中國商環與環切縫合器在兒童包皮環切術中的應用對比*

羅愛平 吳科榮 程 躍 王國耀**

1. 寧波大學（寧波 315211）; 2. 寧波市第一醫院泌尿外科

包皮過長和包莖是小兒常見的陰莖疾病，手術治療是目前最有效的治療手段之一。包皮環切手術方式繁多，各有其利弊，因而術式的選擇尤為重要[1]。我科在臨床工作的基礎上，為進一步探究包皮環切手術方法的優劣，對我院收治的兒童包莖及包皮過長患者分別使用中國商環和“振榮牌”包皮環切縫合器行兒童包皮環切術進行對比，分析其優劣。

資料與方法

一、臨床資料

2017年3月至8月，我院共收治兒童包莖及包皮過長患者共623例，隨訪完整的共182例。其中行中國商環包皮環切術（內置法，以下簡稱商環組）為95例，行“振榮牌”包皮環切縫合器包皮環切術（以下簡稱縫合器組）為87例。術前常規檢查如血常規、凝血功能，未見明顯異常。另外，告知患者家屬手術風險及術后可能并發癥，并知情同意。

二、手術方法

1. 手術麻醉：主要采用1%利多卡因陰莖背神經阻滯麻醉，對于不能配合的患兒，聯合靜脈麻醉。

2. 分離粘連包皮：對于包皮不能外翻、包皮與陰莖頭粘連的患者需先分離粘連包皮。用濕紗布輕輕按壓包皮外板，將其從陰莖頭表面分離，并再次用浸有5%聚維酮碘的棉球消毒。

3. 商環組手術過程：手術過程參照Chen等的報道[2]。包皮口處用血管鉗鉗夾 3、6、9、12 點包皮（系帶處包皮為 6點），向下翻開包皮顯露冠狀溝，對包莖難且以翻轉包皮的患者，行陰莖包皮背側切開。于包皮腔內置入合適型號的商環內環， 內外板長度均勻調整滿意，輕柔的將外環扣在內環上，先上第一齒調整扣，適度調整保留內外板的均稱，滿意后再上第二齒固定扣， 剪除環外多余包皮。紗布內層包裹傷口，其外用無菌紗布包裹，最外層以彈力繃帶包扎。

4. 縫合器組手術過程：以血管鉗鉗夾3點、9點、12點包皮后（定位同上），提起包皮邊緣，包皮外口狹窄及包莖者行陰莖背側切開。將陰莖頭保護罩置入包皮腔內，在系帶側將陰莖頭保護罩上抬約30～45°，用3-0絲線打結固定。置入縫合器主體，順時針調節黑色旋鈕至其與金屬移動桿的平面持平，拔除黃色保護銷，用力捏合手柄至落空感后停留2～3s。逆時針調節黑色旋鈕約5～8圈 ，分離包皮和吻合器主體。用剪刀在墊片上做3～4個減張切口。凡士林紗布內層包裹傷口，其外用無菌紗布包裹，最外層以彈力繃帶包扎 （見圖1）。

圖1 縫合器組手術過程

三、術后處理

術后留院觀察24h 出院。

1. 商環組護理：根據標準化商環手術方案，術后第8天至醫院拆環，并換藥一次，之后囑患者自行在家淋浴，并保持傷口清潔干燥。

2. 縫合器組護理：術后第3天至醫院消毒換藥，僅保留最內層凡士林紗布任其自然脫落。之后患者自行在家淋浴，并保持傷口清潔干燥。

四、數據收集和術后隨訪

手術過程中測量手術時間、疼痛評分和術中出血情況。手術時間按局部麻醉起效到手術結束時計算。疼痛評分通過國際通用的視覺模擬評分法（visual analogue score ，VAS）定義。術中出血量估計如下：完全浸透的5cm×5cm，12層紗布平均承載3.25mL血液[3]。出院后隨訪，于術后第3天、第7天、2周、1個月、2個月時至醫院復查，評估術后恢復及并發癥情況。

五、數據分析

采用t檢驗比較兩種術式手術時間、失血量、脫環（釘）時間，使用非參數Mann-Whitney檢驗比較疼痛評分。x2檢驗比較兩種術式術后并發癥和滿意度。所有統計分析均使用統計軟件包（SPSS，版本18.0）進行。統計學顯著性定義為P＜0.05。

結 果

一、手術情況

兩組間的情況見表1，兩組之間的年齡差異以及患包莖（包皮過長）的比例差異無統計學意義。商環組的手術時間及術中切口出血均少于縫合器組，差異均具統計學意義（P＜0.05）。脫環（釘）時間短于縫合器組，差異具統計學意義（P＜0.05）。縫合器組在術后第一天疼痛評分和脫環（釘）期間疼痛評分均低于商環組，差異均具統計學意義（P＜0.05，P＜0.001）。

表1 兩種術式手術時間及疼痛評分比較

二、術后并發癥

兩組患者術后均未發現切口開裂或感染等較嚴重并發癥。術后具體并發癥發生情況詳見表2，縫合器組并發短期水腫少于商環組，差異具統計學意義（P＜0.05）。

表2 兩種術式術后并發癥比較n(%)

