Mini-CEX對醫學生臨床技能影響的對比研究※

葛文姝 鄧躍毅

（上海中醫藥大學附屬龍華醫院腎內科，上海 200032）

傳統中醫內科學的教學注重理論知識的傳授，以病證、治療經驗的教學為主，很少啟發學生的自主思維能力，因而經常在教學中出現理論與臨床實踐脫節的現象，這種傳統教學方法具有局限性，學生處于被動接受狀態，存在自主學習能力較差，學生積極性不高等問題。教師在教學過程中往往出現力不從心，不了解學生掌握知識情況等。Mini-CEX（mini Clinical Evluation Exercise）[1]是美國內科醫學會 （American Board of Internal Medicine，ABIM） 用來評價住院醫師臨床技能并且具有教學功能的考評和教學工具，在國外已應用于醫學生及住院醫師的培訓和輪轉考核。Mini-CEX評估能夠有效地讓學生占據臨床實踐的主體地位，對實習學生的臨床判斷能力和自主學習水平有積極影響。從實習帶教醫生的角度來看，Mini-CEX能夠提升臨床教學的積極影響力，提高醫學生的人文關懷缺失意識。我院開始Mini-CEX考核已有數年，目前已廣泛運用于醫學生、住院醫師規范化培訓、專科醫師規范化培訓之中，通過數年實踐已初具成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月—2017年12月腎內科輪轉醫學生共20名，其中男8名，女12名；平均年齡21歲；每人共輪轉2個月。入科后先進行Mini-CEX考核，記錄成績；之后進行培訓，培訓4周后再次考核并比較2組間臨床判斷、體格檢查。

1.2 研究內容 根據Mini-CEX量表從7個方面進行評價：面談技巧、體格檢查、專業素質、臨床判斷、溝通能力、組織效能、整體表現；每個項目分3個等級；1～3分為待提高，4～6分為合格，7～9分為優秀。我們取臨床判斷、體格檢查兩方面和臨床運用相關的進行研究對比。受試者均在日常臨床工作的情況下進行考核，醫療行為結束后再告知受試者，并填寫測試表格，時間為20～30 min，其中15～20 min為考核時間，其它為臨床帶教醫生打分用時。Mini-CEX在臨床教學中往往側重于多方面、人文等的綜合評分，由實習醫師對患者或選擇的病例進行臨床模擬問診、體檢、診斷，帶教老師在對實習學生與患者的溝通和交流進行觀看后，進行10 min左右的點評與建議，之后再對Mini-CEX考核表進行評分。除此之外，帶教老師通過考核結果了解到學生薄弱環節并在之后的臨床教學過程中有針對性地加強該方面的教學，待學生出科之前再次用Mini-CEX測評。在Mini-CEX的評分方面，由總帶教老師親自擔任考核指導組長，保證研究評分中的評分公開、公平性，保證整個評價過程科學、有效、真實。指導小組成員由2位帶教醫生為主體，具體對該次實習學生的臨床實踐、理論學習、人文關懷等進行教學。在評分開始前必須由考核指導組長對組內2位帶教醫生進行Mini-CEX相關的指導學習，使帶教醫生能夠對Mini-CEX評分的內容、涵蓋方面以及評分要點等把握清晰[2]。

1.3 統計學方法采用SPSS 16.0統計軟件，進行卡方檢驗，P〈0．05為差異有統計學意義。

2 結果

表1 2組醫學生前后成績對比 （x±s，分）

由表1可知，P〈0.05。醫學生參與Mini-CEX對于臨床技能有明顯提高。

首次與出科2次考核結果來看，實習醫師從體格檢查、臨床判斷、面談技巧均有顯著分值提高（P〈0．05），每個單項平均分都提高1分以上。78%醫學生表示在Mini-CEX考核之前雖然進行過問診、體格檢查系統培訓，但是臨床遇到真實患者時仍會有緊張、不知所措的情況，通過系統培訓及初次Mini-CEX考核，84%醫學生了解了臨床收治病人時的要點和要求，并有一部分在收治患者過程中有了一定的臨床內科思維。另外65%醫學生表示通過Mini-CEX考評會更加重視臨床與患者溝通過程中的說話方式、技巧，注重人文關懷。

