針刀刺到骨質后C臂透視證實此時針刀的刀刃正頂在L4/5關節突關節的外側，再將針刀后退1～2 cm且向外側略偏移，針刀的刀刃便滑過關節突關節，此時一般有落空感，即說明針刀已進入到L4/5椎間孔的外口；在C臂透視監視下，針刀緊貼著腰椎上下關節突關節的骨面在椎間孔外口提插、切割數刀，以松解神經根和椎間孔內的粘連軟組織，針刀下有松動感后緩慢推進針刀尖部至靶點神經根的鞘膜上，點觸式刺激10 s后拔出針刀。L5/S1椎間孔針刀松解：同上體位，以L5棘突劃一橫軸的平行線，在患側與此橫軸線向上呈15°角劃一直線，在此劃線上旁開L5棘突8 cm即為針刀入口，針刀方向即沿此劃線直對L5棘突，進針刀的角度、針刀松解椎間孔外口軟組織粘連的技巧均同L4/5針刀松解治療。③拔出針刀后用無菌紗布順針刀刺入方向按壓進針刀口1 min，壓迫止血，貼創口貼。針刀松解治療完成后改仰臥位，臥床休息15 min，無不適患者即可離院。每周1次，3次為1個療程。

1.6觀察指標

通過觀察注射型針刀組、單純注射對照組和單純針刀對照組（均在C臂透視引導下進行操作），并在治療前和治療后1周、3個月、6個月采用日本骨科學會（JOA）腰痛疾患療效評定標準分別對患者進行評分。記錄治療后并發癥發生情況。

1.7 統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行處理，計數資料采用χ2檢驗；計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者治療前后的JOA評分

采用日本骨科學會（JOA）腰痛疾患療效評定標準評分，表明治療前三組患者的評分無統計學差異（F=0.20，P=0.819）。治療后1周，三組評分均較治療前增高，差異有統計學意義（P<0.01），其中注射型針刀組評分高于單純阻滯組與單純針刀組（P1<0.01，P2<0.01），單純阻滯組高于單純針刀組（P<0.01）。治療后1個月，注射型針刀組評分高于單純阻滯組與單純針刀組（P1<0.01，P2<0.01），單純針刀組高于單純阻滯組（P=0.013）。治療后6個月，注射型針刀組評分高于單純阻滯組與單純針刀組（P1<0.01，P2<0.01），單純針刀組高于單純阻滯組（P<0.01）。因此，采用C臂透視引導下注射型針刀經腰椎間孔注射及松解治療比單純阻滯治療或單純針刀松解治療腰椎間盤突出癥能取得更為優良的臨床療效。各組治療前后的數據見表2、圖1。

2.2 三組患者治療的并發癥出現情況

治療當天注射型針刀組疼痛加重共5例，單純阻滯組3例，單純針刀組9例，三組之間差異無統計學意義（P=0.236）。所有當時癥狀加重的患者，加重的臨床癥狀均在3 d內消失，同時原有的臨床癥狀逐漸緩解。注射型針刀組出現局部血腫共2例，單純阻滯組無患者發生局部血腫，單純針刀組3例，三組之間差異無統計學意義（P=0.227）。所有出現的局部血腫均在1個月內完全消退。三組患者均未出現治療后局部感染的病例。見表3。

3 討論

神經阻滯療法是國內外公認的治療腰椎間盤突出癥療效最為肯定的非手術療法之一[9]。最初是采用硬膜外給藥，可以使癥狀明顯減輕或消失，但若操作不慎會引起一些并發癥，如硬膜外血腫，類固醇誤注入蛛網膜下腔可引起蛛網膜炎，甚至引起永久性的麻痹等，一般穿破硬脊膜的發生率為0.2%～0.6%，全脊麻的發生率為0.2%。逐漸采用的穿刺路徑多為小關節內側緣或椎板外切跡法，但此兩種治療方法均必須將穿刺針刺破黃韌帶到達硬膜外腔，潛在有引發硬膜外側間隙積血、粘連、感染及刺破硬膜導致全脊麻的風險[12，13]。為妥善解決此問題，目前國外已有學者[14]采用經腰椎間孔入路規避這種風險，此療法僅在病變節段的椎間孔外口注射藥物，穿刺針也不必刺破黃韌帶，且注射的藥物大部分集中在病灶周圍，大大提高了癥狀的改善率及治愈率，是臨床上非手術治療腰椎間盤突出癥的一種新的神經阻滯方法。當然，經腰椎間孔進行神經阻滯時必須在C臂引導下才能實現，在某種程度上會加重患者的經濟負擔，但也正是因為有透視引導才能做到穿刺靶點的精確定位，才會有較高的治療安全性，減少并發癥的發生率[15]。此外，由于可以保存穿刺過程的影像資料，這既有利于總結臨床經驗，又可在遇到醫療糾紛時提供一手的臨床證據。

