簡易智能狀態量表在術后譫妄患者認知評估中的應用

陳 紅，蔣 紅，任學芳，陳蓓妮

(復旦大學附屬華山醫院，上海 200040)

術后譫妄是患者手術后早期出現的急性認知和注意力改變，可能存在意識改變和(或)思維混亂[1]，常發生在術后2～7d[2-4]。目前，臨床指南將意識模糊評估(confusion assessment method，CAM)及ICU意識模糊評估法(the confusion assessment method for the intensive care unit,CAM-ICU)作為譫妄診斷的金標準。CAM及CAM-ICU可以用來診斷譫妄，但并不能評估POD患者認知障礙程度，而將CAM及CAM-ICU與認知障礙測評量表結合，有助于更全面了解POD患者的認知障礙程度。本研究探討MMSE應用于POD患者認知障礙評估的信效度及可行性，并比較不同譫妄亞型患者認知障礙的差異，以指導臨床實踐。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2017年4—8月在復旦大學附屬華山醫院神經外科行腦腫瘤切除術及腦血管疾病開顱手術的術后譫妄患者71例。納入標準：年齡14～80歲(含)；麻醉清醒后72h內依據CAM/CAM-ICU評估診斷為譫妄；有一定理解及閱讀能力；自愿參加本研究。排除標準：脊髓疾病、腦外傷患者；行腦室腹腔分流及顱骨修補術患者；視力完全受損；既往有癡呆、抑郁及其他精神疾病；術前譫妄患者；患者躁動鎮靜評估(richmond agitation sedation scale,RASS)評分持續-4～-5分。71例患者中2例因感覺性失語無法完成MMSE評估，最終納入69例POD患者。其中活躍型譫妄41例，安靜型譫妄27例，混合型譫妄1例；男性38例，女性31例；未婚6例，已婚63例；在職35例，離退休24例，學生10例；患者平均年齡為(51.43±13.55)歲，受教育時間為(9.54±4.57)年，病程(0.03～72.00)月；腦膜瘤17例，膠質瘤20例，聽神經瘤3例，橋小腦角腫瘤1例，顱咽管瘤7例，垂體瘤5例，轉移瘤8例，其他腫瘤2例，腦血管疾病6例；按解剖部位分為幕上腫瘤43例，幕下腫瘤10例，鞍區腫瘤10例。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 患者一般資料問卷 一般資料問卷包括前言及基本信息，基本信息包括編號、性別、年齡、婚姻狀況、學歷、工作領域、疾病診斷、病程及受教育年限等。

1.2.1.2 CAM/CAM-ICU CAM是1990年由Inouye等[5]開發的，敏感度為94%～100%, 特異度為90%～95%,觀察者間一致性為0.81～1.00。CAM-ICU[6]是基于CAM研制出的，內容包括意識狀態的急性改變或反復波動、注意缺損、思維紊亂、意識水平的改變4個方面，其靈敏度和特異度分別為89%～100%、93%～100%，測量者間信度為0.79～0.96，是診斷ICU譫妄的金標準。譫妄的分型依據RASS評分而定，躁動(RASS評分為1～5分)的譫妄患者為活躍型譫妄，鎮靜(RASS評分0～-3分)的譫妄患者為安靜型譫妄[7]，術后3 d內躁動與鎮靜狀態均存在的為混合型譫妄。

1.2.1.3 MMSE MMSE[8]旨在量性評估認知損傷嚴重程度，持續記錄患者認知的變化。該量表包括時間定向力(5分)、地點定向力(5分)、及時記憶力(3分)、注意力與計算力(5分)、短期記憶力(3分)、命名(2分)、理解力(3分)、跟讀(1分)、閱讀(1分)、書面表達(1分)及畫圖(1分)，共11個條目，總分30分。其中24～30分為無認知功能障礙，18～23分為中度認知功能障礙，0～17分為重度認知功能障礙。應用于譫妄患者時MMSE敏感度為79%～100%，特異度為80.0%～93.8%，建構效度為0.82，內部一致性系數為0.68～0.96，重測信度為0.80～0.95[9-11]。

1.2.2 資料收集方法 ①招募研究護士：研究者在研究前對招募的研究護士進行1～2次培訓，內容包括：譫妄的概念、譫妄評估工具、POD的篩查流程、篩查的意義、研究工具使用說明等，培訓終點為護士能準確實施POD評估。②收集資料：研究護士在術后監護室階段采用CAM-ICU、由監護室返回病房后階段采用CAM進行評估，每日晨將POD患者譫妄發生情況予以報告，并即刻應用MMSE評估POD患者的認知障礙程度。

1.2.3 統計學方法 數據由雙人錄入并核查，采用SPSS 19.0統計軟件進行統計分析。采用均數、標準差、頻數、構成比進行統計學描述。利用因子分析等進行量表信效度檢驗。采用t檢驗分析不同亞型POD患者MMSE評分的差異，采用卡方檢驗分析不同亞型POD患者認知障礙程度的差異，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MMSE應用于神經外科POD患者認知障礙評價的信效度 MMSE應用于神經外科POD患者的Cronbach′sα系數為0.70。其中理解力、書面表達、畫圖3個條目與總分的相關系數較低，刪除3個條目后，量表的Cronbach′sα系數分別提高至0.71、0.71、0.70，詳見表1。應用因子分析進行效度檢驗，各條目變量共同度為0.57～0.78；理解力、書面表達、畫圖3個條目的因子載荷為0.13、0.23、0.04，其余條目因子載荷為0.46～0.84。

