經皮穴位電刺激聯合阿扎司瓊預防開顱術后患者惡心嘔吐的臨床研究

李星國 劉玉姿 劉 雁

(遼寧省大連市中心醫院麻醉科，大連，116033)

術后惡心嘔吐(Postoperative Nausea and Vomiting,PONV)是麻醉術后常見并發癥之一，發生率>30%，麻醉藥物、麻醉時間、手術部位及術后阿片類鎮痛藥的使用等均與PONV的發生有關[1]。開顱手術后24 h內PONV發生率高達50%，且開顱手術是PONV發生的獨立危險因素，開顱手術后PONV可增加患者顱內壓，容易造成顱內出血，增加治療難度，影響患者預后[2]。研究[3]顯示，經皮穴位電刺激(TAES)可有效預防多種手術PONV的發生，如胸腔鏡肺葉切除術、剖宮產手術及婦科腹腔鏡手術等。阿扎司瓊可阻斷迷走神經末梢的5-羥色胺(5-HT3)受體，進而起到抑制PONV的作用[4]。本研究旨在探討TAES聯合阿扎司瓊對開顱術后患者惡心嘔吐的預防作用。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年1月在大連市中心醫院擇期行開顱手術的患者80例，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組中男22例，女18例；年齡18～57歲，平均年齡(44.3±4.2)歲；美國麻醉醫師協會(ASA)分級：Ⅰ級17例，Ⅱ級23例；麻醉時間5.6～8.7 h，平均麻醉時間(7.2±1.1)h。對照組中男19例，女21例；年齡21～56歲，平均年齡(43.7±3.9)歲；ASA分級：Ⅰ級21例，Ⅱ級19例；麻醉時間5.2～9.1 h，平均麻醉時間(6.9±1.3)h。2組臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(大連市中心醫院)倫理委員會審核批準[倫理審批號：(2015)倫審第(15)號]。

1.2 診斷標準 西醫診斷符合《術后惡心嘔吐管理共識指南》[5]中相關診斷標準，且經顱腦CT檢查確診；中醫診斷符合《中醫內科學》[6]中相關診斷標準。

1.3 納入標準 年齡18～70歲者；全身麻醉下擬行開顱手術者；ASA分級Ⅰ～Ⅱ級者；術前24 h內沒有使用止吐藥物者；簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 術前24 h內曾發生惡心嘔吐者；術前有明顯的高顱內壓者；伴有消化系統疾病者；有藥物成癮史者；安裝心臟起搏器者；癲癇患者；合并心、肝、腎等臟器功能障礙者；伴有心血管系統及血液系統原發疾病者；妊娠或哺乳期女性等。

1.5 脫落與剔除標準 術畢需帶氣管導管轉入ICU者或術后不能拔管者；48 h內需要再次手術者；中途因各種原因退出本研究者；因手術原因致患者意識障礙、無法交流者；中途改變治療方案者等。

1.6 治療方法 術前常規禁飲禁食，入室后監測生命體征，建立靜脈通路，采用咪達唑侖、舒芬太尼、羅庫溴銨進行麻醉誘導，行開顱手術，術中給予瑞芬太尼、異丙酚、七氟烷維持麻醉，根據麻醉效果，間斷給予順式阿曲庫銨。所有患者在縫合硬腦膜時給予阿扎司瓊(揚子江藥業集團，國藥準字H20113494，50 mL/10 mg)，靜脈推注，10 mg。觀察組待患者清醒后，采用電子針療儀(蘇州醫療用品廠有限公司，型號：華佗牌SDZ-Ⅱ型)行TAES，生理鹽水棉球擦拭雙側足三里及雙側內關穴，并將正電極貼于上述穴位，負電極旁開約3 cm，接通電源，頻率為2/100 Hz，疏密波波形，脈沖寬度0.2～0.6 ms，足三里電流強度6～8 mA，內關電流強度3～4 mA，連續刺激30 min。對照組在對應穴位貼電極片，但不給予電流穴位刺激。

1.7 觀察指標 1)比較2組患者術后臨床療效。2)依據《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]評估2組患者術后2、4、12、24 h惡心嘔吐嚴重程度。a.惡心：0分：無惡心；2分：輕微惡心，可正常進食；4分：明顯惡心，進食明顯減少；6分：嚴重惡心，不能進食。b.嘔吐：0分：無嘔吐；2分：嘔吐1～2次/d；4分：嘔吐3～5次/d；6分：嘔吐>5次/d。3)分別于麻醉前，術后12、24、48 h抽取患者靜脈血2 mL，置于盛有10% EDTA-Na及抑肽酶的抗凝管中，3 000 r/min離心15 min，取上層血漿，采用放射免疫法測定血漿胃動素(MTL)水平。4)記錄2組患者術后不良反應發生情況。