3 討論

上海中醫藥大學作為全國首家參與規范化臨床培訓的試點大學一直致力于如何更好地培養優秀醫學人才。大學有7家附屬醫院，而龍華醫院為附屬醫院之中綜合實力相對較強的醫院，從建校至今一直承擔教學工作，每年都有大量醫學生、進修醫師、研究生、規培醫師從醫院出站，為各家醫院輸送優秀中醫人才。丁氏流派屬孟河醫派四大家之一，丁甘仁是其代表人物，丁甘仁學成后曾經先后在武進孟河以及無錫、蘇州行醫，后來從蘇州到上海，不久即名譽滬上，播譽四方，為培養人才而開設中醫專門學校，傳人遍布國內外，上海龍華醫院腎病科創始人徐嵩年教授就為丁氏傳人。龍華醫院腎病科在數十年的臨床實踐中，對徐嵩年教授的內科學術思想進行提煉與升華，并結合陳以平教授的學術經驗，形成優勢病種的診療方案，發揚丁氏內科學在腎臟病領域中的特長。龍華醫院腎病科現為國家中醫藥管理局腎病重點專科及腎病綜合征協作分組組長、國家藥品臨床試驗機構中醫內科腎病專業、上海市中醫特色專科（中醫腎病專科）、上海中醫藥大學優勢學科、上海中醫藥大學中醫臨床優勢專科、上海市中醫臨床優勢專科。已有國家中醫藥管理局中醫腎病病理三級科研實驗室。目前科室共有病床112張，血透機60臺，年門診量超過11萬人次，是龍華醫院3個重點科室之一，同時是國內中醫腎病界唯一在JASN、KI、AJKD上均有論文發表的單位。在國內外發表論文300余篇，獲得國內外20余項專項課題支持。2016年獲得國家科學技術進步一等獎及上海市科學技術進步一等獎。經歷數十年臨床教學帶教工作，教學經驗豐富。目前科室開展多項教學探索和實踐工作改善教學質量。

傳統教學模式以老師教授學生聽課為主，而Mini-CEX主要是以學生實踐為主，事后老師再指出其不足之處，教師不再是傳統模式下的“傳道者”，而是“醫學生知識構建的促進者”。本研究也對進行入組的醫學生進行問卷調查，78%醫學生表示在Mini-CEX考核之前雖然進行過問診、體格檢查系統培訓，但是臨床遇到真實患者時仍會有緊張、不知所措的情況，通過系統培訓及初次Mini-CEX考核，84%醫學生了解了臨床收治病人時的要點和要求，并有一部分學生在收治患者過程中有了一定的臨床內科思維。另外65%醫學生表示通過Mini-CEX考評會更加重視臨床與患者溝通過程中的說話方式、技巧，注重人文關懷。

Mini-CEX[3]是美國內科醫學會發展并推薦的一種評價住院醫師臨床能力的測評工具。包括觀察和評價醫師的知識、技能、對患者態度、人文關懷和帶教醫師及時反饋。美國醫學教育部門認為住院醫師的應該掌握六大核心能力：患者照顧、醫學知識、基于實踐的學習和提高、人際關系與溝通技巧、職業精神、在醫療系統中的執業能力。Mini-CEX教學方法圍繞這6項能力設定了7項評價目標，分別為：（1）醫療面談技能（Medical Interviewing Skills）。（2）體格檢查技能（Physical Examination Skills）。（3）專業態度（Humanistic Qualities/Professionalism）。（4）臨床判斷（Clinical Judgment）。（5）溝通技能（Counseling Skills）。（6）組織效能（Organization/Efficiency）。（7）整體臨床勝任能力（Overall Clinical Competence）。Mini-CEX以7項評估項目為指引，有別于只重視采集病史、體格和理化檢查、診斷、治療的傳統臨床培訓和評估模式，更加注重人文關懷，能深入患者的心理甚至家庭的各個層面，能夠促成和諧的醫患關系，不僅有助于提高醫療服務質量，更能減少醫療糾紛的發生。

在如今醫患矛盾日益加重的今天，對醫學生的培訓和教學比以往更加嚴峻，許多醫學生失去很多臨床實踐的機會，因此，如何更有效而不影響正常臨床醫療工作的教學方法會更加受到教師和學生們的歡迎。Mini-CEX作為美國一項比較成熟的考評方法，從多角度、各方面考評學生，讓學生認識到臨床技能和溝通技巧的不足，從而更好地教學相長，值得推廣。