表1 MMSE量表各條目的信度分析

2.2 MMSE應用于神經外科POD患者認知障礙評價的可行性 本研究采用量表回收率及各條目完成率評價量表應用的可行性。研究護士運用MMSE量表進行評估，量表有效回收率為100%。MMSE的時間定向力、地點定向力、及時記憶力、注意力與計算力、短期記憶力、命名、跟讀、閱讀條目的有效完成率為100.00%；理解力條目有15例患者因保護性約束未能完成，條目完成率為78.26%；書面表達條目有18例患者因保護性約束未能完成，條目完成率為73.91%；畫圖條目有39例患者未完成(保護性約束37例、視力改變2例)，條目完成率為43.48%。理解力、書面表達、畫圖條目完成率低于85%，本研究中對所有未完成條目均記為0分。

2.3 不同亞型POD患者MMSE得分的比較 POD患者MMSE平均得分為(12.48±5.81)分，其中混合型譫妄1例；活躍型譫妄41例，平均得分(12.56±6.15)分；安靜型譫妄27例，平均得分(12.63±5.26)分。刪除1例混合型譫妄后，活躍型譫妄與安靜型譫妄患者MMSE得分比較差異無統計學意義(t=-0.048，P=0.962)。

2.4 不同亞型POD患者認知功能障礙程度的比較 根據MMSE得分進行認知障礙程度分級，其中無認知功能障礙1例，中度認知功能障礙19例(活躍型譫妄11例、安靜型譫妄8例)，重度認知功能障礙49例(活躍型譫妄29例、安靜型譫妄19例、混合型譫妄1例)。刪除1例混合型譫妄和1例無認知功能障礙后，安靜型譫妄和活躍型譫妄患者認知功能障礙程度比較差異無統計學意義(χ2=-0.036，P=0.850)。

3 討論

3.1 MMSE在神經外科POD患者認知功能障礙評估中的評價 MMSE應用于神經外科POD患者的認知障礙評估信度較佳，而效度欠佳。理解力、書面表達、畫圖3個條目與總分的相關系數較低，提示這3個條目的應答分值高低和總分高低相關性不大；且3個條目的因子載荷低，進一步說明這3個條目對神經外科POD患者MMSE總分影響較弱。分析量表應用的可行性，時間定向力、地點定向力、及時記憶力、注意力與計算力、短期記憶力、命名、跟讀、閱讀條目的有效完成率為100%，但理解力、書面及畫圖這3個條目的完成率低于85%，說明在神經外科POD患者中MMSE量表部分條目應用的可行性較差。表1中刪除理解力、書面表達、畫圖3個條目后量表的Cronbach′sα值的變化也進一步提示，如果要修改量表提高量表效度及可行性，這3個條目可以作為首選修改條目。對于使用保護性約束的POD患者，尤其是活躍型譫妄患者，在應用MMSE評估時應重點關注患者安全，暫時解除保護性約束期間要防止非計劃性拔管等不安全事件的發生。鑒于臨床實踐，建議對使用保護性約束及有視力障礙的POD患者慎用MMSE。

3.2 安靜型譫妄和活躍型譫妄患者認知功能障礙程度沒有差異 有研究發現，輕度認知功能損傷可獨立預測術后譫妄、評價譫妄危重度，應用MMSE評估患者認知功能，其預測效果較臨床癡呆評定量表差，但優于神經認知評估表[12]。本研究POD患者MMSE平均得分為(12.48±5.81)分，低于冠狀動脈旁路移植術術后譫妄患者[12]。本研究中安靜型譫妄與活躍型譫妄MMSE得分、認知障礙程度差異無統計學意義(P>0.05)，與Kumar等[13-14]的研究結果不一致，可能與Kumar等的研究中并未呈現MMSE應用的可行性評價有關。建議今后開展大樣本、多中心、不同亞型POD患者認知障礙程度的研究，以有效掌握POD患者認知損傷程度及認知損傷變化趨勢。

3.3 POD患者認知測評工具的展望 MMSE主要用于評估輕度認知功能障礙，應用于譫妄患者的特異度低于譫妄患者認知測評量表(cognitive test for delirium，CTD)[11]。CTD是一種能區別譫妄與癡呆及其他主要精神障礙的認知測評工具，該量表最初應用于ICU譫妄患者、門診癡呆患者、神經科住院抑郁患者與精神分裂癥患者，不包括可能影響認知功能的神經系統疾病患者[11, 15]。Kennedy等[16]將CTD量表應用于腦外傷康復中心的患者，結果發現該量表可識別康復患者譫妄與非譫妄狀態，敏感度和特異度分別為72%、71%，且對于失讀、失寫功能缺陷的患者等仍可使用，但目前該量表尚無漢化版本。今后，在引入或應用譫妄認知評價量表時，應注意量表的亞專業化，以提高量表的信效度及可行性，使量表測量結果更具推廣性。

4 小結

譫妄患者術后生活質量往往取決于出院后認知功能[17]，對譫妄患者進行認知功能評估有助于臨床醫護人員掌握患者的認知障礙程度，進而制訂改善患者術后生活質量的相關措施。MMSE量表操作簡單、耗時短，應用于神經外科POD患者信度較佳，但效度和可行性欠佳，仍存在一定局限性。今后可進一步深入探索神經外科POD患者的認知功能障礙評估工具，注意量表的亞專業化，提高量表測量數據的共享性，增加研究的可推廣性。

致謝：感謝復旦大學附屬華山醫院神經外科護士長石衛琳、周晶對課題的支持，感謝神經外科護士金煜峰、陳裕春、劉瑩、范柳柳、魏成安、李蓮等在資料收集中的辛苦付出！