1.8 療效判定標準 依據美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)指南(2011版)[8]評估2組患者治療后臨床療效，完全緩解(CR)：無惡心嘔吐；部分緩解(PR)：有惡心不適，嘔吐1～2次/d；輕度緩解(MR)：明顯惡心，嘔吐3～5次/d；無效(NR)：嚴重惡心，嘔吐>5次/d。總有效率=(CR+PR)例數/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組患者臨床療效比較 術后觀察組總有效率為90.00%，明顯高于對照組的72.50%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 術后2組患者臨床療效比較[例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

2.2 2組患者術后不同時間惡心嘔吐嚴重程度比較 術后2～24 h，2組患者惡心、嘔吐評分均逐漸降低，且同一時間觀察組明顯低于對照組(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 2組患者術后不同時間惡心嘔吐嚴重程度比較分)

注：與對照組比較，*P<0.05，**P<0.01

2.3 2組患者圍術期不同時間血漿MTL水平比較 與麻醉前比較，觀察組術后12 h及對照組術后12、24 h血漿MTL水平均明顯升高，且觀察組術后12、24 h血漿MTL水平明顯低于對照組(P<0.01)；觀察組術后24 h及對照組術后48 h血漿MTL水平均恢復至麻醉前狀態(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者圍術期不同時間血漿MTL水平比較

注：與麻醉前比較，**P<0.01；與對照組比較，△△P<0.01

2.4 2組患者術后不良反應比較 觀察組術后出現便秘2例，頭暈頭痛2例，總不良反應發生率為10.00%；對照組出現便秘4例，頭暈頭痛7例，總不良反應發生率為27.50%；觀察組總不良反應發生率明顯低于對照組(P<0.05)。手術或阿扎司瓊均可引起便秘，經皮穴位電刺激或阿扎司瓊均可引起頭暈頭痛。

3 討論

大型外科手術后24 h內PONV發生率可高達80%[9]，PONV與切口疼痛已成為術后兩大主要問題，給患者帶來不適，嚴重者可致水/電解質紊亂、誤吸性肺炎，也可引起患者顱內壓升高，影響腦血流灌注，進而損傷神經系統，延長住院時間，不利于患者康復。PONV的發生與多種化學遞質尤其是5-HT3有關，外周5-HT3分泌后進入血液，興奮迷走神經的5-HT3受體，誘發惡心、嘔吐。阿扎司瓊是高選擇性5-HT3受體拮抗劑，可降低外科手術PONV發生率，但存在一定的不良反應[10]。

中醫學認為，PONV主要與全麻術后患者氣血失常，致胃失和降、胃氣上逆有關，應以理氣和胃、降逆止嘔為治則[11]。針刺足三里有疏利氣血、健脾和胃降逆等功效，可治療胃腸疾患。內關穴為八脈交會穴，針刺內關穴具有寧心安神、理氣和胃、和中降逆的作用，也是止嘔要穴。二穴配伍，可調理氣血氣機、健脾胃、止嘔逆，有效改善PONV[12-13]。研究[14]顯示，采用針刺刺激或穴位按摩有宣通氣機、降逆止嘔之功效，可降低PONV發生率。研究[15]指出，針刺內關穴可激活去甲腎上腺能纖維，抑制患者5-HT3過度釋放，阻滯5-HT3及內源性阿片類物質傳遞，進而起到有效的止吐作用。研究[16-17]指出術前或術后行穴位刺激，均可降低婦科手術PONV的發生率，并指出其與電針刺激上述穴位后改善患者胃腸功能及術后MTL的分泌有關。

本研究中，術后觀察組總有效率明顯高于對照組，總不良反應發生率明顯低于對照組，術后2～24 h 2組患者惡心、嘔吐評分均逐漸降低，且同一時間觀察組明顯低于對照組，提示TAES聯合阿扎司瓊可有效降低開顱術患者PONV的發生率，改善惡心、嘔吐嚴重程度，臨床療效優于單獨使用阿扎司瓊。有研究[18]指出，電針足三里、內關等穴可降低PONV發生率，與降低血漿MTL，改善患者胃腸功能有關。MTL是啟動消化間期復合肌電活動，促進胃腸消化排空的主要胃腸激素，當機體受到刺激時，MTL大量釋放入血，作用于胃、腸及延髓腹側后區化學觸發帶的MTL受體，引起胃腸道痙攣，壓力增高，誘發惡心、嘔吐等[19-20]。本研究中，觀察組術后12 h及對照組術后12、24 h血漿MTL水平均明顯高于麻醉前，但觀察組術后12、24 h血漿MTL水平低于對照組，觀察組術后24 h及對照組術后48 h血漿MTL水平均恢復至麻醉前狀態，提示TAES聯合阿扎司瓊對開顱術患者血漿MTL水平影響較小，推測其降低開顱術患者PONV的發生率的機制可能與血漿MTL濃度的動態變化有關。

綜上所述，TAES聯合阿扎司瓊對開顱術患者血漿MTL水平影響較小，可有效降低開顱術患者PONV的發生率，改善惡心、嘔吐嚴重程度，臨床療效優于單獨使用阿扎司瓊，建議臨床推廣使用。