小針刀療法將現代的手術刀與傳統的針灸針有機結合，這種新型治療器具操作簡單、療效肯定、安全系數高、治療費用低、治療時患者痛苦少、患者樂于接受此療法，在臨床治療中常能取得明顯的療效[16]。自朱漢章30年前發明小針刀以來，針刀療法是治療腰椎間盤突出癥的一種重要而又行之有效的方法[17]。針刀通過松解軟組織的粘連、瘢痕和攣縮，恢復軟組織的力學動態平衡狀態；改善局部微循環，消除肌肉緊張、痙攣；改善代謝促進炎癥致痛物質的清除，解痙止痛[18，19]。小針刀在椎間孔外口通過對腰椎關節突關節囊、椎間孔骨纖維管內的軟組織進行松解，以減輕其異常增高的壓力[7]。通過減輕小關節囊內的壓力，間接擴大病變節段的椎間孔，或可使神經根及脊神經后支所承受的擠壓和激惹有一定程度的減少[20，21]。但是在盲視下行針刀松解椎間孔外口，仍具有較大的風險性。如果要提高小針刀治療腰椎間盤突出癥的有效性和安全性，必須結合影像學檢查、病理解剖及臨床表現，進行精準定位、定點，并在C臂透視引導下進行細致操作，才能減少盲視操作對正常軟組織不必要的損傷以及不必要的風險。

注射型針刀[22，23]在針刀的刀刃斜口上留有能注射藥液所需的針孔，這種設計方便在C臂引導下完成經腰椎間孔穿刺行神經阻滯治療后，直接用注射型針刀的刀刃進行相應節段椎間孔外口周圍軟組織的松解治療，從而使整個治療過程一氣呵成，不必如傳統方法那樣，先常規經椎間孔穿刺行神經阻滯治療，完成后需拔出穿刺針，重新透視、定位后再插入針刀進行椎間孔外口軟組織的松解治療。注射型針刀的這種特殊設計簡化了原有的操作步驟，術中C臂透視次數顯著減少，治療操作的風險和意外發生率自然會下降。

以往文獻雖有CT 引導下針刀神經根松解聯合神經根阻滯治療腰椎間盤突出癥的報道[24]，但卻沒有C臂X線動態監視下應用小針刀松解椎間孔外口治療腰椎間盤突出癥的相關文獻。相對于在CT引導下進行針刀操作，本研究所采用的注射型針刀在C臂引導下進行腰椎間盤突出癥的治療更為簡便，更適于臨床實際運用。一般情況下CT設備屬放射科所有，臨床醫生使用時必須有放射科醫生在場協助，且由于場地的限制，既不利于術者無菌操作，也不允許術者CT掃描時同步進行針刀操作。在這種臨床實際情形下，必定會影響針刀治療的臨床療效，甚至出現操作失誤，傷及人體重要組織。另一方面，患者接受CT掃描時所承受的射線量要明顯多于C臂透視，更為關鍵的是術中透視時術者可以同步進行針刀松解治療。因此，在C臂引導下比在CT引導下進行針刀治療，明顯簡便、耗時更少、操作更為安全，廣大患者也更容易接受此項治療技術。

綜上所述，采用C臂引導下注射型針刀經腰椎間孔神經阻滯及周圍軟組織松解治療腰椎間盤突出癥，是一種具有近期和遠期療效滿意且安全性良好的微創治療方法，值得在基層醫院推廣。

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（收稿日期：2018-03-02）