討 論

包莖和包皮過長是男科的常見病和多發病。多項研究表明兒童時期行包皮環切術可減低包皮炎、尿路感染的發生率，在成年后能有效降低HIV等各類性傳播疾病的感染風險[4]，還能降低陰莖癌的發生率[5]。對于成年后的性伙伴而言，包皮環切術能降低女性宮頸癌的發病率[6]。

兒童包皮環切術手術方法繁多,常見的有傳統包皮環切術、摩式（Mogen）鉗夾法、戈式（Gomco）鉗夾法、塑料鐘包皮環切器法、中國商環法、包皮縫合器法等。我中心開展商環法包皮環切術多年，該術式的手術時間短、出血較少、術后并發癥較少、術后護理簡單和對手術醫生的操作要求相對較低[7]。而包皮環切縫合器手術近年來發展迅速，因其操作簡便、手術時間短、術后恢復快的特點得到了廣泛的應用[8]。本研究中進一步對比了該兩種術式在兒童包莖、包皮過長病例治療中的優劣。

本研究中，商環法在手術時間、出血量方面優于縫合器法。手術時間方面，由于商環法在放置內外環后，依靠上齒固定包皮，確定切除范圍故用時較少；而縫合器則需要絲線打結固定陰莖頭保護罩與包皮的相對位置，相對耗時較多。出血方面，商環法出血更少，我們考慮商環法主要依靠內外環的連續壓迫止血，上齒后，通過內外環壓迫，無進一步出血可能；而縫合器法通過縫合釘間斷壓迫止血，對于血管未在縫合釘壓迫范圍內者，容易出現滲血。術后疼痛仍為商環需要進一步改善的缺點。術后第一天疼痛商環組較縫合器組明顯，考慮這與商環手術的原理是內外環的擠壓切割、包皮切緣的缺血壞死有關，而縫合器法基本等同傳統包皮環切術，為包皮切除后間斷縫合，因而疼痛較輕。脫環期間商環組疼痛也較縫合器組明顯，差異有統計學意義，可能與商環脫環期間商環脫落不全牽扯傷口所致，而縫合器法在術后已做減張切口（為了減少水腫），使縫合釘下的墊片呈間斷狀，單個縫合器脫落時不易牽扯其余傷口。恢復過程中，商環脫環時間更短，我們考慮為商環脫環為整體脫落，當一處脫去時會帶動其余部位并加快脫落；而縫合釘之間盡管也有墊片相連，但是由于減張切口的存在，為分段脫離，因而時間較久。

比較術后并發癥，兩組均出現了短期水腫、遠期水腫、陰莖頭滲液、不對稱、尿潴留、術后出血等并發癥，未出現切口裂開或感染等并發癥，兩組術后并發癥比較，縫合器組在短期水腫方面優于商環組，我們考慮可能由于商環組在脫環前由于商環本身引起的異物炎性反應比縫合釘更加明顯。遠期水腫大多由于內板保留過長、淋巴水腫或疤痕增生引起，兩組間差異并無統計學意義。

術中、術后合理的處置可以有效減少并發癥的產生，加快傷口愈合。術后水腫是包皮手術常見并發癥。術中減少局麻藥物的注射量、術后注意預防感染和彈力繃帶加壓包扎均可減少術后短期水腫的發生；對于遠期水腫，最重要的是術中注意控制所保留的內板長度、系帶長度不宜過長，另外術后壓迫以及熱敷、按摩也有一定效果。陰莖頭滲出的主要原因是術前包皮與陰莖頭粘連，術中進行分離形成創面，無法完全避免；我們采用金霉素眼藥膏外涂可適當減少滲出。滲出一般可自行結痂脫落，滲出物較多覆蓋尿道口時，可用5%聚維酮碘擦拭，對癥處理。術后外觀不對稱是由于術中操作不當引起，不管對于商環組還是縫合器組，都應該在術中反復確認切除和保留的包皮長度的對稱性。尿潴留是術后比較棘手的問題，其主要原因是彈力繃帶壓迫過緊、商環距離尿道口過近和靜脈麻醉影響排尿功能。考慮到患兒在病房很難接受導尿操作，因而應該盡可能避免，手術前需囑患兒排尿一次；術中操作尿道外口需要完全顯露、彈力繃帶壓迫不宜過緊、術后注意補液量控制。對于已經出現排尿困難的病人可進行心理安慰，鼓勵其及時排尿，必要時可臨時導尿一次。

商環法兒童包皮環切術在手術時間和出血量方面優于縫合器法，而縫合器法在術后疼痛及術后短期水腫方面優于商環法。手術醫師可根據對于兩種術式的熟練度以及家屬及患者對兩種術式的接受程度等因素考慮術式的選擇。本研究存在的不足之處在于一是本研究為回顧性研究，將來可開展隨機對照研究以進一步評判兩種手術方式的優缺點；二是我們的隨訪時間不夠長，對兩種術式的評價指標尚不十分完全。

總之，中國商環及包皮環切縫合器應用于兒童包皮環切均為安全有效的方法，術中謹慎的操作、術后精細的護理有利于更好的手術療效并減少并發癥。